Биопсихосоциальная модель шизофрении: семейное консультирование и психотерапия как часть психосоциальной реабилитации в комплексном подходе лечения шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Биопсихосоциальная модель шизофрении: семейное консультирование и психотерапия как часть психосоциальной реабилитации в комплексном подходе лечения шизофрении

Е.В. Аносова, Т.В. Емельянова

Барнаул, Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю.К. Эрдмана

Резюме:

Биопсихосоциальная модель шизофрении: наследственность, психологические особенности, социальное окружение пациента. Три группы симптомов: позитивные, негативные, нейрокогнитивный дефицит. Влияние семьи на развитие заболевания, адаптацию и прогноз подтверждается многочисленными научными исследованиями. Воздействие на семью в общем нецелесообразно и ведется по принципу «симптом-мишень». Выделено 4 группы реакции семьи на течение заболевания: острое начало и осознание факта болезни семьей; подострое начало и утяжеление болезни в глазах родственников; длительный период выздоровления после приступа и неверие семьи в силы пациента; длительное течение заболевания и смиренность членов семьи с создавшимся положением. Формы оказания психосоциальной помощи: индивидуальная и групповая, тренинги социальных навыков, умение справляться с остаточными симптомами болезни, семейная психотерапия. Чем раньше начато оказание помощи, тем меньший урон наносит болезнь и легче проходит процесс адаптации. Помощь оказывается полипрофессиональной бригадой: психиатр, психотерапевт, клинический психолог и специалист по социальной работе. Планируется открытие клиники первого психотического эпизода. Формирование службы с опорой на сообщество снизит уровень стигматизации.

шизофрения наследственность психологический семья

Abstract:

Biopsychosocial model of schizophrenia: heredity, psychological peculiarities, social environment of the patient. Three groups of symptoms: positive, negative, neurocognitive deficit. Influence of the family on the development of disease, adaptation and prognosis is confirmed by multiple scientific investigations. Impact on the family is in general not purposeful and is conducted according to the principle «target symptom». 4 groups of the family's response to the course of the disease: acute onset and awareness of the evidence of illness by the family; subacute onset and worsening the illness confront relatives, long-standing period of recovery after a seizure and non-belief of the family in forces of the patient, prolonged course of the disease and resignation of the members of the family with created position. Forms of rendering the psychosocial assistance: individual and group, training of social skills, ability to cope with residual symptoms of the illness, family psychotherapy. The earlier the rendering of assistance starts the less losses are brought by the illness and the milder the process of adaptation occurs. Multiprofessional team renders assistance: psychiatrist, psychotherapist, clinical psychologist and social worker. The opening of the clinic of the first psychotic episode is planned. Formation of the service with support of the community will reduce level of stigmatization.

Шизофрения - болезнь, которая затрагивает социальные аспекты жизни человека, так как проявляется нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью и неумением адекватно её оценить, утратой эмоциональных контактов, социальных навыков. Всё это приводит к выпадению таких людей из общества, способствует прогрессированию болезни. Помимо того, что сам заболевший человек чаще всего не способен поддерживать социальные связи, родственники также могут способствовать изоляции больного, излишне настаивая на «социализации». В данном случае не учитываются особенности личности таких больных. Это приводит к протестным реакциям, оттягивает визит к врачу, дабы избежать огласки болезненного состояния. Основная линия, которой придерживаются современные врачи - восприятие пациента как полноценной личности, имеющей свои особенности и интересы, права и обязанности, способной являться полноценным членом общества. Такой подход способствует успешному исцелению больных шизофренией. Важными факторами, приводящими к инвалидности, являются безынициативность и бездеятельность пациентов, потакание симптомам болезни, чрезмерная опека больного и его зависимость от родственников и врачей. Семья является не только источником генетического материала, но играет определенную роль в проявлениях, характере течения заболевания и в некоторой степени формирует адаптационные возможности и успех психосоциальной реабилитации.

