Изменение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы под влиянием депрессии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственная медицинская академия

Изменение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы под влиянием депрессии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

В.А. Чернакова

Ю.В. Дроздовский

г. Омск

Аннотация

Известно, что структуры гипоталамуса мозга человека обеспечивают целостные адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы (ССС) при изменении вегетативного статуса, эмоциональном напряжении и приспособительных реакциях организма. При этом кора больших полушарий обеспечивает изменение функции ССС, необходимой для осуществления условно-рефлекторных поведенческих реакций и целенаправленного действия. Нервные структуры, влияющие на функцию сердца и сосудов, в коре головного мозга расположены вместе с нервными структурами, регулирующими поведение. Подобный тип организации нервной регуляции способствует автономному обеспечению поведенческих реакций организма и обеспечивает необходимые для их осуществления изменения функции ССС [2]. Учитывая взаимосвязь вегетативных и эмоциональных центров, нам представляется обоснованным изучение психовегетативных соотношений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Цель - определение влияния депрессии на вегетативную регуляцию деятельности ССС в восстановительном периоде ИМ.

Ключевые слова: депрессия, вегетативная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы, инфаркт миокарда.

Key words: depression, vegetative regulation of cardiovascular system activity, myocardial infarction.

Основная часть

гипоталамус вегетативный миокард инфаркт

Нами были обследованы 72 пациента в восстановительном периоде ИМ (от 8 недель до 1 года от момента развития ИМ), из них 63 (88%) мужчины и 9 (12%) женщин. Диагноз ИМ был установлен на основании критериев, рекомендованных ВОЗ (1977). Средний возраст пациентов составил 53,5±1,36 года (от 30 до 67 лет). Контрольная группа была представлена практически здоровыми добровольцами и сопоставима с основной группой по полу и возрасту.

Для оценки выраженности депрессии использовалась шкала Гамильтона [Hamilton M., 1967]. Диагноз депрессии выставлялся на основании диагностических критериев депрессии по МКБ-10. Общий уровень тревожности (реактивной и личностной) оценивался с помощью теста, разработанного Ч.Д. Спилбергером и адаптированного Ю.Л. Ханиным. Исследование вариабельности ритма сердца осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново) по стандартам Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [10].

В исследовании использованы статистические методы временного анализа и спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма. Из статистических методов временного анализа применены: 1) RRNN - средняя длительность интервалов R-R (конечный результат симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм); 2) SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R (основной показатель, служащий для оценки общей ВСР); 3) CV=SDNN/RRNN*100% - «коэффициент вариации», позволявший учитывать влияние ЧСС на ВСР; 4) RMSSD - квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN-интервалами, оценивал высокочастотные компоненты вариабельности; 5) NN50 - количество случаев, в которых разница между длительностью последовательных NN превышает 50 мсек и pNN50% - пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек, к общему количеству NN-интервалов в записи, использовался для ориентировочной оценки стационарности процесса.

Параметры спектрального анализа: 1) HF - высокочастотные колебания 0,15-0,40 Гц, отражали вагусный контроль ритма; 2) LF - низкочастотные колебания (0,04-0,15 Гц), на мощность в этом диапазоне преимущественно оказывала влияние симпатическая нервная система; 3) VLF - очень низкочастотные колебания (0,003-0,04 Гц). Все эти показатели выражались в абсолютных единицах мощности (мсІ) и в% к общей мощности спектра. LF- и HF-компоненты дополнительно вычислялись в нормализованных единицах (nu), которые отражали относительный вклад каждого из компонентов в пропорции к общей мощности за вычетом VLF-компонента. 4) Отношение LF/HF - баланс симпатических и парасимпатических влияний; 5) TP - общая мощность спектра 0,003-0,4 Гц, определяла суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм.

Исходный вегетативный тонус определялся во время фонового исследования в положении лежа после 10 минут расслабленного отдыха. Оценка реактивности парасимпатической нервной системы была реализована с помощью пробы с глубоким управляемым дыханием и путем вычисления коэффициента К_30:15 при анализе переходного периода активной ортостатической пробы (АОП). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности сердца проводилась АОП. Во внимание принимались интервалы R-R, свободные от экстрасистол и артефактов, редактирование ритмограмм осуществлялось вручную.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности ССС осуществляли с помощью ортоклиностатической пробы по W. Birkmayer (1976). Всем пациентам проводилось исследование вегетативного тонуса с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (Вейн А.М. и др., 2002). Учитывая, что распределение признаков не являлось нормальным, при статистической обработке материала производился расчет медианы и интерквартильного размаха. Интерквартильный размах указывался в виде 25% и 75% перцентилей. Достоверность различий между выборками оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков был проведен с использованием корреляционного анализа по Спирмену. Вычисления производились с помощью пакета статистических программ «Statistica 6,0».

