Эмоционально-волевые расстройства у больных с органическим поражением ЦНС смешанного характера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эмоционально-волевые расстройства у больных с органическим поражением ЦНС смешанного характера

Бычкова В. В.^1** Бычкова Вероника Владимировна, врач-психиатр КОКПБ, Вишневская Э. С.², Устьянцев Д. Г.¹

¹ГУЗ Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница

²ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Выявление и описание эмоционально-волевых расстройств у больных с органическим психосиндромом смешанного характера имеет большое, подчас решающее значение для практики медико-социальной экспертизы по определению инвалидности. Авторы в стационарных условиях обследовали 111 больных. Из-за патологии высших эмоционально-волевых функций больные не планируют свою жизнь, не стремятся к бережному отношению к здоровью, не могут участвовать в конкуренции за необходимый уровень материальных благ.

Ключевые слова: органический психосиндром, смешанный вариант, эмоционально-волевая патология, инвалидность.

Emotional and VOLITION disturbances in patients with mixed type OF organic affection of Central Nervous System.

Bychkova V. V., Vishnevskaya E. S., Ustyantsev D. G.

Detection and description of emotional and volitional disturbances in patients with mixed type of organic psychosyndrom is of great significance and in many cases determinant significance for medico-social disability examination procedure. The authors while working in in-patient department examined 111 patients. Owing to pathology of higher emotional and volition functions patients donґt plan their life aims, donґt strive for taking care of health, canґt compete with other people in achieving the level of material well-being needed.

Key words: psycho-organic syndrome, mixed type, emotional and volitional pathology, disability.

эмоциональное волевое расстройство органический психосиндром

С.С. Корсаков в своем руководстве по психиатрии (1901) писал о том, что у пациентов через несколько лет после тяжелой ЧМТ изменяется характер. «Особенно резко увеличивается раздражительность больного. Аффекты гнева иногда имеют форму умоисступления. Очень часто бывает нравственное извращение - грубость, жесткость, легкомысленное отношение к обязанностям, склонность к воровству, кутежам. Могут быть при этом эпилептические припадки, обмороки. Болезнь обыкновенно прогрессирует и кончается слабоумием». Во времена С. С. Корсакова ещё не существовало понятия «психоорганический синдром», но с современной точки зрения это именно ПОС. С. С. Корсаков, С. А. Суханов (1914) называли описанную выше картину травматической психической дегенерацией: «Соображение у больного понижается. Вместе с тем все резче выступают на первый план признаки изменения личности. Нравственный изъян становится все заметнее. Спустя несколько лет после тяжелой ЧМТ субъект делается легкомысленным, он теряет правильное понимание своего долга и своих обязанностей, перестает заботиться об окружающих, занят лишь собой».

М. О. Гуревич, М. Я. Серейский (1932), В. А. Гиляровский (1935) также считали изменения характера после ЧМТ (через несколько лет) травматической дегенерацией. Причем на первый план может выступать не слабоумие, расстройства со стороны интеллекта могут отсутствовать. Главное здесь наклонность к различным антисоциальным поступкам. Такие случаи, по мнению авторов, близки к конституциональным эпилептоидным психопатиям. Они описывают изменения характера, похожие и на психопатии, и на состояния, возникающие после инфекций мозга. Больные становятся злыми, раздражительными, лживыми, склонными к антисоциальным поступкам, изменения характера стойкие и упорные.

Эмоционально-волевые расстройства у детей-органиков детально описаны Г. Е. Сухаревой (1965): «…больные беспечны, эмоционально уплощены, мало привязаны к родным, не обнаруживают интереса к занятиям, равнодушны к оценке их деятельности, не имеют планов на будущее. Они не радуются своим успехам, не огорчаются при неудаче. Многим свойственно повышенное настроение с эйфорической окраской, а также двигательное беспокойство, болтливость, расторможенность грубых влечений (обжорливость, сексуальность). Страдает целенаправленная деятельность. В школе эти дети трудно обучаемы и трудно воспитуемы».