В настоящее время никто не отрицает влияние генетических факторов на возникновение шизофрении. Имеются исследования однояйцевых близнецов, один из которых болен шизофренией и только в 48Ї54 % заболевает другой, т. е. в среднем в 50 % случаев в возникновении, течении и прогнозе при шизофрении значимую роль играют психосоциальные факторы. Появление в семье душевнобольного приводит к эмоциональному напряжению, нарушению семейного взаимодействия и функционирования, баланса и внутрисемейной иерархии, образуются функциональные пустоты. Все это происходит на фоне проблем социального и психологического плана, с которыми сталкивается семья. В результате снижается социальный статус больного и семьи в целом. Одновременно происходит процесс стигматизации семьи и самого пациента, увеличивая бремя нагрузки на семью. Само заболевание приводит пациента к социальной изоляции, что усиливает нейрокогнитивный дефицит и снижает его социальное функционирование. Все это порождает один из патологических кругов в формировании шизофрении.

Чтобы понять, в каком направлении должно вестись психосоциальное воздействие, необходимо представлять процесс, происходящий в семье на стадии продрома, манифеста психоза и дальнейшего течения заболевания.

H. Camp (1973) заявляет о теории уязвимости - физиологической и психологической - в последней большую роль играет коммуникативный стиль семьи, что позднее находит отражение как «эмоциональная экспрессивность» в Кембервильском интервью. Вводится понятие «шизофреногенная мать», когда имеет место симбиоз с матерью и у пациентов не образуется собственного автономного «Я». M. Bowen (1975), соединив психоаналитический и психодинамический подходы, создает учение о семье как о системе, где болезнь выступает в качестве функции среды, как способ разрешения конфликта между процессом взросления и сильной связью с матерью. Здесь присутствует фигура отца, но все вместе предстают как единая недифференцированная эго-масса. Он дает пояснение по поводу механизма трансмиссии: усиление паттернов на протяжении трех поколений, т. е. у третьего поколения при попытке самостоятельной жизни высока вероятность возникновения шизофрении. G. Bateson (1956) et al. проводят изучения коммуникаций в семьях и вводят понятие «двойная связь»: коммуникации в семье противоречивы, т. е. вербально и невербально противоположны, что порождает конфликт. Если в обычных семьях идет мета-коммуникация, то в «шизофреногенных» семьях идет запрет на такое поведение, что ведет к аутизации. M. S. Palazzoli (1978) рассматривает эти семьи как нечто устойчивое, с отрицанием собственного «Я». В семье идет борьба за власть с непризнанием самостоятельности в любых проявлениях, это делается из «благих» побуждений. G. W. Brown et al. (1966) пришли к выводу, что при выписке из стационара сразу в семью частота приступов шизофрении возрастает в 4 раза, в отличие от выписки в промежуточные «коммуны». Впоследствии появляется жестко структурированное Кембервильское интервью, состоящее из 5 показателей эмоциональной экспрессивности: 1) критические замечания в адрес пациента; 2) позитивные комментарии в адрес пациента; 3) враждебность по отношению к пациенту (вербальная, невербальная); 4) сверхвключаемость (повышенный эмоциональный контроль, включенность во все дела пациента); 5) выражение эмоционального тепла. Выделены семьи с высокой и низкой эмоциональной экспрессивностью, в первом случае приступы шизофрении у пациентов случались в 4--5 раз чаще, чем во втором.

Большое распространение получили психообразовательные группы для семьи и пациентов. Данная форма реабилитации в большей мере влияет на показатели критики и в меньшей - на критерий сверхвключаемости. Чтобы снизить этот показатель до нормального, требуется не менее двух лет. Акцент изучения семьи пациента с шизофренией сместился с выяснения роли и причины возникновения шизофрении на исследование влияния семьи на течение заболевания, его прогноз и возможность психосоциальной реабилитации. Направление психосоциальных воздействий на пациентов и их семьи зависит от скорости развития заболевания, стадии и характера течения шизофрении. Нами условно выделены 4 типа отношения семьи к факту заболевания одного из родных и взаимодействия внутри семьи:

