Варианты течения соматоформной вегетативной дисфункции

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ СОМАТОФОРМНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Т.Л. Курченко, С.П. Генайло

Владивосток, Государственный

медицинский университет

Резюме

При обследовании 128 больных (37,5 % муж., 62,5 % жен.) соматоформной вегетативной дисфункции с предпочтительной заинтересованностью сердечно-сосудистой (29,7 %) и дыхательной (38,3 %) систем, верхнего (9,4 %) и нижнего (22,6 %) отделов желудочно-кишечного тракта у 49,2 % больных выявлено эпизодическое течение, у 32,8 % - рецидивирующее, у 17,9 % - непрерывное.

Summary

At inspection 128 patients (37,5 % the husband, 62,5 % of the wives) somatoform vegetative disfunction with preferable interest is vascular (29,7 %), respiratory (38,3 %) systems, of the top (9,4 %) and bottom (22,6 %) departments bowel of a path at 49,2 % patients the incidental current, 32,8 % - relapse, 17,9 % - continuous was revealed.

Несмотря на традиционное рассмотрение соматоформной вегетативной дисфункции (СВД) в рамках психогений, отмечено влияние конституционально-характерологических факторов на формирование клинической картины соматизации [1, 6, 8], большое значение придается истерическим расстройствам личности [4, 9]. В связи с утратой четких очертаний невротических форм, тенденцией к хроническому затяжному течению невротических расстройств особое значение приобретает выяснение закономерностей последовательности формирования и особенностей течения болезни на разных ее этапах [5].

Наблюдались 128 чел. (37,5 % муж., 62,5 % жен.) 20-54 лет с признаками СВД по критериям МКБ-10. У 29,6 % отмечалась преимущественная заинтересованность сердечно-сосудистой, у 38,3 % - дыхательной систем, у 9,4 % - верхнего, у 22,7 % - нижнего отделов ЖКТ. При психологическом исследовании использовался опросник Шмишека, при изучении вариантов тревожности - шкала ситуативной и личностной тревоги Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, шкала соматизированной тревоги Шихана, для оценки ригидности нервных процессов - методика «Интеллектуальной лабильности».

У 63 (49,2 %) обследованных (36,5 % муж., 63,5 % жен.) выздоровление наступило через 8-9 месяцев после начала заболевания. Такой тип течения был назван нами эпизодическим. В данной группе преобладали больные в возрасте 25-34 лет (69,8 %). Больше половины обследованных имели высшее (46,0 %) и среднее специальное (28,6 %) образование. 76,2 % состояли в браке. У 19,1 % обследованных выявлена отягощенная наследственность, родственники I и II степеней родства страдали невротическими расстройствами.

У больных определялся высокий уровень личностной тревоги (57,7±14,5), повышенные показатели соматизированной (76,7±25,21) и ситуационной (39,9±14,4) тревоги, при норме до 30 баллов. Отмечалось преобладание гипертимных (47,6 %) и демонстративных (25,4 %) личностей. Показатели по методике «интеллектуальной лабильности» составили 5,5±3,4 (норма до 4). Больным этой группы свойственно поведение по типу активного поиска оптимальных жизненных ситуаций, достаточная социальная стабильность. Психотравмы, вызвавшие у них развитие СВД, носили характер внезапности: тяжелое заболевание (20,6 %) или смерть близких родственников (17,5 %), служебные неприятности с угрозой материальному благополучию семье (42,9 %), развод (19,0 %).

У большинства больных (63,5 %) СВД дебютировала перманентными проявлениями с предпочтительной заинтересованностью сердечно-сосудистой (30 %), дыхательной (22,5 %) систем, верхнего (10 %) и нижнего (37,5 %) отделов ЖКТ. У 25 % из них в дальнейшем наблюдались вегетативные приступы. Для 36,5 % первичными проявлениями заболевания были пароксизмальные расстройства (60,9 % - с проекцией на сердечно-сосудистую, 39,1 % - на дыхательную системы) с последующим развитием гипотимических состояний.

Больные обращались к кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, хирургам и невропатологам, проходили многочисленные обследования, получали симптоматическое лечение. Обследуемые или сразу отказывались от выдачи больничного листа (63,5 %), или сами предлагали врачу через 10-12 дней закрыть его, так как считали, что находясь на работе, чувствуют себя лучше, хотя работали неполный рабочий день, освобождались от ночных дежурств, сверхурочной работы и уклонялись от общественной деятельности.