Изменение характера и личности с точки зрения органической патологии мозга мы находим у С. Faustґa (1967): «Наглый тон, безаппеляционность, склонность к употреблению обидных и враждебных выражений, склонность к преступлениям - вот особенность личности их». С. Faust описывает больного «К», которого прозвали «негодяем «К» и под этим прозвищем он был известен всей округе. В анамнезе у «К» было слепое затылочное ранение и судорожные припадки. Кроме того, он истерически симулировал то хромоту, то глухоту, то слепоту. У него было «пьянство, душевная холодность, расторможение инстинктов, агрессивность, антисоциальные тенденции, склонность к сутяжничеству, развращенность и аморальность».

Е. Блейлер (1920) писал: «…утверждают нередко, что у органических больных рано и сильно страдает этическое чувство. Я думаю, что это неверно. Правда, многие из этих больных совершают всякого рода преступления, но это обычно из-за недоосмышления».

О «развращенности и аморальности», об «антисоциальных тенденциях» органиков мало или совсем не писали в советской психиатрической литературе. Так, в монографии Т. Н. Гордовой (1973) описываются эмоционально-волевые расстройства в отдаленном периоде закрытой ЧМТ в судебно-психиатрическом аспекте. Автор описывает аффективную возбудимость и истерические реакции, но не рассматривает этические, моральные расстройства у изучаемых больных. Однако Т. Н. Гордова справедливо пишет об астеноадинамическом фоне у больных с эмоционально-волевыми расстройствами. Мы согласны с этим. Это касается эмоционально-волевых расстройств у больных с резидуально-органическим заболеванием головного мозга смешанного характера, больных-органиков, находящихся на стационарном обследовании по направлению психиатрической МСЭ.

Взаимное взвинчивание, индукция, предъявление различных требований и устройство скандалов, активная борьба за назначение пенсии, протест наблюдаются в отделении на МСЭ. У других больных с психоорганическим синдромом преобладают вялость, торпидность, амимия.

М. М. Мальцева, В. П. Котов (1995), Ю. М. Антонян, В. А. Верещагин (1998), Т. Б. Дмитриева и др. (2000) описали у больных с остаточными явлениями органического поражения ЦНС снижение чувства долга, утрату родственных чувств, склонность к жестокости, отсутствие интереса к познавательной деятельности, стремление к простым удовольствиям, отсутствие способности к эмпатии, лживость, безответственность, легкую интеллектуальную недостаточность. Авторы объединили эти симптомы в синдром диссоциального развития личности и в понятия «аномия» и «маргинализация». Это отказ от морали, учебы, работы.

Материал исследования. Нами обследовано 111 больных с органическим поражением ЦНС смешанного характера, поступивших на МСЭ в Кемеровскую областную клиническую психиатрическую больницу. В ходе исследования были определены эмоционально-волевые нарушения в обследованном контингенте пациентов.

У большей части обследованных пациентов как отличительная черта характерологического склада отмечается лживость, выражающаяся в преувеличении количества и частоты припадков. Если припадков нет, больного приходится наблюдать не 3 недели, а 4--5 недель, не назначая противосудорожных препаратов. Обнаруживается, что припадков действительно нет, кроме того, выявляются вялость и апатия у больного, который не тяготится пребыванием в психобольнице, не спрашивает о причинах долгого пребывания в психиатрическом стационаре.

Больных с истерическим поведением, шантажными заявлениями о самоповешении в случае отказа в назначении группы инвалидности или в повышении группы инвалидности приходится выписывать раньше во избежание индукции, самовзвинчивания. Однако не раньше 10 дней - 2 недель.

Как правило, больные не проходят лечения от судорожных припадков. Мы наблюдали больного 68 лет, имевшего высшее образование, горожанина, которого в течение 7 лет на дому посещала медсестра из городского психоневрологического диспансера, безуспешно приглашала на прием к эпилептологу. Другой пациент несколько раз лечился стационарно, тем не менее, как оказалось, не лечился амбулаторно, по поводу чего в 2009 г. заявил: «Мне не объяснили, что надо лечить припадки», хотя ранее уже обманывал, говоря, что «лечусь у невропатологов». Как правило, он поступал по скорой помощи после очередного запоя и скандалов, а через 4--5 дней настойчиво требовал выписки, пьянство скрывал. Все больные похожи в том, что предъявляют схожую легенду о непереносимой тяжести перенесенного ЧМТ. Например, один из пациентов сообщил: «3 часа был без сознания», хотя из медицинских документов явствует совершенно другое: сознания не терял, сотрясения головного мозга не было. Диагноз: «ушибленная рана головы в состоянии алкогольного опьянения».