В зависимости от результатов исследования психологического статуса с помощью расспроса и шкалы Гамильтона выборка была разделена на две группы. Первую группу составили 33 пациента в восстановительном периоде ИМ без признаков сопутствующих депрессивных нарушений. Во вторую группу вошли 39 пациентов, у которых диагностированы аффективные расстройства в виде депрессии легкой и средней степени тяжести. Коморбидность депрессии и восстановительного периода ИМ составила 54,2%, что соответствует результатам Всероссийского крупномасштабного исследования «КОМПАС» (2003) [5].

Оценка депрессии по шкале Гамильтона в первой группе пациентов составила 5,1±0,05, что соответствовало психологическому благополучию; во второй группе был выявлен средний балл (14,9±0,7), что соответствовало депрессии средней степени выраженности. Уровень личностной и реактивной тревожности у пациентов первой группы был умеренным и достоверно не отличался от показателей здоровых лиц (р>0,05). Для пациентов с депрессивным синдромом характерны высокая личностная тревожность и средние значения реактивной тревожности, однако они были достоверно выше значений первой группы (р<0,0001; табл.).

Больные с депрессией в постинфарктном периоде по результатам «Вопросника для выявления признаков вегетативных расстройств» набрали в среднем 30,6±1,7 балла, что соответствовало выраженным вегетативным нарушениям и достоверно отличалось от результатов пациентов без депрессии - 14,3±1,9 (р<0,01). В группе пациентов с депрессией в постинфарктном периоде достоверно чаще встречались жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание в душном помещении, нарушение сна, ощущение онемения пальцев кистей и стоп, чем у больных без депрессии (по всем показателям р<0,02).

Результаты психологического тестирования пациентов с наличием / отсутствием депрессии в постинфарктном периоде

Примечание. * - Достоверные различия со здоровыми лицами

При сравнении показателей вариабельности ритма сердца между пациентами с наличием депрессивных нарушений и их отсутствием в восстановительном периоде ИМ разницы в частоте сердечных сокращений в покое и при проведении АОП не зарегистрировано (табл.).

Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с наличием / отсутствием депрессии в постинфарктном периоде в покое и при функциональных пробах

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; достоверность различий между сравниваемыми группами

Однако временные показатели, отражающие общую вариабельность ритма (SDNN, CV) и влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (RMSSD, pNN50%) в группе больных с диагностированной депрессией были достоверно ниже, чем в группе больных без депрессии.

При анализе волновой структуры спектра общая мощность (ТР) в покое и при проведении АОП была ниже в группе пациентов с аффективными нарушениями (559,1 и 683,6 против 720,5 и 774,6 мсІ/Гц у психологически благополучных, р<0,05), что явилось признаком низкого функционального уровня деятельности вегетативной нервной системы у данной категории больных и возможности «ускользания» ритма сердца из-под модулирующего влияния ВНС с переходом на местные механизмы саморегуляции, не способные обеспечить адекватную адаптацию к меняющимся условиям внешней среды.

По современным данным VLF-компонента ВСР - результат высокой активности гуморально-метаболических механизмов влияния на ритм сердца, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [4]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что для адекватного вегетативного обеспечения ритма сердца доля волн очень низкой частоты не должна превышать 45% [3, 8].

В настоящем исследовании процентный вклад волн очень низкой мощности VLF в покое и ортоположении был достоверно выше в группе больных ПИКС с депрессивными нарушениями (62,3 и 61,7 против 54,3 и 52,2%; р<0,05), что было подтверждением более выраженного снижения эфферентных регуляторных воздействий на ритм сердца со стороны симпатического и парасимпатического отделов ВНС при депрессии.

