Зависимость социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией от психопатологического профиля болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Зависимость социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией от психопатологического профиля болезни

Е.А. Катан

Оренбург, ГОУ ВПО Государственная медицинская академия Росздрава

Резюме

Проведено изучение психопатологического профиля у 120 больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией на последовательных этапах развития болезни. Подсчитаны границы вероятности психопатологических синдромов и их информативная значимость для групп больных с разным уровнем компенсированности социального функционирования.

Abstract

Study of psychopathological profile in 120 patients with progressing paranoid schizophrenia has been conducted at consistent developmental stages of the illness. Limits of probability of psychopathological syndromes and their informative significance for groups of patients with various levels of compensation of social functioning have been counted.

психопатологический синдром шизофрения прогредиентная паранойя

Введение

Качество жизни (КЖ) психически больных и особенности их социального функционирования (СФ) нашли наибольшее выражение в биопсихосоциальной парадигме современной клинической психиатрии и в основных положениях социальной психиатрии (3, 4, 7, 12). Данные аспекты жизнедеятельности имеют многофакторную обусловленность. Они зависят от степени адаптации больных (1), влияния психогенных и экзогенных факторов, от воздействия микросоциальной среды, социально-ролевого функционирования и межличностных отношений (2).

Изучение уровней жизнедеятельности больных шизофренией особенно актуальным представляется по отношению к приступообразно-прогредиентному течению болезни с преобладанием бредовых расстройств в приступах. Заболеваемость этим типом шизофрении является наиболее высокой (9). По клиническим проявлениям эта форма болезни занимает промежуточное место между непрерывно-текущей и рекуррентной шизофренией, объединяя их свойства (6) и обладая значительно большим «психопатологическим объемом» (Снежневский А. В., 1970). В то же время в рамках приступообразно-прогредиентного течения шизофрении наблюдаются фактически все возможные варианты ремиссий, что позволяет полнее учесть разнообразие уровней социального функционирования больных.

Цель - определить влияние наиболее вероятных клинико-психопатологических особенностей приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении на социальное функционирование больных

Материал и методы

Клинический материал отбирался на двух психиатрических участках Оренбурга. Из 542 больных, находившихся на диспансерном наблюдении, отобрано 120 с уточненным и катамнестически подтвержденным диагнозом приступообразно-прогредиент-ной шизофрении, параноидной клинической формы («эпизодический тип течения с нарастающим дефектом», F20.01 по МКБ-10). Длительность наблюдения не менее 1 года, в среднем 2,4 года.

Оценка состояния больных

С помощью клинико-психопатологического метода произведена оценка качества социальной адаптации в основных сферах жизнедеятельности (Global Assessement of Functioning Scale) «GAF». Для стандартизированной оценки клинических проявлений приступообразно-прогредиентной параноидной шизофрении использовалась шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS). Были стандартизированы в соответствии с глоссарием по шизофрении (95 признаков): синдромальная структура инициального периода болезни, дебютные психотические проявления. Изучалась психопатологическая структура первого и последующих приступов, межприступных промежутков по регистрам - наличие личностных, неврозоподобных, психопатоподобных, аффективных, бредовых, галлюцинаторных нарушений.

Статистический анализ

Для создания психопатологического профиля приступообразно-прогредиентной шизофрении были подсчитаны доверительные интервалы вероятности появления того или иного клинического признака на каждом этапе заболевания. В проведенном исследовании в качестве «общего показателя функционирования системы» (болезни) были избраны доверительные границы вероятности ее признаков и связей между ними. За наилучшее значение показателей изучаемых явлений взята максимальная доверительная граница вероятности Р_мах. Признаки и связи между ними классифицированы по Г. Корн, Т. Корн (1978) на сильновероятные (Р_мах >0,500) и слабо- или условно вероятные (Р_мах <0,500). Чтобы оценить значимость как сильно-, так слабовероятных признаков вычислялась их абсолютная информативная ценность.

Результаты

Изучение клинической картины ремиссии с учетом соотношения имеющихся остаточных продуктивных и сформировавшихся в результате болезни негативных расстройств показало, несмотря на наличие общих особенностей, неоднородность уровня компенсации больных в условиях реальной жизни. В соответствии с уровнем сохранности социального функционирования выделено 3 группы наблюдения.

