Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИИ психического здоровья СО РАМН

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

БУЗОО Клиническая психиатрическая больница

имени Н.Н. Солодникова

Возрастной патоморфоз депрессивных нарушений

Семке В.Я., Иванова Т.И., Одарченко С.С.

Томск

Аннотация

Атипичность клиники депрессивных расстройств особенно ярко представлена в детском и старческом возрастах. При сравнении депрессивного синдрома на этапах раннего и позднего онтогенеза можно выявить симметрию между ними, в очередной раз подчеркивая необходимость многопланового изучения психических феноменов не только с позиции статических клинических феноменов, но и с позиции психического развития личности - онтогенеза. Ключевые слова: онтогенез, патоморфоз, депрессивные нарушения.

AGE PATHOMORPHOSIS OF DEPRESSIVE DISTURBANCES. Semke V. Ya., Ivanova T. I., Odarchenko S. S. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Omsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 644099, Omsk, Lenin Street, 12. N. N. Solodnikov Clinical Psychiatric Hospital. 644070, Omsk, Kuibyshev Street, 30. Atypical character of clinic of depressive could disorders is represented especially brightly at child and old age. During comparison of depressive syndrome at stages of early and late ontogeny one reveal symmetry between them, once again, stressing necessity of many-faceted study of mental phenomena not only from position of static clinical phenomena but from position of mental development of the personality - ontogeny. Key words: ontogeny, pathomorphosis, depressive disturbances.

Атипичность клиники депрессивных расстройств ярко представлена в детском и старческом возрастах. Речь при этом идет о клиническом становлении того или иного патологического состояния и о том, что любое психическое заболевание протекает на фоне продолжающегося психобиологического состояния, которое, с одной стороны, нарушается под влиянием болезненного процесса (Осипов В. П., 1923), а с другой - определяет ресурсы реагирующей психики, влияя на клиническое оформление психопатологического состояния. Обнаружение клинико-возрастных закономерностей возникновения и развития психических заболеваний и патологических состояний и характерных для каждого возраста социальных проблем определило выделение двух дисциплин: детско-подростковой и геронтопсихиатрии, обосновывая предложенную около 140 лет назад G. Maudsley (1871) «идею развития», положенную в основу «психологии развития», «психиатрии развития» или «онтогенеза». Онтогенез понимается как процесс индивидуального развития организма, представляющий совокупность закономерных, взаимосвязанных, последовательных морфологических, физиологических и метаболических преобразований в организме от момента его обособления как индивидуальности до смерти.

Влияние онтогенеза на психические расстройства многопланово. Практически все психопатологические симптомы, синдромы и заболевания в различные возрастные периоды (юность, зрелость и пожилой возраст) протекают по-разному, и в этом целесообразность выделения в отдельные возрастные блоки. Например, астенический и депрессивный, ипохондрический и параноидный синдромы, не утрачивая своей основной феноменологической сущности, будут проявляться по-разному и иметь свою специфику на различных этапах онтогенеза. Хотя исчерпывающих сведений о роли возрастного фактора до сих пор нет, существуют исследования, в которых показано, что на различных этапах онтогенеза психотравмирующим воздействием обладают разные стрессовые факторы и ситуации, и те из них, которые не оказывают психотравмирующего воздействия на определенном этапе онтогенеза, на следующем этапе могут уже явиться патогенными или саногенными (Семке В. Я., 1988; Смулевич Н. А., 1989). Для детей ведущими психогенными факторами невротизации являются нарушения семейных отношений, неблагоприятные воздействия со стороны родителей, ущемление потребности быть самим собой, потребности самовыражения, потребности поддержки, любви и признания, незаслуженные наказания, развод родителей и т. д. (Захаров А. И., 1982). В молодом и среднем возрастах на первый план выходят семейные, бытовые и служебные конфликты, страх за свою жизнь и физическое благополучие, сексуальные проблемы. Иную картину являют собой психогении в позднем возрасте. Психотравмирующим фактором являются болезнь и смерть близких людей, страх своей болезни и смерти, страх старости и выхода на пенсию. Эти причины так распространены, что существуют даже термины «пенсионная болезнь», «пенсионное банкротство» (Авербух Е. С., Телешевская М. Э., 1976).