Общими для психопатологических нарушений были стертый характер депрессивных расстройств, совершенно определенная ситуационная окрашенность. Отмечено преобладание вегетативно-висцеральных проявлений, не выявлено идеаторной переработки неприятных телесных ощущений. Предположения окружающих о «сглазе и порче» больные воспринимали скептически. Хотя через 2-4 месяца после начала заболевания 30,2 % из них обращались к целителям и экстрасенсам по инициативе близких. У части больных наблюдалось кратковременное улучшение, но при дальнейшем утяжелении перманентных расстройств (снижении настроения, усилении тревоги и бессонницы) и учащении вегетативных пароксизмов они вновь приходили на прием к врачу.

Нами больные были впервые осмотрены через 6-7 месяцев после начала заболевания. Оперативному направлению на консультацию к психиатру больных с гипертимными личностными проявлениями способствовала их высокая активность в поисках квалифицированного специалиста, а демонстративные личности обращали на себя внимание интернистов манерностью поведения.

При назначении транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков отмечалось снижение тревоги, нормализация сна, улучшение настроения уже через 2-3 недели. Кроме медикаментозных средств большое значение придавалось психотерапии. С помощью врача больные искали выход из сложившейся ситуации, перед ними последовательно ставились задачи, требующие оперативного решения с использованием социально-адаптированного поведения, что способствовало нивелированию аффективной и вегетативной симптоматики уже через 1-2 месяца после начала лечения. Наблюдение больных на протяжении 3 лет не выявило заметного ухудшения состояния.

У 42 (32,8 %) больных (38,1 % муж., 61,9 % жен.) отмечалось рецидивирующее течение. В этой группе определены более старший средний возраст (50 % лиц 30-39 лет), менее высокий уровень образования (высшее - 30,9 %, среднее специальное - 23,8 %). 64,3 % больных состояли в браке (45,2 % из них в повторном). Выявлена наследственная отягощенность не только невротическими (7,1 %), но и личностными (16,7 %) расстройствами среди родственников I и II степеней родства. При психологическом обследовании выявлено преобладание демонстративных (47,6 %) и гипертимных (26,2 %) черт. Превалировала ситуативная тревога (62±14,3) при повышенных показателях личностной (35,4±12,7) и соматизированной (76,2±26,1). Результаты обследования по методике «интеллектуальной лабильности» свидетельствуют о средней лабильности и (8±3,3).

Обращала на себя внимание ситуация почти постоянного семейного неблагополучия. Больные легкомысленно относились к стабильности семейных отношений, уровню материального благополучия семьи, рациональному распределению семейных финансов и систематическому выполнению повседневных обязанностей. Жизнь в повторных браках строилась идентично. Выполнение однообразных операций на работе в условиях «сенсорного голода» усиливало тенденции любыми средствами обратить на себя внимание, способствовало недостаточной продуманности действий, некачественному выполнению работы. Обследуемые легко соглашались выполнять ответственную работу, особенно если она была высокооплачиваемой, но при возникновении сложностей, требующих мобилизации личностных возможностей, оказывались несостоятельными, нуждались в поддержке или уходили от ситуации, сменив работу, обвиняя в этом сослуживцев или близких.

Психотравма, вызвавшая заболевание, была ожидаемой (служебные неприятности с угрозой уголовной ответственности - 33,3 %, заявление брачного партнера об окончательном разрыве отношений - 54,8 %, смерть после длительной болезни близкого родственника, систематически оказывавшего материальную помощь больному - 11,9 %), что астенизировало больных к моменту ее воздействия.

У 26,2 % заболевание дебютировало пароксизмами с проекцией на сердечно-сосудистую (45,5 %) и дыхательную (54,5 %) системы. У 73,8 % приступы наблюдались после недолгого периода (5-7 недель) гипотимических расстройств, расцененных как перманентные проявления, с предпочтительной заинтересованностью сердечно-сосудистой (6,5 %) и дыхательной (77,4 %) систем, верхнего отдела ЖКТ (16,1 %). После возникновения вегетативных кризов 28,6 % были направлены на стационарное лечение в кардиологическое (7,1 %), пульмонологическое (11,9 %), гастроэнтерологическое (4,8 %) и хирургическое (4,8 %) отделения, 50 % лечились амбулаторно у интернистов.

Начальные проявления заболевания были непродолжительными (1,5-2 месяца), симптоматика нивелировалась при проведении симптоматического лечения. Улучшение состояния было связано также со снижением напряженности психотравмирующей ситуации. Близкое окружение спешило выразить сочувствие и успокоить больных. «Обидчики» нередко приходили с «повинной». Статус больного позволял обследуемым оказывать давление на членов семьи, знакомых и сотрудников, которые невольно чувствовали себя ответственными за их состояние, старались меньше огорчать и волновать их. «Условная приятность» болезненного состояния для обследуемых была более чем очевидной. Больные не упускали возможность прийти на работу, поделиться своими переживаниями с сотрудниками, вызвать у них сожаление и сочувствие.