Больной 56 лет, поступил в отделение по линии МСЭ в 2009 г., обжаловал в главном Бюро МСЭ факт отсутствия у него регресса. Имеет инвалидность II группы. Сообщил, что в 1987 г. был травмирован в шахте, якобы 5 месяцев находился по этому поводу на стационарном лечении, но по документам - в больнице провел 7 дней.

Лживость пациентов, как правило, проявляется и в том, что спорят, настаивают, что окончили 2--3 класса, а не 8--9 классов общеобразовательной школы согласно свидетельсву об образовании; бравируют плохой учебой, второгодничеством, малограмотностью. К примеру, один пациент поступил в отделение на МСЭ за 3 дня до назначенного судебного заседания по поводу совершенной им кражи. Другой поступил в отделение на следующий день после обнаруженной у него на работе растраты. Ещё на одного пациента, который только выписался из отделения (ему определили II группу инвалидности с диагнозом «Органическое заболевание смешанного генеза, психоорганический синдром, эксплозивный вариант), пришел запрос из УВД, так как на него было заведено уголовное дело.

О своем состоянии больные сообщают лживо, например, пациент 30 лет говорит: «Я бешеный становлюсь, задавить могу, приступы ярости у меня», что не соответствует характеристике с места жительства: «спокойный, безобидный». В отделении выявлен психоорганический синдром, эйфорический вариант, получил инвалидность II группы.

Характерно также, что данные пациенты не смущаются даже если их уличили в заведомой лжи. Например, если он был комиссован из рядом Вооруженных Сил, то через много лет заявляет, что в армии он лишь симулировал заболевание, на самом же деле болел он вовсе не с детства или юности, а после ЧМТ в шахте. Больные стремятся с выгодой для себя «манипулировать» событиями своей жизни. Больной 64 лет страдал судорожными припадками в детстве, но при этом отслужил в армии, 12 лет проработал в литейном цехе. Опять возникли судорожные припадки, по поводу чего добивался инвалидности, получил отказ, однако через несколько лет опять явился на стационарное обследование в КОКПБ с требованием снятия с психиатрического учета и получения допуска к работе в охранном предприятии с оружием. Сообщил о симуляции припадков. В 2009 г. поступил в отделение на МСЭ. Диагностирован «Психоорганический синдром, астенический вариант при органическом заболевании смешанного характера». Хлопочет о направлении в дом для инвалидов, так как не имеет семьи и детей, живет в плохих жилищных условиях, назначена инвалидность II группы.

Моральный дефект наиболее ярко проявлялся у молодых больных типовым поведением, бесконечными поездками по близким и дальним родственникам без приглашения, вымогательством, бездельем, оговорами родителей. В раннем возрасте вступают в так называемый гражданский брак, живут с женой за счет родителей или прародителей - пенсионеров. Не работают при этом, как и их сожительницы. Детей не имеют. Лица с органическими расстройствами более старшего возраста женятся на больных шизофренией, алкоголизмом, на престарелых физически слабых женщинах, на женщинах из другого социального слоя, часто малограмотных. Живут за счет пенсий сожительниц и матерей, работать не хотят. Пациент 41 года, не работает с 33 лет, сообщил: «На деньги матери живу. Мне хватает». При уточнении причины, почему не работает, отвечает: «от лени». В отделении почти все время проводит в постели, тихий, незаметный. Диагноз: «Органическое заболевание ЦНС смешанного характера. Психоорганический синдром, эйфорический вариант. Судорожный синдром» (припадки частые). Назначена инвалидность II группы.

Многие из данного контингента больных бродяжничают, собирают бутылки на помойках, болеют туберкулезом, чесоткой, сифилисом. Типовая ситуация для них: «дом сгорел», «трудовую книжку потерял». Больной 34 лет, поступил в 2008 г., потерял все документы в 1998 г., не работает 10 лет, так как не имеет паспорта, находится на иждивении матери. Оформлена инвалидность II группы. Диагноз: «Органическое заболевание смешанного характера, эйфорический вариант, психоорганический синдром. Грубая социально-трудовая дезадаптация».