Когнитивные расстройства и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично-дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза - процесса, при котором патологические (в оригинале - дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному развитию направление [Reisberg B., Franssen E. H., Hasan S. M. et al., 1999]. Эта теория, до настоящего времени рассматривавшаяся применительно к болезни Альцгеймера [Reisberg B., Franssen E. H., Hasan S. M. et al., 1999], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Характерный для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии и сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» - аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов - рефлекса опоры.

Нормальное развитие детей сопровождается прогрессирующим увеличением быстроволновой активности (бета- и альфа-диапазонов) и снижением медленноволновой активности (дельта- и тета-), прогрессирование болезни Альцгеймера сопровождается нарастанием медленноволновой активности в дельта- и тета-диапазонах и снижением быстроволновой активности (бета- и альфа-) [Reisberg B. et al., 1999]. По данным патоморфологических исследований, динамика развития дегенеративных изменений при болезни Альцгеймера является обратным отражением динамики миелинизации при нормальном развитии ребенка [Braak H., Braak E., 1996]. При этом в областях наиболее позднего развития миелинизации у больных детей отмечаются наиболее значительные альцгеймеровские изменения [McGeer P. L., McGeer E. G., Akiyama H. et al., 1990]. Показательно сравнение навыков, появляющихся при развитии детей и последовательно нарушающихся при прогрессировании болезни Альцгеймера [Reisberg B., et al., 1999] (табл. 1).

Некоторые синдромы имеют возрастной тропизм. Несмотря на схожесть психотравмирующих воздействий, личность реагирует на них по-разному и разной симптоматикой в зависимости от того, на каком этапе онтогенеза она находится. Да и в самом процессе онтогенеза при проведении лонгитудинального исследования можно наблюдать трансформацию симптоматики у одного и того же человека при воздействии одной и той же психотравмирующей ситуации.

Таблица 1 Теория ретрогенеза: сравнение навыков при развитии детей и при прогрессировании болезни Альцгейцмера [Reisberg B., 1999]

Таким образом, формируется единая многоплановая схема воздействия психотравмирующих факторов на личность, представленная В. Я. Семке (1999, 2004) и характеризующая непрерывное и взаимосвязанное патогенетическое влияние на индивид в процессе его жизненного пути (рис 1).

Рис. 1. Непрерывное и взаимосвязанное патогенетическое влияние на индивид в процессе его жизненного пути

Проблемы исследований депрессивных состояний во многом осложняются феноменом возрастного патоморфоза, т. е. изменением клинически очерченных форм психопатологических состояний с возрастом. В детском возрасте клиническая картина редко бывает устойчивой и формирует картину очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей характерна изменчивость симптоматики, насыщенность множественными рудиментарными флуктуирующими симптомами, складывающимися в сложную и мозаичную картину (Иовчук Н. М., 1989; Антропов Ю. Ф., 2001). Сложности диагностики депрессивных расстройств в детском возрасте связаны с тем, что психическое и физическое развитие личности ребенка подвергается выраженным изменениям, чаще для него характерны своеобразная дисгармоничность и неравномерность, нарушение физиологического и психологического равновесия, достигнутого на предыдущем этапе онтогенеза (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Семке В. Я., 1994; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В. и др., 2001).