При разрешении ситуации наблюдалось улучшение настроения, исчезали пароксизмы, тревога, нарушение сна, восстанавливалась трудоспособность. «Светлые» промежутки длились от 3 месяцев до полутора лет. Каждое последующее обострение наблюдалось не только после актуализации основной психотравмирующей ситуации; раздражители, которые не являлись ранее сверхсильными, становились таковыми и вызывали очередное ухудшение психического состояния. При этом клинические проявления были более тяжелыми по степени выраженности и затяжными, чем при первых эпизодах. Отмечалось учащение вегетативных кризов, более глубокое нарушение сна, расширение круга неприятных ассоциаций, навязчивых представлений. Больные жаловались на потерю сил, снижение побуждений и интересов, все представлялось им сложным и трудным для осуществления. Сохранялась способность к выбору решений, но выдвигались различные аргументы, которые, по мнению больных, доказывали существование непреодолимых сложностей в их реализации. Прослеживались активные поиски межличностной помощи.

Длительность очередного обострения и безуспешность лечения приводили к неоднократному стационированию в больницы общего профиля и к многочисленным консультациям специалистов. В развитии невротических нарушений прослеживалось присоединение к вегетативной и аффективной симптоматике идеаторных расстройств. Обследуемые постепенно утверждались в мысли, что они являются жертвой сглаза, порчи, колдовства или недобросовестности врачей, отмечалось формирование рудиментарных, адекватных для данной социокультурной среды, магических и сверхценных идей, что обусловливало длительный дрейф больных по разным «экстрасенсам», «целителям» и т.д.

После третьего-четвертого рецидива невротических расстройств больные самостоятельно обращались к психиатру (23,8 %) или направлялись интернистами. При проведении комплексного лечения наблюдалась положительная динамика психопатологических проявлений с критическим отношением к идеаторным расстройствам, восстановление трудоспособности.

У 23 (17,9 %) больных (39,1 % муж., 60,9 % жен.) установлено непрерывное течение СВД с признаками развития личности. У 47,8 % из них возраст можно оценить как инволюционный (45-54 года). Образовательный уровень был более низким, чем у больных с эпизодическим и рецидивирующим течением. Лиц, имеющих высшее образование, в данной группе не было, больные со среднеспециальным образованием составили 21,7 %, со средним - 43,5 %. 34,8 % обследуемых работали служащими, 60,9 % - рабочими, 4,3 % на момент обследования не работали, 47,8 % состояли в браке. Среди родственников I и II степеней родства выявлена высокая (43,5 %) наследственная отягощенность невротическими (13,0 %), личностными (21,7 %) и аффективными (8,7 %) расстройствами.

47,8 % больных составили лица тревожного, 26,1 % - дистимического, 17,4 % - демонстративного, 8,7 % - гипертимного типов. Выявлено преобладание соматизированной тревоги (85,8±20,8) при повышенных показателях личностной (42±13,2) и ситуационной (45,4±15,2). Результаты обследования по методике «интеллектуальной лабильности» составили 12±4,5, что свидетельствует о снижении подвижности нервных процессов по сравнению с больными, у которых отмечалось эпизодическое и рецидивирующее течение.

Обследуемые данной группы в преморбиде отличались скрупулезностью, педантичностью, приверженностью к порядку и регламентации, ограничивали свою активность правилами и запретами, были совестливыми и исполнительными со стойкими привязанностями к близким. У них отмечалось тщательно скрываемое стремление играть в межличностных контактах первую роль, ревнивое отношение к успехам других, постоянное чувство внутреннего напряжения и тревоги. При быстрых и частых переключениях с одних видов деятельности на другие легко возникали выраженные вегетативные реакции, растерянность, снижение трудоспособности. Они стыдились ссор и скандалов, стремились вызвать доброжелательное отношение к себе у окружающих.

Следует подчеркнуть массивный, практически неразрешимый характер психотравмы, вызвавшей развитие заболевания (тяжелая болезнь детей - 30,4%, смерть детей - 13,1 %, ситуация материального ущерба, повлекшая за собой нарушение материального благополучия семьи - 34,8 %, развод - 21,7%). Возникновение СВД в данной группе не представляло собой непосредственную реакцию личности на психотравму. В период наивысшего психоэмоционального напряжения утрачивалась выработанная годами способность реагирования по общепринятым канонам. Страх перед непреодолимыми для личности обстоятельстами подавлял активные компенсаторные механизмы и актуализировал пассивные защитные реакции по типу «ухода в болезнь».

