Взаимовлияние личностных особенностей и методов психокоррекции на динамику качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью

Психотерапия и медицинская психология

Размещено на http://www.allbest.ru/

100

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУЗ Омская областная клиническая больница

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Взаимовлияние личностных особенностей и методов психокоррекции на динамику качества жизни пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью

Дударева Е.А., Иванова Т.И.

В статье представлены результаты изучения личностных особенностей, качества жизни и психического статуса пациентов с дисциркулятоной энцефалопатией. Влияние сочетания использования методов психотерапии и традиционного лечения на динамику состояния пациента. Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, депрессия, личность, качество жизни, психотерапия.

Interference of personal features and psycho correction methods on dynamics of quality of a life of patients with chronic vascular insufficiency. Dudareva E. A., Ivanova T. I. The article contains results of studying of personal features, qualities of a life and the mental status of patients with vascular encephalopathy. Influence of a combination of use of methods of psychotherapy and traditional treatment on dynamics of a condition of the patient. Key words: vascular encephalopathy, depressive syndrome, the person, quality of a life, psychotherapy.

Введение

Хроническая цереброваскулярная патология, в частности дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), на протяжении последних лет привлекает все большее внимание исследователей [2, 6, 16]. Демографическая ситуация в популяции характеризуется «постарением населения», «омоложением инсульта», увеличением числа лиц с факторами риска [15]. По литературным данным, основной контингент приема врача-невролога в России составляют пациенты с хроническими формами вертеброневрологической и цереброваскулярной патологии [3].

Развитие ДЭ приводит к нарушениям в когнитивной и эмоциональной сферах, дезадаптации больных с возможным развитием сосудистой деменции и ранней инвалидизации, что определяет медицинскую и социальную значимость ранней диагностики преддементных состояний [1, 4, 20]. Под маской интеллектуальной несостоятельности могут скрываться эмоциональные нарушения другого свойства [7, 23], а взаимосвязь когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств, существование т. н. «псевдодеменции» при депрессиях является отдельной исследовательской и практической проблемой [12, 24]. Стремление найти взаимосвязь между структурными нарушениями головного мозга и изменениями высших психических функций сближает задачи неврологии, психиатрии [19].

По данным А. Б. Смулевича и др. [12], депрессивные состояния встречаются у 10--33 % больных общесоматического профиля, при этом депрессия, отрицательно влияет на проявления и исход соматического заболевания. По данным ВОЗ [15], у 12 % больных (в странах с высоким уровнем доходов населения до 23 %) снижение трудоспособности и возможностей социального функционирования связано с психической патологией. Важным аспектом изучения психических нарушений у больных общемедицинского профиля служит выявление факторов риска. Одним из них являете фактор личностно-психологический. В литературных источниках установлена связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги [14, 21]. Высокие показатели алекситимии зафиксированы у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [5].

Актуальность проблемы для практического здравоохранения состоит в том, что такие пациенты обращаются не к психиатру, а к врачам общего профиля, терапевту и неврологу, которые в связи с этим нуждаются в методиках ранней диагностики.

Другую проблему, учитывая социально-экономические факторы в современных условиях, представляет невысокая эффективность курсового стандартного медикаментозного лечения, назначаемого неврологом общесоматической сети. По имеющимся данным [8, 9, 10, 17, 18, 25], применение современных методов психокоррекции при различных заболеваниях не менее эффективно и обходится здравоохранению дешевле, чем система лечения без поддержки психотерапией.

Психокорекционная помощь данной категории пациентов оказывается невостребованной в силу отсутствия у пациента (а часто и у лечащего врача-невролога) осознания роли психогенного фактора в развитии хронической цереброваскулярной патологии.

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ). Сфера исследований КЖ является новой, быстро развивающейся отраслью медицинской науки, число исследований, связанных с КЖ возрастает. Особое значение это имеет для больных с хроническим характером заболевания [7]. Изучение КЖ больных отражает общую тенденцию гуманизации медицины, когда внимание медиков все больше фокусируется не на болезни и ее симптомах, а на пациенте как целостной личности.