Современные исследования возрастного патоморфоза депрессий показывают относительность таких характерных признаков циркулярных депрессий второй половины жизни, как доминирование тревожного аффекта, ипохондрическое содержание переживаний, тенденция к снижению амплитуды фаз и их затяжному течению (Вертоградова О. П. и др., 1989). Н. А. Смулевич (1989) при исследовании возрастного патоморфоза депрессий периода инволюции установлено, что основные компоненты депрессивной фазы в инволюционном и позднем возрастах соответствовали типичной структуре депрессивного синдрома. Выявлены более частая встречаемость явлений физической и умственной истощаемости, эмоциональной неустойчивости. У больных позднего возраста наряду с характерными для эндогенных депрессий ранними утренними пробуждениями нередко отмечались затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Типичным депрессивным суточным колебаниям в ряде наблюдений сопутствовали вечерние (тревожные) ухудшения настроения и углубление нарушений астенического типа (истощаемость, гиперестезия).

С особой частотой в позднем возрасте встречаются атипичные депрессивные состояния, обладающие затяжным течением, которые по своему патогенезу и симптоматике не могут с определенностью быть отнесены ни к чисто реактивным, ни к чисто эндогенным формам (Жислин С. Г., 1960, 1965; Штернберг Э. Я., 1970, 1977; Lauter H., Zimmer R., 1984). При анализе причины возникновения затяжных депрессивных состояний большинством авторов отмечены особые дополнительные факторы, не характерные для молодого возраста. Внимание акцентируется на биологических изменениях этого периода жизни, предрасполагающих к патологическому реагированию (Жислин С. Г., 1956; Галенко В. Е., 1959; Авербух Е. С., 1974; Helmhen H., 1986). Формирующаяся повышенная чувствительность, обусловленная биологическими факторами старения, объединяется с нарастанием характерных для этого возраста психогенных ситуаций.

С целью изучения онтогенеза депрессивного синдрома исследовано психотравмирующее воздействие и клинико-динамической структура депрессии у детей в возрасте от 6 до 14 лет (n=341) и лиц старше 60 лет (n=181), находящихся на лечении в детско-подростковых и геронтологических отделениях ОКПБ. Группу сравнения составили 64 здоровых ребенка, проходивших санаторно-курортное лечение в санатории «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Омской области, и 67 лиц старше 60 лет, наблюдаемых нами в санатории-профилактории «Рассвет», у которых не были выявлены диагностические критерии психических расстройств.

Проводя сравнительное изучение факторов наследственности, патологии пери-, анте- и неонатального периодов у детей с депрессивными расстройствами и здоровых детей, выявлено, что наследственная отягощенность по психическим расстройствам у детей с депрессивными расстройствами настроения встречается в 66,3 % случаев, чаще по алкоголизму (p<0,001; t=7,647), эпилепсии (p<0,001; t=64,25), невротическим расстройствам (p<0,001; t=64,25), шизофрении (p<0,001; t=7,694) и по нескольким психическим расстройствам в роду (p<0,001; t=4,859). Патология перинатального периода у 68,3 % детей с депрессиями выявлена в виде алкоголизации матери во время беременности (p<0,001; t=13,19), психических стрессов во время беременности (p<0,001; t=11,08). Патология антенатального периода: дети, имеющие депрессивные расстройства, чаще рождались недоношенными (p<0,001, t=7,914), путем кесаревого сечения (p<0,001, t=5,929), отмечались стремительные (p<0,001, t=8,378) либо затяжные роды (p<0,001, t=7,486) и травмы, полученные в процессе родов вследствие родовспомогающих мероприятий (p<0,001, t=12,59). Патология раннего неонатального периода (первый год жизни) оценивалась по наличию диагностированных соматических (тяжелые простудные, инфекционные заболевания; врожденная патология органов и систем, выявленная на первом году жизни) и неврологических расстройств (перинатальная энцефалопатия (ПЭП), синдром двигательных нарушений, судорожный синдром), наблюдаемых у ребенка на первом году жизни. Полученные ребенком травмы (переломы, ожоги и черепно-мозговые травмы - ЧМТ) на первом году жизни. В группе детей с депрессивными расстройствами настроения чаще отмечались ПЭП (p<0,05, t=1,973) и травмы, полученные на первом году жизни (p<0,001). депрессивный расстройство онтогенез альцгейцмер