У всех больных заболевание дебютировало перманентными расстройствами с преимущественной заинтересованностью сердечно-сосудистой (21,7 %) и дыхательной (4,3 %) систем, верхнего (13,1 %) и нижнего (60,9 %) отделов ЖКТ, с навязчивыми страхами, нозофобиями, магическими идеями. У 13,1 % больных с проекцией патологии на нижний отдел ЖКТ в дальнейшем наблюдались единичные пароксизмальные расстройства.

Все больные данной группы находились на длительном (до 2-3 месяцев) стационарном обследовании и лечении. Направления к психиатру больные неоднократно оставляли без внимания, считали психические заболевания компрометирующими, отказывались верить в наличие у них невротических расстройств. При усложнении патогенных ситуаций наблюдались усиление тревоги, предчувствие беды, надвигающейся смерти, актуализация канцеро-, кардио-, танатофобий, идей сглаза и порчи. Обследуемые сохраняли трудоспособность, работали продуктивно, затрачивая для этого много усилий и времени, что, однако, не способствовало их социальному росту и не избавляло от снижения в должности.

Прослеживались признаки развития личности по истерическому типу. По мнению К. Ясперса [7], при невротическом развитии личность теряет выработанные ранее качества и не может использовать в силу этого прежние формы поведения. П.Б. Ганнушкин [2] и В.Я. Семке [5] отмечают появление в таких случаях ранее несвойственных данной личности характерологических особенностей. У обследованных больных на первый план выступали патохарактералогические нарушения, которые определяли их поведение. Наблюдались частичная редукция и упрощение первоначальных вегетативных проявлений. Ведущая роль уже не принадлежала вегетативным и аффективным расстройствам. Наблюдались эгоизм, капризность, аффективное восприятие окружающего. Сдержанные ранее обследуемые обнаруживали склонность к бурным аффективным реакциям, неразборчиво использовали все средства воздействия на окружающих, добиваясь привилегированного положения, особого отношения к себе. Освобождение от работы или снижение производственной нагрузки в процессе лечения на первых этапах вызывало усиление тревоги. Присоединялись навязчивые опасения, что они не нужны на производстве, что в дальнейшем не справятся с объемом работы. При благоприятной микросоциальной обстановке улучшалось общее самочувствие, смягчались аффективные реакции.

Психиатром больные были осмотрены через 2-3 года от начала заболевания. К консультации психиатра обследуемые относились недоверчиво, с подозрением. Обращала на себя внимание ригидность негативного отношения к психиатрической помощи. При улучшении настроения и снижении степени выраженности неприятных телесных ощущений больные прекращали употребление лекарств и не являлись на прием. соматоформный вегетативный дисфункция сердечный

Таким образом, при эпизодическом течении СВД в силу пластичности личностных свойств после редукции аффективных и вегетативных расстройств отмечается нивелирование регрессивных форм поведения, непродуктивных реакций. При рецидивирующем течении после исчезновения психопатологических нарушений наблюдается восстановление социально-трудовых функций, но в дальнейшем в случае усложнения жизненных условий в силу снижения компенсаторных личностных возможностей рецидивируют нейровегетативные сдвиги и регрессивные формы поведения. В случае непрерывного течения заболевания ригидность личностных свойств обусловливает стереотипизацию нейровегетативных расстройств и непродуктивных психопатологических реакций, что приводит к снижению социально-трудовой адаптации.

Литература

1. Александровский Ю.А. К вопросу о дифференциальной диагностике начальных проявлений невротических расстройств // Погран. псих. расстройства / Под ред. Ю.А. Александровского.- М., 1988.- С. 6-15.

2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика.- Н.-Новгород: Изд-во НГМА, 2000.- 124 с.

3. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. К вопросу об особенностях формирования и структуры патохарактерологических расстройств // VII Всесоюз. съезд невропатологов и психиатров.- М., 1981.- Т. 3.- С. 469-471.

4. Семке В.Я. Истерические состояния.- М.: Медицина, 1988.- 224 с.

5. Семке В.Я., Положий Б.С. Пограничные состояния и психическое здоровье.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1990.- 209 с.

6. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния.- М.: Медицина, 1987.- 240 с.

7. Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем.- М., Практика, 1997.- 1056 с.

8. Kellner R. Functional somatic symptoms and hypochondriasis // Arch. Gen. Psych.- 1985.- V. 42, № 8.- P.821-833.

9. Marie-Gardin M., Collet W. Clinique de I'hysterie // Confront. Psychiatr.- 1985.- V. 25.- P. 11-44.

Размещено на Allbest.ru