Вегетативная недостаточность в этой группе больных была преимущественно связана с симпатической дисрегуляцией - достоверное снижение абсолютного и относительного вклада волн низкой частоты LF в общую мощность спектра в покое и при АОП (р<0,05). Согласно закону синергизма отделов ВНС, усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях стимулирует и другой отдел вегетативной нервной системы и наоборот [1]. Выраженная симпатическая недостаточность у пациентов с депрессией способствовала снижению вагусной компоненты регуляции сердечной деятельности. При анализе переходного периода АОП значение коэффициента К30:15 было статистически значимо ниже в группе ПИКС с депрессивными нарушениями (р<0,05), вследствие большей выраженности эфферентной вагусной недостаточности в этой группе больных. Результаты пробы с глубоким управляемым дыханием подтвердили угнетение активности парасимпатической нервной системы у больных ПИКС с депрессией по сравнению с психологически благополучными пациентами (р<0,01). Афферентная симпатическая недостаточность у пациентов с депрессией привела к относительному смещению вегетативного баланса, определяемого по соотношению LF/HF, в сторону преобладания парасимпатической нервной системы. Процент прироста отношения LF/HF при ортопробе в группе больных с диагностированной депрессией составил 50,4±2,2% (против 156,6±7,5% в группе ПИКС без депрессии; р<0,01).

При определении вегетативного обеспечения деятельности ССС (по W. Birkmayer) у здоровых лиц выявлено, что нормальное вегетативное обеспечение деятельности сопровождалось кратковременным подъемом САД на 20 мм рт. ст. при вставании с последующим снижением на 10 мм рт. ст., незначительным повышением ДАД (до 5-10 мм рт. ст.), повышением ЧСС до 30 ударов в минуту против исходного. После возвращения в горизонтальное положение АД И ЧСС возвращались к исходному уровню через 3-5 минут. Субъективных жалоб здоровые добровольцы при проведении пробы не предъявляли.

В восстановительном периоде ИМ у пациентов с депрессией зарегистрировано нарушение. 1) Самостоятельное повышение только ДАД свыше 10 мм рт. ст. (12 чел.) при неизменившемся или сниженном САД. 2) Устойчивое повышение САД во время ортопробы более чем на 20 мм рт. ст., без последующего его снижения (8 чел.), при этом у части больных ДАД снижается, у других - повышается или остается неизменным. 3) Урежение частоты сердечных сокращений во время проведения ортопробы (7 чел.). 4) Во время перехода в клиноположение вместо возвращения к исходным значениям САД наблюдалось его избыточное повышение либо снижение (20 чел.). 5) Повышение ДАД в клиноположении (24 чел.). 6) Повышение ЧСС в положении лежа (18 чел.). 7) Появление в момент ортоклиностатической пробы жалоб на головокружение, потемнение в глазах, неустойчивость ортоположения, «заложенность» в ушах (10 чел.).

При этом у большинства пациентов с депрессией было обнаружено два и более признака нарушения вегетативного обеспечения деятельности ССС. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности ССС у психически благополучных лиц выявлено в 44,6% случаев. При этом у них не зарегистрировано снижение ЧСС во время проведения ортопробы, повышение ДАД в клиноположении и повышение ЧСС в положении лежа. Вегетативная дисрегуляция у них не сопровождалась субъективными проявлениями.

Таким образом, депрессия, развившаяся в постинфарктном периоде, привела к смещению вегетативного тонуса в сторону преобладания парасимпатического отдела ВНС вследствие выраженной симпатической недостаточности. Исходная вагальная гиперактивность способствовала перенапряжению компенсаторных механизмов и снижению парасимпатической реактивности при проведении функциональных проб. У пациентов с депрессией в постинфарктном периоде следствием дисбаланса афферентного и эфферентного звеньев обоих отделов ВНС явилось выраженное нарушение вегетативного обеспечения деятельности ССС, подтвержденное субъективными и объективными методами.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.

2. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 752 с.

3. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, диф. диагностика, лечение). - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

4. Дизрегуляционная патология: рук-во для врачей и биологов / под ред. Г.Н. Крыжановского. - М.: Медицина, 2002. - 632 с.

5. Корнетов Н.А., Лебедева Е.В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Психиатрия и психофармакология. - 2003. - Т. 5, №5. - С. 26-35.

6. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. - Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2002. - 290 с.

7. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др. // Кардиология. - 2004. - №1. - С. 48-54.

8. Смулевич А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология: сборник статей / под ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина. - М., 1994. - 192 с.

9. Malik M., Camm A.J. Heart rate variability and clinical cardiology // Br. Heart. J. - 1994. - V. 71. - P. 3-6.

10. Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing and electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation, and clinical Use // Circulation. - 1996. - V. 93. - P. 1043-1065.

Размещено на Allbest.ru