Изучая аспекты социализации ребенка, рассматривались основные социальные институты, присущие детям в современном обществе (детский сад, дошкольные образовательные учреждения - ДДУ и школа). Дети с депрессивным расстройством достоверно реже посещали ДДУ (p<0,01, t=3,303) и имели трудности адаптации в среде дошкольников (p<0,05, t=2,255). Среди трудностей адаптации ребенка в ДДУ преобладали эмоциональные трудности при смене социальной среды, затруднение в налаживании дружеских контактов (общались преимущественно с воспитателем или одним ребенком, испытывали гонения от сверстников). Так же дети, имеющие депрессивные расстройства, позже начинали посещать школу (7,2±0,7 и 6,8±0,4 года у здоровых детей соответственно). В сравнении с группой здоровых детей, дети с депрессивными расстройствами настроения хуже адаптировались в школе и в большей степени испытывали трудности в освоении школьной программы (p<0,01, t=2,946; p<0,01, t=3,007). Предпринятый анализ депривационных факторов показал что, дети имеющие депрессивные расстройства, достоверно реже воспитывались в полной семье (38,4 %; p<0,05, t=2,038), воспитывались в семьях с измененной структурой: официально воспитывались мачехами (отчимами) - 17,4 %, усыновителями или близкими родственниками (прародителями или сибсами) - 4,6 %, чаще отмечались патологизирующие формы воспитания (p<0,05). Дети, имеющие депрессию, чаще воспитывались в детских домах или интернатах (9,5 %, p<0,001).

Изучая предиспозиционные факторы формирования депрессий у лиц пожилого возраста, выявлено, что старики, имеющие депрессию, достоверно чаще проживали одни (p<0,001; t=4,851) или имели сложные семейные ситуации (конфликтовали с детьми и ближайшими родственниками) (p<0,001; t=7,681), испытывали гонения в социальной среде проживания (конфликты с соседями, административными представителями) (p<0,001, t=5,869). Имели осложненный соматический анамнез как по реальному состоянию здоровья (сердечно-сосудистая патология, патология мочевыделительной системы и дыхательных путей) (p<0,01, t=3,247), так и частые госпитализации (p<0,01, t=3,363). Пережили ситуацию миграции (переезд к близким родственникам, перепродажа собственности) (p<0,05, t=2,011). Чаще теряли возможность самостоятельно себя содержать (утрата работы в связи с выходом на пенсию, утрата сбережений, собственности) (p<0,001, t=8,264). Пережили смерть близких родственников и детей (p<0,05, t=2,145).

Для оценки значимости психогенного фактора в возникновении депрессивных расстройств настроения все переменные подвергнуты дихотомической оценке (0--1) с целью облегчения их дальнейшей статистической обработки. Определена сила связи каждого из этих признаков с каждым, вследствие чего рассчитано более 1000 коэффициентов корреляции для каждой возрастной группы, поэтому целесообразно от многочисленных признаков перейти к небольшой группе факторов, наиболее существенно влияющей на результирующий признак. В результате проведенного факторного анализа выделены следующие факторы.

В генезе детских депрессивных расстройств (настроение) наибольшее значение имели факторы: перинатальной патологии (0,086 %), нереализованной повышенной социальной активности ребенка (0,086 %), материального неблагополучия семьи (0,084 %), отсутствия ранней социализации ребенка (0,071 %), семейно-депривационный (0,067 %), дисгармоничных социальных отношений среды общения ребенка (0,055 %), отсутствия квалифицированной медицинской помощи на ранних этапах развития детей (0,045 %), акушерско-гинекологические осложнения матерей (0,045 %) и патологизирующего семейного воспитания (0,044 %).