В России термин «качество жизни» нашел широкое применение в психиатрии [11, 12, 13, 22] и других медицинских специальностях, в том числе в неврологии [7]. Однако мало работ, посвященных исследованию различных сфер КЖ пациентов с начальными проявлениями ДЭ в их взаимосвязи с когнитивными, аффективными и преморбидными личностными особенностями, а также их динамики в связи с использованием психотерапии как метода лечения, что свидетельствует о недостаточной освещенности проблемы влияния индивидуальных особенностей личности на динамику, прогноз и выбор оптимальных лечебных и профилактических мероприятий при столь распространенной и чреватой осложнениями патологии, как ДЭ.

Цель исследования - изучение личностно-психологических особенностей пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью, коморбидной с ПНПР, и динамики качества жизни в процессе психотерапии в комплексном лечении этой группы пациентов.

личностный психокоррекция цереброваскулярная недостаточность

Материал и методы

Исследование осуществлялось на базе дневного стационара ГУЗОО ОКБ в период с 2003 по 2008 г.

В качестве клинической модели были взяты 130 пациентов с верифицированным диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I--II стадии» (ЭГ), установленным на предыдущих этапах лечения, в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст 45,14±7,41 года), среди них 75 женщин (57,7 %) и 55 мужчин (42,3 %), получавших курсовое лечение с использованием психотерапии на базе дневного стационара в обозначенный период. Катамнестический период от 6 месяцев до 5 лет. Группы сравнения составили: 1) контрольная группа (КГ), включавшая 60 пациентов, сопоставимых по социально-демографическим и клинико-инструментальным характеристикам (средний возраст 45,06±6,44 года, 34 женщины - 56,7 % и 26 мужчин - 43,3 %), получавших традиционное неврологическое лечение в тех же условиях; 2) группа здоровых из 30 человек, соответствующих по полу и возрасту, Критерии включения больных в выборку: отсутствие выраженных интеллектуально-мнестических нарушений и речевых расстройств, удовлетворительное соматическое состояние.

Во всех случаях в исследовательской группе был поставлен диагноз ДЭ смешанного генеза (атеросклероз головного мозга, вертеброгенный фактор, артериальная гипертония) согласно критериям ВОЗ (подтвержденный клиническими и инструментальными исследованиями - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, транскраниальная допплерография (ТКДГ), ЭЭГ, РЭГ, офтальмоскопиия, нейропсихологическое тестирование). По данным нейровизуализации при сравнении двух эмпирически выделенных возрастных групп от 35 до 45 лет и от 46 до 60 лет у подавляющего большинства больных определена картина ДЭ разной степени выраженности.

По данным ТКДГ преобладали нарушения в вертебробазилярном бассейне: снижена линейная скорость кровотока в позвоночной артерии у 101 пациента (70,7 %) с относительно равномерным распределением в возрастно-половых группах. Признаки компенсации по виллизиеву кругу статистически достоверно преобладали в группе мужчин от 35 до 45 лет (15,4 %) по сравнению с пациентами в возрасте от 46 до 60 лет (6,9 %). Клинико-соматическое обследование выявило наличие артериальной гипертонии разной степени у 85,4 % пациентов исследуемых групп.

Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию (сосудистые препараты, ноотропы, антиагреганты, витамины группы В, антигипертензивные препараты). Использовались иглорефлексотерапия, физиотерапия.

Клинико-психологическое обследование носило комплексный характер с использованием ряда шкал. Нейропсихологическое исследование включало набор нейропсихологических тестов для определения когнитивного дефицита: тест «вербальные ассоциации», тест семантического кодирования, проба на зрительную память, высокочувствительных к негрубым когнитивным расстройствам, затрагивающим концентрацию внимания, скорость когнитивной деятельности, память, функции семантического опосредования и обобщения, которые свойственны начальным стадиям ДЭ. Для определения личностных характеристик пациентов исподьзовался тест СМИЛ; для оценки депрессии использовалась шкала Монтгомери-Асберга (MADRS); особенности когнитивной сферы исследовались с помощью методики для оценки наличия и выраженности иррациональных установок А. Эллиса; уровень враждебности и агрессивности определялся с помощью вопросника Басса-Дарки; выраженность алекситимического радикала - с помощью Торонтской алекситимической шкалы. Клинико-социологическое исследование КЖ проводилось с использованием опросника ВОЗКЖ-100. Все методики использованы в группах сравнения до начала терапии, после лечения и через 6 месяцев после окончания лечения.

