Клинико-динамические особенности опиодной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-динамические особенности опиодной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма

Д.И. Кургак, Н. А. Бохан

Петропавловск-Камчатский, Областной наркологический диспансер; Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Мультиаксиальная парадигма сопряженности вынесенных в заглавие проблем предполагает концептуальное взаимодействие трех основных групп факторов (социальных, психологических, биологических) в генезе и фенотипическом оформлении опиоидной наркомании (наряду со специфическим действием наркотика). Данное положение является системоформирующим пунктом мультифакториальной модели синдрома зависимости, перспективы развития которой определяются международной концентрацией актуальных исследовательских усилий (8). С другой стороны, системно-структурный анализ опиоидной наркомании, как сложного биопсихосоциального феномена, предполагает кондициональную связь удельного веса и значимости отдельных составляющих данной причинно-факторной триады с психопатологическими особенностями преморбидной почвы, в условиях которой происходит формирование клинического фенотипа заболевания.

Медицинский аспект проблемы клинической гетерогенности аддиктивных состояний в настоящее время занимает одну из главных позиций в клинике наиболее тяжелых наркологических заболеваний [4]. Существующие на сегодняшний день в клинической практике реальные клинико-диагностические подходы и толкования ориентируют специалиста рассматривать наркологическую патологию с точки зрения диагностики стадии болезни [5, 6]. Здесь всегда четким критерием является абстинентный синдром, в первую очередь его наличие или отсутствие [1]. Вторым значимым компонентом является степень выраженности психоорганического компонента зависимости, что так или иначе находит отражение в объяснении феномена «деградации личности». Тем не менее, аспект сочетанного присутствия в клинике двух в общем-то самостоятельных наркологических нозологий (опиатная наркомания и алкоголизм) освещен недостаточно. Это относится как к отечественной наркологии, так и к зарубежной, поскольку речь идет не о токсико-эпидемиологическом аспекте, а о клинико-психопатологическом описании. В связи с этим сохраняется острота дискуссии в отношении клинических толкований феномена опиатной наркомании, осложненной алкоголизмом [7, 9]. До сих пор остается неясным, является ли «алкогольный этап» опиатной наркомании простой трансформацией этой наркомании или же мы наблюдаем формирование новой (коморбидной?) патологии, в форме которой выступает алкоголизм [2, 3]. Это очень важно, поскольку предполагает те или иные способы лечения патологии.

С целью выявления клинико-динамических особенностей опиодной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма, нами обследовано 115 больных мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет, проходивших в разное время лечение и находящихся на динамическом наблюдении в специализированном отделении Камчатского областного наркологического диспансера. Такой характер отбора больных для исследования обусловлен необходимостью исключить влияние на полученные результаты фактора пола. Указанный контингент больных демонстрировал наркологическую клинику как основную патологию. При этом в исследование не были включены больные, имеющие признаки эндогенного заболевания (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, циклотимии), больные с признаками грубого органического поражения ЦНС, декомпенсированными формами психопатии, олигофрении. Также в исследование не включались больные, имевшие тяжелые соматические заболевания в преморбиде наркомании. Все больные проходили наркологическое лечение добровольно.

Опиоидная наркомания, развившаяся на фоне прелиминарного алкоголизма, характеризуется следующими параметрами. Как показывают результаты изучения, наследственность в данной группе больных отягощена алкоголизмом одного из родителей у 21 больного (51,2 % случаев). По линии отца алкоголизм отмечен в 19 случаях (46,3 %), по линии матери - в 3 (7,3 %). Отягощенность по линии обоих родителей составила 7,3 % (3 больных). В общей сложности наследственная отягощенность по алкоголизму составила 60,9 %. Такой показатель отягощенной наследственности также можно считать высоким. Наследственная отягощенность по другим психиатрическим нозологическим единицам у родственников первой степени родства выглядит следующим образом. Отягощенность по психопатии отмечена у 3 больных (7,3 %), по эпилепсии - у 1 (2,4 %). Факты наркотизации среди братьев, сестер, жен обследованных больных отмечены в 4 случаях (9,8 %). Среди родителей больных наркомания не диагностирована.