В генезе депрессивных расстройств у стариков выделены следующие факторы: органической несостоятельности головного мозга (0,083 %), резкое изменение социального статуса (выход не пенсию) (0,079 %), отсутствия ближайшего (семейного) окружения (0,073 %), переживание ситуации утраты (0,071 %), отсутствия квалифицированной медицинской помощи (0,068 %), неблагоприятных семейных отношений (0,065 %), алкоголизации (0,051 %), преморбидных свойств личности и материального неблагополучия (0,044 %).

Выявленные расстройства формально соответствовали рубрикам F3, F4 по критериям МКБ-10. На наш взгляд, формализованные критерии МКБ-10 не отражают широкого спектра симптоматики нарушений, в связи с чем мы ориентировались на описание психопатологических феноменов через выявление специфических симптомов.

Среди клинических типов детских депрессий выявлены следующие. Простой клинический тип характеризовался преимущественно идеаторными расстройствами. Сниженное настроение характеризовалось преобладанием грусти и печали, безрадостности и бездеятельности со стремлением к самоизоляции, замкнутости. Дети высказывали мысли о собственной несостоятельности и непривлекательности. Отмечалось снижение школьной успеваемости до полного отказа от посещения школы. Проявления вегетативного компонента депрессии характеризовались нарушением режима «сон - бодрствование», отмечались расстройства пищевого поведения, возникали сенестопатические жалобы. Эпизодически возникали дисфориоподобные расстройства, провоцируемые замечаниями родителей, с двигательным беспокойством, криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками. При дисфорическом типе наблюдались обидчивость, раздражительность и атипичный злобный аффект с недовольством, вспыльчивостью на фоне идеаторной заторможенности и жалоб на «плохое», «злое» настроение. Аффективный фон был мрачным и угрюмым с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности. Активно высказывали идеи непривлекательности. Дети совершали противоправные агрессивные действия. Причиной госпитализации была суицидальная активность. Поведение носило оппозиционный характер. Дети начинали курить, употреблять спиртные напитки и ингалянты, группировались с антисоциальными подростками, отказывались от посещения школы, переставали следить за собой, убегали из дома, бродяжничали. Ипохондрический клинический тип характеризовался массивными соматоалгическими проявлениями - головные боли, головокружения, обморочные состояния, слабость, вялость, зябкость, боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита или избирательность в еде и пр. Эти недомогания были полиморфными, нестойкими либо, напротив, монотонными. Частые нарушения сна. Эпизоды недомогания прерывались вспышками раздражительности с мыслями о смерти. Проявления астенического симптомокомплека актуализировались в первой половине дня, к вечеру нарастали слезливость, двигательное беспокойство и раздражительность. Сниженное настроение было малодифференцированным и маскировалось общей тревожностью ребенка. Тревожно-фобический тип объединял случаи с выраженными проявлениями тревожно-фобической симптоматики, маскирующей депрессивные расстройства. Состояние характеризовалось усилением «физиологических» детских страхов и появлением страхов, связанных с ощущением угрозы существованию. Повышенная тревожность ребенка сопровождалась эпизодами психомоторного беспокойства. Вектор тревожных опасений был направлен на привычную жизненную сферу ребенка и сопровождался отказом от посещения школы. В вечернее время происходило усиление тревожного компонента с появлением элементарных галлюцинаций. Периодически эти состояния чередовались с аффектом тоски с жалобами на «ощущения тяжести, камня на душе», моторным перевозбуждением со стереотипными движениями. Сниженные фон настроения ребенка был представлен печалью и отгороженностью. Дети были вялые, медлительные, постоянно жаловались на усталость и сонливость. Аутоагрессивный тип включал симптомокомплекс с превалированием суицидальных тенденций. Отграничение данного клинического варианта от дисфорического типа связано с тем, что агрессивное поведение ребенка было направленно на себя. Аутоагрессивное поведение проявлялось самоповреждениями и/или единичными либо неоднократными суицидальными действиями, носившими вычурный характер. Дети плакали, виня окружение в своем состоянии, высказывали идеи собственной непривлекательности. Мрачное, угрюмое настроение сопровождалось замкнутостью, напряженностью, недовольством собой и окружающими, нарушением режима «сна - бодрствования» и пищевого поведения. В рамках регрессивного клинического типа превалировали псевдорегрессивные симптомы, которые выражались во временной приостановке развития с прекращением пополнения словарного запаса, приобретения новых двигательных функций, навыков самообслуживания, более сложных форм игры. Отмечено возникновение энуреза или энкопреза у детей с уже сформированными навыками самообслуживания и исчезновение этих расстройств при дезактуализации аффективной симптоматики. Возникал пуэрильный оттенок поведения, дети постоянно требовали присутствия матери или воспитателя рядом, перемещались, держась за руку взрослого, отказывались самостоятельно ходить в школу, боялись общения с окружающими взрослыми и детьми.