Результаты и обсуждение

Все пациенты на момент исследования предъявляли жалобы на головную боль, головокружение несистемного характера, нарушения сна, снижение работоспособности и быструю утомляемость. В неврологическом статусе у пациентов с ДЭ I--II стадии выявлялись рассеянная очаговая симптоматика, элементы пирамидно-мозжечковой недостаточности.

Среди пациентов экспериментальной группы выявлено значительное повышение по шкале 2 профиля СМИЛ, отражающее клинический депрессивный симптомокомплекс, Данные, описывающие аффективное состояние респондентов посредством профиля СМИЛ, подтверждены при исследовании рассматриваемых выборок при помощи шкалы MADRS, средний балл по которой в ЭГ (16,42±3,98) и КГ (16,55±3,4) группах до лечения с высокой степенью достоверности (р<0,001) отличается от среднего балла в группе здоровых (5,87±2,52). Это соответствует клинически выраженному депрессивному расстройству, которое квалифицировалось как легкий депрессивный эпизод (F32.0) в 23,1 %, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - в 49,8 %, расстройство адаптации (F43.2) - в 27,1 %, кратковременная (F43.20) или пролонгированная (F43.21) депрессивные реакции - в 9,8 и 45,9 % смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22) - 44,3 %.

С целью изучения более полного спектра психопатологических характеристик пациентов с ДЭ исследованы особенности когнитивной и эмоциональной сфер (наличие и выраженность иррациональных установок и алекситимии, уровня враждебности и агрессивности как возможных преморбидных личностных предпосылок к формированию патогенетических факторов развития ДЭ, в том числе АГ) в сравнении с группой здоровых респондентов. Выявлены усредненные значения выраженности иррациональных установок в группах испытуемых с ДЭ (средний балл 27,83±3,83 - в ЭГ и 28,8±3,58 - в КГ), что свидетельствует о выраженном наличии иррациональных когнитивных установок (менее 30) и статистически достоверно (р<0,001) отличается от среднего балла (37,91±3,68) у здоровых испытуемых, формирует предпосылки внутри- и межличностных конфликтов и служит дополнительным обоснованием применения психотерапии в лечении данной группы пациентов.

Уровень алекситимии по шкале TAS в норме не превышает 62 баллов. По данным авторов методики, «алекситимический» тип личности получает 74 балла и выше. В нашем исследовании средний балл в группе здоровых - 63,13±2,89, в ЭГ и КГ - 72,6±5,45 и 72,17±5,49. Различия между здоровыми лицами и пациентами с ДЭ обнаруживают высокую статистическую достоверность (р<0,001) и согласуются с литературными данными [5]. Близкий к «алекситимическому» тип личности пациентов с ДЭ предполагает механизм соматизации интрапсихических конфликтов и необходимость учитывать особенности эмоциональной и когнитивной сфер этих пациентов при выборе метода психотерапии.

Уровень враждебности и агрессивности является важной характеристикой эмоционального реагирования пациентов с психосоматической патологией, в частности с АГ, являющейся предиктором развития ДЭ. В ЭГ индекс враждебности составил 11,2±1,45, а индекс агрессивности - 16,3±3,06; в КГ - 11,13±1,38 и 15,92±2,73. Выявленные различия между группами пациентов и группой здоровых (индекс враждебности 8,4±1,01 и индекс агрессивности 18,3±1,79), а также со среднестатистической нормой индекса враждебности (6,57±3) и индекса агрессивности (21±4) статистически значимы (р<0,01) и свидетельствуют о повышенном уровне враждебности и подавляемой мотивационной агрессивности, что положительно коррелирует с наличием выраженных иррациональных когнитивных установок и «алекситимичностью» данной категории пациентов и формирует «поле деятельности» для психотерапевта в лечении этих пациентов [14].