Анализ структуры личности описываемой группы больных с изначальным алкоголизмом, на фоне которого дебютировала опиатная наркомания, показывает, что наиболее часто в преморбиде присутствуют расстройства личности, которые можно охарактеризовать как акцентуацию характера. Таких больных выявлено 19 (46,3 %). Среди вариантов акцентуации преобладает неустойчивая (5 больных или 12,2 % от численности данной когорты). Акцентуация по эпилептоидному типу выявлена у 3 больных (7,3 %). Акцентуация возбудимого типа отмечена у 4 больных (9,8 %). Акцентуация характера с чертами истероидности присутствует у 3 больных (7,3 %), астении - у 2 (4,9 %), шизоидности - у 2 (4,9 %). В исследованной группе не выявлено характерологических черт, относимых к паранойяльному типу. опиодная наркомания алкоголизм

Психопатия в преморбиде отмечена у 7 больных (17 % от численности данной когорты), это истеровозбудимая психопатия. Других форм психопатии в преморбиде описываемой группы не зарегистрировано. Психический инфантилизм отмечен в 24 случаях (58,5 %), что также относится к разряду высоких показателей. Признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС различного генеза) отмечены в 17 % случаев (7 больных); органическое поражение ЦНС (посттравматическое) - в 3 (7,3 %).

Паттерн интоксикации в данной когорте характеризуется ранним началом первых проб спиртного. У 7 больных (17 %) из группы первые пробы спиртного отмечались в возрасте от 10 до 13 лет. У 26 больных (63,4 %) эти пробы имели место в возрастной период от 13 лет до 15 лет. Таким образом, активное приобщение к алкоголизации в данной группе в 80,4 % (в подавляющем числе) случаев начиналось в подростковом возрасте. Причины первых проб спиртного были в первую очередь обусловлены неблагоприятным микроокружением (в 22 случаях, 53,7 %).

Важным наблюдением является то, что эти подростки также эпизодически пробовали в форме эксперимента в период приобщения к алкоголю другие доступные средства интоксикации - вдыхание паров органических летучих растворителей (8 больных, 19,5 %), препараты каннабиса (4 больных, 9,8 %), а также прочие токсические агенты, вызывающее нарушение сознания (опьянение) - у 2 больных (5 %). Среди этих средств интоксикации опиаты отсутствовали. Здесь, таким образом, очевидна модель «поискового наркотизма», хорошо известная по клинике наркоманий. Однако основным токсическим агентом остается алкоголь. Одним из наиболее характерных наблюдений является изначально высокая толерантность к алкоголю (17 больных, 41,5 %), что приводило к выраженным токсическим эксцессам с самых первых проб спиртного. Спиртное не вызывало у подростков субъективно неприятных и нежелательных эффектов. Таким образом, у 16 больных (39 %) формирование алкогольной зависимости (абстинентного алкогольного синдрома) происходило в течение 2--3 лет систематической алкоголизации (через 4--5 лет с момента первых проб алкоголя). Высокопрогредиентное течение алкоголизма является характерным для больных, у которых впоследствии сформировалась опиатная зависимость.

Вариант с интенсивной формой алкогольной интоксикации характеризовался её быстрым нарастанием с самого начала формирования алкогольной зависимости. Такая интоксикация с самого начала имела характер запоев или приобретала постоянную форму. Эта черта являлась характерной и встречалась в 35 случаях (85,4 %). В 6 случаях (14,6%) пьянство носило характер, постепенно набирающий свою интенсивность. Во всех случаях толерантность в течение 5--12 месяцев возрастала до 1 л водки. Основным алкогольным напитком в 73,1 % случаев (30 больных) являлся крепкий алкоголь (водка). В 26,9 % случаев (11 больных) отмечалось злоупотребление более слабыми алкогольными напитками и пивом. Тем не менее, эквивалент абсолютного алкоголя соответствовал приведенному значению в переводе на водку. Пьянство при данном варианте интоксикации относительно мало зависело от ситуации и определялось, в основном, внутренней потребностью. Эти больные не просто являлись «генераторами» грядущей выпивки, а фактически моделировали вокруг себя атмосферу, в которой прием алкоголя являлся главным устремлением и основной ценностью. Вместе с тем следует отметить повышенную волевую активность больных в реализации своего стремления к выпивке. Здесь какие-либо ситуационно обусловленные препятствия уже с самого начала злоупотребления алкоголем важной роли не играли. Следует также отметить быстрое (в течение года) появление измененных форм опьянения. Как правило, они проявлялись повышенной возбудимостью, агрессией, многочисленными проблемами с окружающими, конфликтами и драками. Это являлось частой причиной того, что больные оказывались в поле зрения правоохранительных органов.

Абстинентный синдром при варианте алкоголизма, на фоне которого в последующем формируется опиатная зависимость, у больных молодого возраста отличается рядом параметров. Эти параметры в первую очередь характеризуются невыраженностью посттоксического радикала. Иными словами, соматический и нейровегетативный компоненты абстиненции здесь не выражены. Вместе с тем диссоциативный характер патологического влечения, продемонстрированный нами выше, свойствен также и абстинентному состоянию (что является абсолютно естественным, поскольку именно патологическое влечение характеризует абстиненцию в её эссенциальном виде). Вариант алкогольного абстинентного синдрома у больных наблюдавшейся группы не соответствовал в чистом виде имеющимся клиническим описаниям вариантов абстиненции при банальном алкоголизме. Здесь нельзя четко определить какой-либо из известных вариантов абстинентного синдрома: нейровегетативный, церебральный (с преимущественно выраженной эпилептиформной активностью), соматический или психопатологический.