Снижалась школьная успеваемость, они не могли применять усвоенные знания и часто отказывались от посещения школы. У детей старшего детского возраста появлялись демонстративность, обидчивость, чрезмерное стремление к чистоте или отказ от гигиенических процедур. Фон настроения характеризовался адинамичностью, пассивностью, медлительностью, боязливостью, возникали страхи инфантильного содержания, в соответствии которыми изменялось поведение. Положительные эмоциональные события не вызывали у них адекватного эмоционального отклика.

Клиническая характеристика депрессивного симптомокомплекса у пациентов старше 60 лет определялась следующими вариантами. Диссомнический тип включал весь спектр расстройств сна: укорочение или удлинение сна, трудности при засыпании, ночные и ранние пробуждения, кошмарные сновидения, тревожный, поверхностный сон, отсутствие чувства отдыха после сна, снижение качества жизни после пробуждения, уменьшение удовлетворенности сном, сонливость в течение дня. Диспептический тип объединял функциональные гастроинтестинальные расстройства - боли в животе, изжога, метеоризм, ощущение тяжести в желудке, запоры или поносы, изменения аппетита в виде его уменьшения или повышения, смена вкусовых привычек (чрезмерная страсть к сладкому, кислому, соленому и т. п.), изменение вязкости слюны, сухость во рту или слюнотечение. Анергический тип - жалобы на безволие, вялость, лень, апатию, хроническое ощущение усталости: затруднена обычная деятельность, она требовала постоянного волевого напряжения.

Алгический тип - жалобы на болевые ощущения различной локализации, общее недомогание, слабость, разбитость, головокружения, ощущения тяжести в голове, рецепторные расстройства, прежде всего парестезии. Инициальный период сопровождался жалобами соматического характера, фиксированными в области головы и сердца. К первым относятся упорные головные боли распирающего, сжимающего, тянущего характера, ко вторым сердцебиения, кардиалгии, перебои в работе сердца. Данные переживания носили отчетливый сенестопатический характер. Гипогедонический тип характеризовался ослаблением приятных чувств, снижением удовольствия от обычной комфортной деятельности, событий и окружений, слабо выраженные реакции на приятные стимулы, притупление витальных ощущений. Проводя сравнение факторов формирования депрессивных расстройств в детско-подростковом и старческом возрастах, выявлена определенная схожесть. Для обеих возрастных групп большое значение в генезе формирования депрессии имеют органическая несостоятельность ЦНС, дисгармоничность семейного окружения или его отсутствие, социальные стрессы, определяемые возрастом обследуемых, но имеющие схожее психогенное значение, и материальное неблагополучие. Клиническая очерченность депрессивного симптома в указанные возрастные периоды определяется изменчивостью симптоматики, насыщенностью множественными рудиментарными флуктуирующими симптомами, складывающимися в сложную и мозаичную картину.