При исследовании КЖ при помощи опросника ВОЗКЖ-100 у пациентов с ДЭ отмечалось снижение уровня КЖ (72,26 балла в ЭГ и 71,41 в КГ) в сравнении со здоровыми пациентами (98,78; р<0,001). У пациентов с ДЭ уровень КЖ снижался за счет физической, психологической и духовной сфер (р<0,001) и менее значительно по показателям социальных отношений и оценки окружающей среды (р<0,05).

С учетом выявленных психопатологических характеристик и наличия депрессивного расстройства у большинства пациентов с ДЭ в ЭГ применялись разные психотерапевтические методики (мультимодальная ПТ по В. В. Макарову [9] с преобладанием когнитивной, личностно-и/или телесно-ориентированной; психосинтез; гештальттерапия; аутогенная тренировка) в рамках индивидуальной реабилитационной программы. Одновременно проводилось традиционное медикаментозное, физическое, физиотерапевтическое лечение, аналогичное лечению в КГ.

Заключение об эффективности терапии основано на критериях: 1) продолжительности ремиссии неврологической симптоматики не менее 3 месяцев; 2) уменьшении выраженности депрессивного расстройства по данным клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследований; 3) оптимизации КЖ пациентов с ДЭ по данным клинико-социологического исследования.

При исследовании КЖ у всех респондентов до начала лечения и у пациентов с ДЭ (ЭГ и КГ) через 6 месяцев после лечения выявлена положительная динамика усредненного показателя в ЭГ (72,26 - до лечения, 78,05 - через 6 месяцев после лечения) в сравнении с КГ (71,41 - до лечения, 72,86 - после лечения) (р<0,01). Наибольшая динамика в спектре профиля КЖ пациентов ЭГ до и после лечения с применением психотерапии выявлена по показателям физической, психологической, духовной сфер и сферы независимости (р<0,001).

При катамнестическом анализе обращаемости к врачу-неврологу после завершения курса лечения выявлены следующие соотношения: наиболее длительная ремиссия (год и более) - у 45,4 % пациентов ЭГ, в КГ она выявлена у 13,33 % пациентов; обратились к неврологу в период от 6 до 12 месяцев после лечения 36,9 % пациентов в ЭГ и 40 % пациентов в КГ; процент обратившихся за неврологической помощью в период от 3 до 6 месяцев в КГ (31,66 %) более чем вдвое превысил этот показатель в ЭГ (13,1 %); наиболее существенная разница между показателями ремиссии менее 3 месяцев - 15 % в КГ и 4,6 % в ЭГ.

Проведенное исследование в рамках практической помощи может быть использовано при составлении индивидуального плана лечения пациентов с ДЭ I--II стадии. Рекомендуется дифференцированный подход с учетом личностных (эмоциональных, когнитивных, мотивационно-поведенческих, социальных) характеристик больного с привлечением с консультативно-терапевтическими целями психотерапевта и/или клинического психолога-консультанта.

Выводы

У пациентов с ДЭ выявлены депрессивные расстройства: легкий депрессивный эпизод (F32.0) - 23,1 %, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - 49,8 % расстройство адаптации (F43.2) - 27,1 %. Клинико-психопатологические особенности у пациентов с ДЭ представлены определенным спектром когнитивных, аффективных и личностных расстройств в виде умеренного когнитивного дефицита, наличия выраженных иррациональных когнитивных установок, предрасположенности к «алекситимическому» эмоционально-когнитивному стилю, повышенного уровня враждебности, наряду с подавляемой агрессивностью, депрессии различной степени выраженности. КЖ пациентов с ДЭ снижается преимущественно за счет физической, психологической и духовной сфер и обосновывает необходимость психотерапии в рамках комплексного лечения этой категории пациентов. Выявленные клинико-психопатологические особенности служат обоснованием применения дифференцированного психотерапевтического подхода, наряду с традиционными методами, с целью повышения эффективности лечения и профилактики прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии.