По шкале общей оценки жизнедеятельности GAF изученные больные находились в границах субшкал от 11--20 до 71--80 баллов. На нашем материале у больных с приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией не наблюдались, с одной стороны, устойчивая неспособность ухаживать за собою и (или) устойчивая опасность для себя и окружающих (субшкала от 1 до 10 баллов), с другой стороны, не отмечалось полной социальной адаптации и полного отсутствия симптомов болезни (субшкалы от 81 до 100 баллов).

У больных с относительно компенсированным уровнем социального функционирования в периоды ремиссий отмечалась полная редукция психотических проявлений. Резидуальные психопатологические симптомы были либо слабо выражены, либо преходящие. Выраженность признаков по шкале PANSS составила 16,7 балла по позитивной субшкале, 16,7 балла - по негативной, 44,1 балла - по общепсихопатологической. Больные этой группы (10 чел. - 8,33 %) отмечали лишь легкие нарушения или некоторые трудности (ранее отсутствовавшие) в социальной, трудовой и (или) учебной деятельности.

Для больных с умеренно декомпенсированным социальным функционированием в ремиссиях характерными были умеренные или выраженные психопатологические симптомы. По шкале PANSS определялось 23,14 балла позитивных расстройств, 29,04 балла - негативных и 58,51 балла - общепсихопатологических, т. е. по объему значительно больше, чем в первой группе больных. При этом отмечались трудности средней тяжести или серьезные нарушения в социальной, трудовой и (или) учебной деятельности (65 больных - 54,16 %).

В третьей группе (45 чел. - 47,51 %) в ремиссии наблюдались глубокие изменения личности часто в сочетании с остаточными психотическими симптомами. По шкале PANSS позитивные нарушения соответствовали 30,49 балла, негативные - 37,63, общепсихопатологические - 64,82. Это обусловливало значительные проблемы деятельности в разных сферах жизни, а также проблемы в межличностных отношениях и даже некоторую опасность причинить вред себе или другим.

Проведено исследование психопатологического профиля декомпенсированного уровня социального функционирования.

Таблица Уровни социального функционирования больных приступообразно-прогредиентной параноидной шизофренией в зависимости от объема и профиля психопатологических расстройств

При этом информативно значимы (P_max>500) оказались расстройства инициального этапа, относящиеся к личностным изменениям (P_max 0,791) и начальным расстройствам бредового регистра (P_max 0,592); для психотического дебюта - бредовые (P_max 0,698) и галлюцинаторные (P_max 0,538) синдромы (острый и хронический паранойяльный, острый параноид, галлюцинаторно-параноидный, истинные вербальные и псевдогаллюцинации), аффективные и аффективно-бредовые (P_max 0,606) состояния (маниакальные и депрессивные состояния, приближающиеся к фазам циркулярного психоза; состояния восторженно-экстатического, тревожно-боязливого аффекта при развитии острого чувственного бреда и острого фантастического бреда; аффективные состояния с интерметаморфозом).

На этапе полного развития болезни информативно значимы в отношении прогноза декомпенсированного уровня были бредовые синдромы. Определены достоверные границы для синдрома Кандинского-Клерамбо и парафренных состояний составили (P_min 0,318; P_max 0,592), для параноидных состояний с разным уровнем систематизированности бреда (P_min 0,305; P_max 0,546). Особенностью психопатологического профиля приступообразно-прогредиентной шизофрении на развернутом этапе было наличие аффективных и аффективно-бредовых расстройств (P_min 0,409; P_max 0,682). При исследовании компенсированного уровня социального функционирования выявлена другая структура психопатологических феноменов проявления этапов развития болезни.

Наряду с психопатологическим профилем на уровень социального функционирования больных влияли длительность этапов заболевания, количество психотических эпизодов, темп развития психотического дебюта, возраст больных ко времени появления признаков болезни на ее последовательных этапах.

Таблица Уровни социального функционирования больных в зависимости от клинико-динамических особенностей болезни

Особенно прогностически неблагоприятными в отношении выраженной декомпенсации социального функционирования у изученных больных являются раннее появление инициальных психических расстройств (21,75 года), молодой возраст больных ко времени психотического дебюта болезни (25,17 года), значительная длительность допсихотического (шизотипического) этапа болезни (3,18 года), преобладание постепенности в переходе начальных расстройств к манифестным, значительное количество перенесенных психотических эпизодов (6,56 на 1-го больного). Длительность болезни сама по себе не влияет на уровень социального функционирования больных.