Основываясь на принципе психологического детерминизма, согласно которому внешние поведенческие проявления определяются внутренними психическими процессами, которые, в свою очередь, детерминированы особенностями и характером протекания нейрофизиологических процессов в ЦНС, при сравнении депрессивного синдрома на этапах раннего и позднего онтогенеза можно выявить симметрию между ними, в очередной раз подчеркивая необходимость многопланового изучения психических феноменов не только с позиции статических клинических феноменов, но и с позиции психического развития личности - онтогенеза.

Литература

1. Авербух Е. С. Невротические и неврозоподобные синдромы у больных в позднем возрасте // Материалы III Всерос. съезда невропатологов и психиатров. - М., 1974. - Т. 3. - С. 5--7.

2. Авербух Е. С., Телешевская М. Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. - Л., 1976. - 160 с.

3. Антропов Ю. Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков (клиника, типология, динамика и диф. терапия). - М. : Медпрактика, 2001. - 151 с.

4. Вертоградова О. П. Волошин В. М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1989. - Т. 83. - С. 1189--1194.

5. Галенко В. Е. Клинические особенности начальной стадии некоторых психических заболеваний позднего возраста // Начальные стадии псих. заболеваний. - М., 1959. - С. 81--87.

6. Гурьева В. А. Проблемы совр. подростковой психиатрии / под ред. Т. Б. Дмитриевой. - М., 2001. - С. 8--15.

7. Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Семке В. Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск, 1994. - 309 с.

8. Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов. - М., 1956. - С. 224.

9. Жислин С. Г. К дифференциальной диагностике психозов позднего возраста // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1960. - Вып. 6. - С. 707--714.

10. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. - М. : Медицина, 1965. - 320 с.

11. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. - Л., 1982. - 216 с.

12. Иовчук Н. М. Эндогенные аффективные расстройства в детском возрасте : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 47 с.

13. Иовчук Н. М. Клинические особенности детских эндогенных депрессий // Пробл. шизофрении детского и подросткового возраста. - М., 1986. - С. 61.

14. Иовчук Н. М., Северный А. А. Депрессии у детей и подростков. - М. : Школа-Пресс, 1999. - 405 с.

15. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. - Берлин, 1923. - 248 с.

16. Семке В. Я. Истерические состояния. - М. : Медицина, 1988. - 222 с.

17. Семке В. Я. Поиск новых парадигм превентивной медицины и психотерапии // Психотерапия. - 2004. - № 1. - С. 7--11.

18. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

19. Смулевич Н. А. Реактивные депрессии позднего возраста, их типология, течение и исходы в сравнительно-возрастном аспекте // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1989. - Вып. 4. - С. 76--82.

20. Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л. Некоторые общие клинические особенности депрессий позднего возраста // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1970. - Т. 70, вып. 9. - С. 1356--1364.

21. Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия. - М. : Медицина, 1977. - 211 с.

22. Маудсли Г. Физиология и патология души. - Спб., 1871.

23. Braak H., Braak E. Development of Alzheimer-related neurofibrillary changes in the neocortex inversely recapitulates cortical myelogenesis // Acta Neuropathol. - 1996. - Vol. 92. - P. 197--201.

24. Helmhen H. Diagnostic dilemmas and difficulties in elderly depressed patients // The elderly person as a patient / ed. P. Kielcholz, C. Adams. - Kцln : Deutsch Arte-Verlag, 1986. - P. 100--105.

25. Lauter H., Zimmer R. Erkenunnung endogener in Alter // Munchen. Med. Wochtenschr. - 1984. - Vol. 4. - S. 73--75.

26. McGeer P. L., McGeer E. G., Akiyama H. et al. Neuronal degeneration and memory loss in Alzheimer's disease and aging // Exp. Brain. Res. - 1990. - Vol. 21. - Suppl. - P. 411--426.

27. Reisberg B., Franssen E. H., Hasan S. M. et al. Retrogenesis: clinical, physiologic, and pathologic mechanisms in brain aging, Alzheimer's and other dementing processes // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1999. - Vol. 249. - Suppl. 3. - P. III/28--III/36.

Размещено на Allbest.ru