Литература

1. Артериальная гипертония и головной мозг / Скворцова В. И., Боцина А. Ю., Кольцова К. В. и др. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 10. - С. 68--78.

2. Верещагин Н. В., Моргунов В. А., Гулевская Т. С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. - М.: Медицина, 1997. - 287 с.

3. Григорьева В. Н. Характеристика психологических особенностей больных с хроническими болями в спине, цереброваскулярной патологией и фибромиалгией // Журн. неврологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 12. - С. 3--9.

4. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Проблема инсульта в РФ: время активных совместных действий // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - № 8. - С. 4--10.

5. Никольская И. М., Горячкина Г. Д. Особенности личности больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения // Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях совр. клин. больницы. - СПб., 1997. - С. 51--52.

6. Опыт амбулаторного применения мемотропила при лечении когнитивных расстройств у больных прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга / Т. Т. Батышева, Л. В. Багирь, Е. В. Костенко и др. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - Вып. 1. - С. 40--44.

7. Психические расстройства у неврологических больных / Н. Н. Петрова, Л. А. Леонидова, Е. Р. Баранцевич, И. А. Поляков // Журн. неврологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 7. - С. 20--23.

8. Психотерапия: новая наука о человеке / пер. с нем. - Екатеринбург: «Деловая книга», М.: «Академический проект», 1999. - 397 с.

9. Психотерапия в Российской Федерации: Миссия выполнима. - М.: ОППЛ, 2006. - 124 с.

10. Сандомирский М. Е. Психосоматика и телесная психотерапия: практ. рук-во. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 592 с.

11. Семке В. Я. Основы персонологии. - М.: Академический Проект, 2001. - 476 с.

12. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - 432 с.

13. Сравнительное исследование качества жизни больных неврозами / Б. Д. Карвасарский и др. // Качество жизни в психоневрологии: тез. докл. междунар. конф. - СПб., 2000. - С. 60--61.

14. Характеристика эмоциональной и когнитивной сферы пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением / С. С. Бунова, Н. Н. Карловская, В. А. Остапенко и др. // Омский научный вестник. - Омск, 2006. - № 3 (37). - С. 22--24.

15. Brundtland G. H. Mental health in the 21^th century // Bulletin of the World Health Organization (Geneva). - 2000. - V. 78. - Р. 411.

16. Desmond D. Vascular dementia // Clin. Neurosci. Res. - 2004. - N 3. - Р. 437--448.

17. Gabbard G. O., Goodwin F. Clinical psychiatry in transition: Integrating biological and psychosocial perspectives // Review of Psychiatry, American Psychiatric. Press. - 1996. - P. 527--548.

18. Glen O., Gabbard. The Impact of Psychotherapy on the Brain // Psychiatric Times. - Sept. 1998. - Vol. XV. - Is. 9.

19. Martin J. B. The integration of neurology, psychiatry, and neuroscience in the 21^st century // Am. J. Psychiatry. - 2002. - V. 159 (5). - P. 695--704.

20. Petersen R. S. Current concepts in mild cognitive impairment // Arch. Neurol. - 2001. - V. 58. - Р. 1985--1992.

21. Poulsen A. Psychodinamic, time-limited group therapy in rheumatic disease - a controlled study with special reference to alexitimia // Psychoter. Psychosom. - 1991. - № 56. - Р. 12--23.

22. Quality of life in social phobia / S. A. Safren, R. G. Heimberg, E. J. Brown, Ch. Holle // Depress. And Anxiety. - 1996. - V. 4, № 3. - Р. 126--133.

23. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure / W. Jiang, J. Alexander, E. Christopher et al. // Arch. Intern. Med. - 2001. - V. 161. - P. 1849--1856.

24. Schmidtke K., Hull M. Cerebral small vessel diseases: how does it progress? // J. Neurol. Sc. - 2005. - V. 229--230. - Р. 13--20.

25. Yudofsky S. C., Hales R. E. Neuropsychiatry and the future of psychiatry and neurology // Am. J. Psychiatry. - 2002. - V. 159 (8). - P. 1261--1264.

Размещено на Allbest.ru