При остром развитии заболевания (10,3 %) для семьи на первом этапе стоит осознание факта психического расстройства, что связано с психоэмоциональным стрессом как следствием стигматизации заболевания в обществе, недостаточным количеством информации о болезни и ее лечении. На втором этапе в семье возникает реакция отрицания или вытеснения представления о тяжести и серьезности заболевания, попытка назвать его «нервным срывом» со скорейшим разрывом контакта с психиатрами, отказом от приема лекарств, уклонением от реабилитационных мероприятий, попытка вернуться к прежнему образу жизни без учета уязвимости психики. На первом этапе семья нуждается в предоставлении информации об этиологии, патогенезе, клинике, течении, прогнозе и лечении шизофрении; важно не сформировать легкого отношения к болезни, что может привести к отказу от приема лекарств и рецидиву симптоматики. Семье поясняется, что «неправильное поведение» - следствие болезни, ведется одновременное обучение семьи правильному реагированию на поступки пациентов с шизофренией.

Если заболевание развивается подостро с длительным продромальным периодом (35,8 %), часто имеет место утяжеление болезни в глазах родственников, а её проявления связывают с нервным переутомлением и побочные действия лекарств рассматриваются как наносящие вред здоровью пациента. При таком характере заболевания происходят социальные потери: отчисление из вуза, увольнение, разводы. Помощь семье заключается в разъяснениях родным и самому пациенту, что «неправильное поведение» является следствием болезни, при отказе от адекватного лечения состояние будет усугубляться и приведет к нежелательным последствиям. Поясняются методы лечения, побочные действия лекарств и возможности их купирования. Очень важно обучение семьи приемам снижения эмоциональной экспрессивности, присоединяются тренинги социальных навыков для пациентов. Период выздоровления нередко характеризуется большой длительностью на фоне гипотимии и астении (как последствие приема лекарств - постпсихотическая депрессия). Когнитивные нарушения, высокий уровень стигматизации порождают неуверенность в собственных силах у пациентов с шизофренией, особенно если это связано с возвращением на учебу или работу после длительного отсутствия. В семье складываются опасения за своего близкого, неверие в его силы и возможности. Вырабатывается мнение, что «надо сначала выздороветь, а потом уже думать о работе (учебе)». На первый план выходит эмоциональная поддержка (вплоть до создания «легенды» длительного отсутствия), информирование о режиме, нагрузках, рекомендуемом образе жизни, помощь в выборе вуза, места работы и т. п.

Если заболевание течет длительное время (49,4 %) либо имеется отказ от сотрудничества (с психиатрами, психотерапевтами, психологами, специалистами по социальной работе), в семье отмечается смиренность с создавшимся положением, принятием роли «неполноценного члена общества». В семье изменяются иерархия и ролевые функции, а страх перед возможным ухудшением способствует установлению жестких стереотипов поведения. В данных семьях высок уровень стигматизации, жесткое ограничение социальных контактов. Данные семьи одни из самых сложных в плане психосоциальных реабилитационных мероприятий. Основными точками воздействия являются: а) обучение семьи замечать и правильно поощрять достижения пациента, б) самому пациенту в совладании с симптомами болезни опираться на сохранные грани личности, в) стремиться расширять самостоятельность, значит, изменять свою роль в семье.

В случаях, когда заболевание имеет начало в раннем возрасте (4,5 %), чаще происходит привыкание к особенностям и «неправильному поведению» пациента. В тот момент, когда устанавливается диагноз либо предлагается программа реабилитации, семья часто пытается устраниться от активного участия в этом, а для пациентов характерны низкий уровень комплаенса, отсутствия мотивации к изменению социального статуса. В этих случаях нередко преждевременное установление группы инвалидности, отказ от продолжения учебы (работы). На первое место выходит работа в досуговых группах либо в случае отказа индивидуальная психотерапия. Для членов семьи психообразовательные программы направлены на то, что задания и просьбы к пациенту имеют конкретную форму, даются рекомендации по структурированию времени пациента, поясняются отрицательные моменты гиперопеки. Целесообразно уделять особое внимание таким симптомам, как бессонница, сниженное настроение, раздражительность, или любым другим «неприятным» для пациента ощущениям, которые будут способствовать регулярному приему лекарств, тем самым повышать комплаенс.

