Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности

А.А. Чуркин, Н.К. Демчева

Москва, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Исследование качества жизни и социального функционирования является одним из наиболее актуальных направлений современной психиатрии. Возрастающее внимание специалистов к изучению проблем, связанных с влиянием указанных параметров на психическое состояние населения, объясняется пониманием важности оценки различных сторон социальной активности и социального статуса личности для анализа эффективности профилактических мероприятий, планирования деятельности служб здравоохранения, в том числе охраны психического здоровья, реформирования системы здравоохранения [1, 2, 4, 5, 6, 7].

В настоящее время показатели социального функционирования, наряду с клиническими данными, рассматриваются в качестве диагностических критериев. В ряде случаев они даже включаются в официальные классификации психической патологии. В DSM-IV введена специальная ось, характеризующая социальные нарушения, выявляющиеся при той или иной психической патологии. В МКБ-10 при описании диагностических категорий указываются возможности нарушения социального функционирования больных.

Оценка значений показателей качества жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ) и сопоставление их с изменениями показателей болезненности и заболеваемости в определенных популяциях дает возможность выявить влияние этих факторов на динамику эпидемиологических показателей. Учитывая, что одним из важных аспектов эпидемиологических исследований является изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболевания (аналитическая эпидемиология), исследования КЖ и СФ, являются перспективным методом, позволяющим решать задачи аналитической эпидемиологии. Показатели КЖ и СФ дают возможность оценить состояние общего благополучия населения и помогают выявить причины психических отклонений, связанные с экзогенными и психосоциальными факторами [4].

Для предварительной оценки взаимовлияния показателей различных сторон социального функционирования, социального положения и клинических особенностей психических расстройств нами исследованы значения показателей КЖ и СФ в группе больных шизофренией, в группе лиц с различной психической патологией и в группе лиц с невыявленными психическими расстройствами [4].

Инструментом исследования являлась разработанная нами анкета, в которой приводятся параметры социального функционирования и социального положения (материальный и семейный статус) обследуемых. Анкета построена по типу шкалы, в которой различные стороны социальной активности и качества жизни оценивались в баллах от 0 (крайне низкий уровень функционирования и материального положения) до 4 (удовлетворительный).

В каждый раздел внесены пункты, отражающие субъективную оценку пациента, т.е. удовлетворенность его соответствующей сферой жизни. Для объективизации этого показателя каждому обследованному предлагалось выбрать одно из высказываний: «удовлетворен полностью», «скорее неудовлетворен, чем удовлетворен», «скорее удовлетворен, чем неудовлетворен», «неудовлетворен». Субъективная оценка СФ и КЖ в анкете принимала значения от 0 до 3 баллов.

Поскольку учет перечисленных параметров требует общей оценки СФ и КЖ и определения степени отклонения обобщенного показателя от нормы, мы поставили перед собой задачу - разработать такие подходы к решению исследуемой проблемы, которые позволили бы связать все перечисленные факторы в единое целое и проанализировать их соотношение. Полученные при этом значения должны дать возможность судить о степени психофизического и социального благополучия человека.

Рабочая гипотеза заключалась в том, что оптимальным подходом к решению проблемы может служить разработка метода математического анализа полученных данных. Расчет по формулам показателей СФ и КЖ, их соотношения определило качественную оценку состояния общей адаптации больного и степень отклонения от нормы для каждого больного в определенном диапазоне.

Составлена формула расчета коэффициента соотношения (КС) или обобщающего коэффициента (КО) социального функционирования и качества жизни обследуемых.

шизофрения социальный качество жизни

КС = (КЖ + СФ)/2,

где КС принимает значение от 0 до 1. Значение, равное 0, соответствует крайне неблагоприятному соотношению показателей КЖ и СФ, значение, равное 1, - «идеальному» соотношению этих показателей. Учитывая, что на практике даже у психически здоровых «идеальное» сочетание исследуемых параметров вряд ли возможно, мы допустили, что отклонение в пределах от 1 до 0,85 является нормой, что в последующем подтверждено опытным путем.

Для выбора приоритетных направлений в разработке терапевтических, профилактических и реабилитационных программ важно знать, что определяет снижение показателей КЖ больного: объективные факторы или субъективная оценка больного сложившейся ситуации. В зависимости от выявления этого преимущественного влияния усилия специалистов должны быть направлены на терапевтические и психотерапевтические мероприятия по работе с больным либо на устранение объективных негативных воздействий (лечение имеющихся заболеваний, работа с родственниками больного, коррекция диспансерного наблюдения).