Типовым является также неадекватное отношение к своему жилью: теряют жилье, вступая в сделки по купле-продаже, обмену с мошенниками и аферистами, которые их обманывают. В своем жилье устраивают сборища бомжей и маргинальных личностей. Например, больной 58 лет, продал родительский дом, купил дом-развалюху, на который даже не оформил документы, откуда вскоре был выселен. Оказалось, что в своем доме был прописан как сторож. Судится уже 8 лет. Живет в грязи, запущен, соматически болен, пьянствует, судорожные припадки. Пережил пожар в доме; смутно помнит, как шел броситься под поезд. Диагноз: «Органическое поражение головного мозга смешанного генеза, психоорганический синдром, эксплозивный вариант. Эпиприпадки». Представлен на МСЭ, оформлена инвалидность II группы.

Некоторые больные поступают за назначением группы инвалидности 3--5 раз, ежегодно или через несколько лет. Если отказывают в группе инвалидности, то квалифицируют эмоционально-волевые расстройства как психопатоподобный синдром при редких судорожных припадках или при судорожных припадках в анамнезе. Стоит ли отказывать им в группе инвалидности? Ведь через несколько лет больной вновь поступает и становится известно, что он за это время переболел туберкулезом легких или отбыл наказание в тюрьме за воровство. А психическое состояние изменилось с психопатоподобного синдрома в сторону эйфорического или апатического психоорганического синдрома. И инвалидность рано или поздно назначают. Почему же заболевание прогрессирует? Больные переносят множественные бытовые травмы, находясь в состоянии алкогольного опьянения, им вынуждены делать повторные операции при переломах, ножевых ранениях, полученных в драках, в ДТП. Неумеренное курение, пьянство, пневмосклероз, ранее заболевание сосудов, психосоматические заболевания, вирусные гепатиты В, С - все эти заболевания имеют дополнительное отягощающее значение.

Необходимо уделять внимание сомато-неврологическому статусу больных органическим заболеванием ЦНС. Как правило, пациенты выглядят старше своего возраста, имеют диспластическое телосложение, походка у них паретическая, имеются старые переломы носа, ребер, на теле множественные шрамы от самопорезов, поножовщины, операций. Типичен язык и зубы (черные от чифира и с толстым грязным налетом от постоянного курения) и т. д.

Выводы. Таким образом, в связи с патологией высших эмоционально-волевых функций у больных не выработаны навыки планирования своей жизни, отсутствуют бережное отношение к своему здоровью и трудолюбие, они не могут участвовать в конкуренции даже за минимальный уровень материальных благ. Например, имея специальное образование, по профессии они не работают, предпочитают неквалифицированный труд. У большей части из них наблюдаются чрезмерное стремление к общению, чрезмерная подвижность, когда общаются без выбора (эйфорический психоорганический синдром), вялость (при апатическом психоорганическом синдроме). Наше сообщение подтверждает данные В. Я. Семке (1999) о том, что при органических заболеваниях ЦНС у пациентов нет тонких эмоций, таких как чувство дистанции, скромность, доброта, сочувствие, трудолюбие.

Литература

1. Корсаков С. С. Курс психиатрии. - М., 1901. - Т. 2. - С. 1059--1063.

2. Суханов С. А. Душевные болезни. Руководство по частной психиатрии. - СПб, 1914. - Гл. 8. - С. 246--268.

3. Гуревич, М. О., Серейский М. Я. Учебник психиатрии. - М., 1932. - С. 222--223.

4. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М. : Медицина, 1965. - Т. 3. - С. 267--280.

5. Faust С. Психические расстройства после черепно-мозговой травмы // Клиническая психиатрия / под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. - М., 1965. - С. 347--411.

6. Bleuler Е. Руководство по психиатрии. - Берлин, 1920. - С. 176--178.

7. Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте. - М., 1973. - С. 176.

8. Мальцева М. М., Котов В. П. Опасные деяния психически больных. - М., 1995. - С. 71.

9. Антонян Ю. М., Верещагин В. А. Типология осужденных с психическими аномалиями // Рос. психиатр. журн. - 1997. - № 1. - С. 11--16.

10. Дмитриева Т. Б., Вострокнутов Н. Б., Дудко Т. Н. Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде // Рос. психиатр. журн. - 2000. - № 2. - С. 4--11.

11. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. - С. 129--131, 156--207.

Размещено на Allbest.ru