В связи с отсутствием затяжных токсических состояний с высокой степенью выраженности, а также относительной непродолжительностью хронической алкогольной интоксикации не наблюдалось свойственных этим состояниям постинтоксикационных картин и патогномоничных вариантов абстинентного синдрома. Тем не менее, психопатологический компонент алкогольной абстиненции имел заметную выраженность. Он не сопровождался картинами предделириозного и делириозного характера. В его структуре отмечались умеренная выраженность тревожного компонента, эмоциональная лабильность, раздражительность. Основным «качеством» алкогольного абстинентного синдрома у данных больных была симптоматика, характеризующаяся выраженным астеническим синдромом. На фоне тревоги в течение 2--3 суток с момента прекращения алкоголизации отмечались агрипнические нарушения. Течение абстинентного синдрома и клинические проявления патологического влечения у данной когорты больных также проявлялись в двух клинических вариантах: более злокачественным и более мягким течением.

Клинико-психопатологическая оценка варианта опиатной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма у больных молодого возраста, позволяет сделать заключение о том, что кинические проявления нарастающей динамики наркологического заболевания характеризуют затяжной этап поискового наркотизма, т. е. в данном случае фактически отмечается переходная фаза заболевания от алкоголизма к опиатной наркомании. Это касается «алкогольного» этапа заболевания, отражает его клиническую логику и характерно для более младших групп наблюдавшегося контингента больных.

Предшествующий опиатной наркомании алкоголизм рассматривается нами в данном исследовании как пролонгированное поисковое поведение, на фоне которого формируется его отчетливая клиника: абстинентный синдром и патологическое влечение. Однако клинико-психопатологическая сущность такого алкоголизма является особой и в данных клинических вариантах не самостоятельной и не самодостаточной. Это подтверждается большой значимостью преморбидных характеристик личности, среди которых наиболее важны черты возбудимости на уровне психопатии. С другой стороны, большую роль играют средовые факторы, что фактически подчиняет этот алкоголизм случайным факторам (коими в данном случае являются факторы неблагоприятного средового микроокружения). Рассмотрение прелиминарного алкоголизма в описанных в данном исследовании вариантах представляет собой фактическое донозологическое наркоманическое состояние. Понятно, что здесь формирование опиатной наркомании является вполне логичным продолжением затянувшегося поискового аддиктивного поведения. Это фактически поисковый наркотизм, при котором этом не имеет значения степень злокачественности предшествующего наркомании алкоголизма.

Таким образом, опиатная наркомания, возникшая на фоне алкоголизма, отличается более ускоренной клинической динамикой и тенденцией к более короткому и интенсивному течению. Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (как на донаркоманическом алкогольном этапе, так и на этапе сформированной опиатной наркомании) демонстрируют максимальную выраженность. В результате ускорения динамики заболевания отмечаются тенденции перехода в политоксикоманию, что можно расценивать как важную прогностическую характеристику.

Литература

1. Альтшулер В. Б. Патологическое влечение к алкоголю. Вопросы клиники и терапии. - М. : Имидж, 1994. - 286 с.

2. Благов Л. Н., Кургак Д. И. Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом: клинико-психопатологи-ческие особенности и пробл. диагностики // Междунар. мед. журн. (Харьков). - 2005. - Т. 11, № 2. - С. 41--47.

3. Благов Л. Н. Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический асп. - М. : Гениус, 2005. - 316 с.

4. Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. - М. : Изд-во Гениус, 2006. - № 10. - С. 11--16.

5. Иванец Н. Н., Винникова М. А. Героиновая зависимость (клиника и лечение постабстинентного состояния). - М. : «Медпрактика-М», 2001. - 128 с.

6. Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. - М. : Медицина, 2002. - 252 с.

7. Савченков В. А. Употребление алкоголя больными опийной наркоманией : Автореф. дис. … к.м.н. - М., 2003. - 27 с.

8. Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И. Клинико-динамический подход к систематике аддикций // Наркология. - 2005. - № 12. - С. 30--36.

9. Ровенская О. А. Клиника и терапия героиновой наркомании у больных алкоголизмом : Автореф. дис. … к.м.н. - М., 2000. - 31 с.

Размещено на Allbest.ru