Заключение

Изучение психопатологического профиля приступообразно-прогредиентной шизофрении на последовательных этапах развития болезни позволило выявить различия во влиянии его, в конечном счете, на СФ больных. Выявление психопатологического объема, т. е. определение количественной насыщенности психопатологическими синдромами последовательных этапов развития приступообразно-прогредиентной шизофрении, позволило прийти к следующим выводам. Инициальный период, являясь предиктором дальнейшего течения болезни, в случаях болезни с неблагоприятным прогнозом СФ проявлялся более тяжелыми начальными расстройствами бредового регистра, в отличие от случаев с более благополучным прогнозом СФ, в психопатологическом объеме которого превалировали субаффективные расстройства. Ведущим прогностическим критерием неблагополучного прогноза СФ было наличие негативных изменений уже на инициальном этапе. Его насыщенность психопатологическими проявлениями у больных с благоприятным прогнозом была более чем в два раза ниже, чем в случаях с плохим социальным прогнозом. В случаях с благоприятным прогнозом социального функционирования психоз проявлял себя аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, оставляя второе место за галлюцинаторными расстройствами. При неблагополучном социальном прогнозе болезнь манифестировала бредовыми состояниями; менее часто были выявлемы, но также информативно значимы в этом отношении галлюцинаторные проявления. Наличие онейроидного синдрома в приступах не приводило к выраженной декомпенсации СФ, но значительно его снижала до уровня умеренной декомпенсации. Психопатологический объем был более насыщен в случаях с неблагополучным социальным прогнозом. Определение прогностических критериев СФ на этапе развернутых проявлений болезни позволило установить, что в случаях благополучного прогноза ведущими остаются аффективно-бредовые расстройства, а при неблагоприятном - бредовые синдромы тяжелого уровня, свидетельствующие о глубоком разрушении личности, что подтверждается появлением вторичных кататонических расстройств. Психопатологический объем, насыщенность признаков по-прежнему была выше в группе больных с выражено декомпенсированным уровнем СФ.

В отношении неблагоприятного прогноза СФ прогностически значимыми являются те характеристики приступообразно-прогредиентной шизофрении, которые приближают ее к непрерывно-прогредиентному типу течения. Более короткий инициальный период, более поздний возраст появления первых признаков психических расстройств, более поздний возраст больных при психотическом дебюте и меньшая активность приступообразования характеризовали случаи с благоприятным прогнозом СФ. Эти показатели в группе больных с благоприятным прогнозом указывают на тип течения близкий к приступообразному.

Литература

1.Особенности клиники и социальной адаптации больных шизофренией на этапе стабилизации (по материалам амбулаторной практики) / И. Я. Гурович, Н. Г. Шашкова, Л. Я. Висневская, В. В. Худавердиев // http://www.psychiatry.ru/library/publications/show_publication. php4?id=11&pn=0&sort=0&author

2.Друзь В. Ф. Семейная адаптация больных шизофренией в позднем возрасте : Автореф. дис. … к. м. н. - Оренбург, 1989.

3.Казаковцев Б. А. Организация психиатрической помощи (курс лекций). - М., 1996. - С. 248.

4.Краснов В. Н. Структурно-динамический анализ как инструмент психопатологической диагностики и основа терапевтической тактики при аффективных и аффективно-бредовых состояниях //http://www. psychiatry.ru/library/publications/show_publication.php4?id=11&pn=0&sort=0&author.

5.Мосолов С. Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция негативных и позитивных расстройств. - М., 2001. - 238 с

6.Наджаров Р. А., Смулевич А. Б. Клинические типы шизофрении : рук-во по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского. - М. : Медицина, 1983. - С. 304--355.

7.Положий Б. С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. - 1993. - № 4. - С. 6--11.

8.Психопатологические профили / под ред. проф. Ф. И. Случевского. - Л. : Медицина, 1977. - 208 с.

9.Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Хохлов Е. Н. Популяционные закономерности динамики приступов и ремиссий у больных эндогенными психозами // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1985. - Вып. 5. - С. 730--736.

10.Chiompi L. Sozialpsychiatrie heute - was ist das? // Was ist sozialpsychiatrie. - Bonn, 1995. - S. 203--219.

11.The Function Global Assessment Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance / J. Endicott, R. L. Spitzer, J. L. Fleiss et al. // Arch. Gen. Psychiat. - 1976. - V. 33. - P. 766--771.

Размещено на Allbest.ru