Для выявления преимущественного влияния на КЖ больного субъективной оценки или объективных факторов рассчитывается коэффициент диссоциации (КД) между объективными и субъективными показателями по формуле:

КД = КЖо/ КЖс.

При значении КД, равном 1 или незначительном его отклонении (в диапазоне от 0,9 до 1,1), диссоциация фактически отсутствует, т.е. пациент оценивает свое положение адекватно. В этих случаях на КЖ и СФ пациента влияют объективные факторы. При значениях КД>1,1 наблюдается диссоциация между субъективной и объективной оценками, причем пациент в этих случаях оценивает свое положение хуже, чем оно есть на самом деле. При КД<0,9 пациент дает завышенную субъективную.

Первая проверка рабочей гипотезы (в группе больных с тяжелыми формами шизофрении) показала, что данный подход к оценке показателей КЖ И СФ имеет право на существование, так как по результатам исследования была выявлена достоверная корреляция между степенью тяжести заболевания и степенью снижения КС. Результаты, полученные при обследовании второй группы (больные с различными формами психической патологии), подтвердили, что у психически больных лиц значения КС и КД значительно отклоняются от общепринятой нормы: чем более выражены психические расстройства, тем значительнее отклонение указанных показателей.

Результаты, полученные при обследовании третьей группы (лица с невыявленной психической патологией), позволили сделать вывод, что у психически здоровых лиц значения КС и КД находятся в пределах нормы или имеют незначительные отклонения от нормы, что обусловлено временными объективными внешними факторами.

Значения показателей КЖ и СФ позволяют оценить результирующую исследуемых параметров и их соотношения. Численное выражение результатов соотносится со степенью выраженности психической патологии.

Далее уточнено клинико-диагностическое значение показателей КЖ и СФ путем определения значений исследуемых показателей у лиц с различной степенью выраженности психических расстройств.

Исследование проводилось на двух группах лиц. Первую группу составили 150 чел. в возрасте от 30 до 56 лет, работающие на одном из московских предприятий, которые никогда не состояли на учете в ПНД, не обращались за психиатрической, психотерапевтической или психологической помощью. Вторую группу составили 70 больных шизофренией в состоянии ремиссии в возрасте от 25 до 65 лет, находившиеся на санаторном лечении в одной из психиатрических больниц г. Москвы.

В исследовании использованы шкала оценки КЖ и СФ; опросник на наличие психопатологических симптомов и синдромов; клинико-психопатологический метод.

Значения данных в процентном соотношении существенно отличались в группе больных шизофренией в состоянии ремиссии и в группе лиц с невыявленными к моменту обследования нарушениями психики. В группе больных шизофренией значения КС варьировали в диапазоне от 0,24 до 0,58, значения КД - от 0,30 до 2,19; а в группе лиц с невыявленными к моменту обследования психическими расстройствами соответственно от 0,62 до 0,95 и от 0,96 до 1,6.

В группе лиц с невыявленными психическими расстройствами показатели КС и КД в большинстве случаев отличались от тех же показателей у психически здоровых лиц, обнаруженных в предыдущих исследованиях; показатель КД в ряде случаев принимал те же значения, что и в группе больных шизофренией в стадии ремиссии. Указанные особенности результатов исследования КЖ и СФ в первой группе дали основание для анализа психического состояния, физического здоровья и социальных факторов.

Первая группа была условно поделена на три подгруппы. Первую, самую большую подгруппу (49,34 %) составили обследуемые лица со значениями КС от 0,85 и выше, что соответствовало норме. Вторую подгруппу (29,33 %) составили лица с показателем КС от 0,7 до 0,84, что соответствует нерезко выраженным отклонениям от принятой нормы. Третью подгруппу (21,33 %) составили лица с наибольшим отклонением от нормы (от 0,62 до 0,69).

При расчете коэффициента диссоциации (КД) между объективной и субъективной оценками КЖ и СФ установлено, что в первой подгруппе значения этого показателя находились в диапазоне от 0,96 до 1,1(норма). Во второй подгруппе этот показатель принимал значения от 0,90 до 1,17, в третьей подгруппе - от 0,89 до 1,6.