Во всех случаях очень важно провести «снижение ожидания», т. е. семья должна учитывать что активность пациента может восстанавливаться в течение от 1 до 3 лет. Восстановление после психоза зависит от всей семьи, цель семейного консультирования и психотерапии - помочь семье принять часть ответственности за заболевание.

Пациент с шизофренией не должен долго находиться в стационаре и быть предоставлен самому себе. Необходимы быстрое купирование симптомов психоза и последующая комплексная реабилитация, предполагающая полную занятость. Важно использовать весь комплекс реабилитационных средств (физиотерапию, терапию творческим самовыражением, музыкальную терапию, методы психологической коррекции и психологические тренинги). Бригадная форма работы при лечении шизофрении предполагает участие в процессе лечения больного не только психиатра, психотерапевта, клинического психолога, но также специалиста по социальной работе. Большое значение имеет терапевтическое сообщество, терапия, ориентированная на интересы пациенты. Терапевтическое сообщество - это включение работы пациента и персонала в комплексный реабилитационный процесс.

Разработаны специальные методики реабилитации больных, куда входят индивидуальные и групповые формы работы. К ним относятся тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами психоза, семейная терапия. Чем раньше начата реабилитационная работа, тем успешней пациент восстанавливает социальные навыки, а значит, тем меньший урон наносит болезнь. Элементы реабилитации должны начинаться сразу после выхода пациента из острого состояния, когда он снова становится способен более или менее адекватно воспринимать окружающее. Часть специалистов нашей больницы прошли обучение в Московском Институте психиатрии по программе «Клиника первого психотического эпизода», в ближайшем будущем такая клиника откроется на базе стационарного отделения АККПБ.

Выводы. В систему лечения пациентов с шизофренией наряду с традиционной фармакотерапией внедряется психосоциальная реабилитация, в том числе оказание помощи с участием микросоциального окружения. Активные психосоциальные воздействия повышают уровень адаптации и ресоциализации пациента, положительно влияют повышение уровня комплаенса. Важнейшей задачей является снижение бремени ответственности на семью, это позволяет добиться снижения критики в адрес пациента, уменьшить сверхвключаемость в его жизнь. Психосоциальные воздействия на семью не могут и не должны быть «общими», необходимо определять мишень и воздействовать на нее. Такие действия приносят качественные результаты оказания помощи при меньших временных затратах. Данный вид оказания помощи возможен в структуре бригадного полипрофессионального обслуживания: психиатр, психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе. Качественное оказание помощи при условии отхода от традиционной замкнутости психиатрической службы, установление партнерских взаимоотношений «врач-пациент». В будущем возможно формирование службы с опорой на сообщество, т. н. общественно-ориентированная терапия, что снизит уровень стигматизации в целом.

Литература

1. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психических больных. - М., 2002.

2. Гурович И. Я., Кирьянова Е. М., Винидиктова Г. И. и др. Проблемы стигмы и дискриминации больных шизофренией и их родственников, возможные пути их преодоления // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - № 3.

3. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. - Л., 1985.

4. Кулешова Н. А., Семке А. В. Семейное функционирование и адаптационные возможности больных шизофренией с наследственной отягощенностью // Псих. здоровье населения Сибири: регион. пробл., перспективы и пути решения / под ред. акад. В. Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - С. 159--162.

5. Семке В. Я. Роль и место психотерапии в клинике эндогенных расстройств (взгляд из прошлого в настоящее) // Акт. пробл. совр. психиатрии и психотерапии. - Новосибирск, 2004.

6. Bateson G. Toward a Theory of Schizophrenia // Behavioral Science. - 1956. - V. 1, № 4. - P. 251--264.

7. Bowen M. The Use of Family Therapy in Clinical Practice // Changing Families / J. Haley (ed.). - New York: Grime & Stratton, 1971.

8. Bowen M. Family Therapy After Twenty Years // American Handbook of Psychiatry / S. Arieti (ed.). - V. 4. - New York: Basic Books, 1953.

9. Camp H. Structural family therapy: an outsider's perspective // Family Process. - 1973. - V. 12, № 3. - P. 269--277.

10. Palazzoli M. S. Paradox and Counterparadox. - New York: Aronson, 1978.

Размещено на Allbest.ru