В первой подгруппе наиболее высокие значения КС сочетаются с наименьшим коэффициентом диссоциации между социальным функционированием и качеством жизни, что свидетельствует о социальном благополучии в целом и адекватной оценке человеком своего КЖ и СФ. Во второй подгруппе в 27,27 % случаев при сниженных значениях показателя КС (от 0,78 до 0,84) отмечалась адекватная оценка КЖ и СФ (значения КД от 0,90 до 1,1). У 72,73 % при более значительном снижении значений показателя КС (от 0,70 до 0,81) отмечалась более выраженная диссоциация между объективной и субъективной оценками СФ и КЖ (КД от 1,12 до 1,17). Во всех случаях диссоциации субъективная оценка была занижена (КД всегда больше 1). В третьей подгруппе при наиболее сниженных значениях КС (от 0,62 до 0,69) у 9,38 % наблюдалась диссоциация между показателями СФ и КЖ за счет завышенной самооценки (КД равно 0,89), а в остальных случаях - за счет заниженной самооценки (КД от 1,17 до 1,60).

Проведен анализ социальных факторов. В первой подгруппе в 31,08 % случаев социальные факторы мы оценили как благоприятные, эти люди имели семью, работу, соответствующую полученному образованию, широкий круг общения, средний или высокий материальный уровень жизни. В 36,49 % случаев отмечались проблемы в семье (конфликтные отношения, болезнь одного из членов семьи); 25,68 % имели работу, не соответствующую их квалификации, но хорошо оплачиваемую; в 6,75 % случаев материальный уровень и условия жизни были ниже среднего уровня. Во второй подгруппе лишь в 9,1 % случаев социальное и материальное положение оценивалось как благополучное. В 52,3 % случаев отмечалось семейное неблагополучие, у 13,64 % - несоответствие работы полученному образованию, у 25,0 % наблюдалось сочетание нескольких неблагоприятных факторов (низкий материальный уровень и конфликты в семье или низкий материальный уровень и неудовлетворенность работой). В третьей подгруппе распределение неблагоприятных социальных факторов приблизительно такое же, как и во второй. Полное социальное благополучие не наблюдалось ни в одном случае. У 53,13 % больных этой подгруппы были конфликтные отношения в семье, у 15,6 % - проблемы, связанные с профессиональной деятельностью, и у 31,25 % - наличие нескольких неблагоприятных социальных факторов. Преобладание лиц определенного возраста в той или иной подгруппе не выявлено. Наибольший процент соматических больных оказался в третьей подгруппе (46,88 %), наименьший (12,16 %) - в первой.

Проведено клиническое обследование и тестирование на наличие симптомов и синдромов пограничных психических расстройств. В первой подгруппе в 62,16 % случаев не выявлено никаких психопатологических симптомов; у 37,8 % выявлены отдельные симптомы личностных расстройств: эмоционально-неустойчивого (14,9 %), истерического (12,16). Во второй подгруппе в 13,64 % случаев не обнаружено синдромов или симптомов психических расстройств. У 54,55 % выявлены признаки невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. У 20,45 % отмечались отдельные симптомы личностных расстройств эмоционально-неустойчивого, истерического или ананкастного характера, в 11,36 % - компоненты депрессивного расстройства. В третьей подгруппе в 68,75 % случаев выявлены признаки депрессивного расстройства, в остальных случаях - отдельные симптомы (2-3 компонента). В 6,25 % случаев отмечены признаки маниакального состояния, в 21,9 % - признаки невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, в 5 случаях они носили развернутый характер (ПТСР), в 2 случаях это были отдельные (не более 3) симптомы (генерализованное тревожное расстройство).

В группе больных шизофренией отмечалось выраженное снижение значения КС (от 0,24 до 0,58), которое сочеталось со значительной диссоциацией между объективной и субъективной оценками СФ и КЖ (значения КД от 0,30 до 2,19). В группе больных с данной патологией прослеживалась зависимость параметров КЖ и СФ, а также соотношение этих показателей и диссоциация между субъективной и объективной оценками КЖ от длительности заболевания, выраженности негативной симптоматики, длительности и стойкости ремиссий.

Показатели КЖ и СФ отличаются у психически больных и психически здоровых лиц. В случаях наличия заболевания значения показателей СФ и КЖ отличаются от принятой нормы.

В группе лиц с невыявленной психической патологией получены неоднозначные результаты. По мере изменения значений показателей КС и КД (или отклонения от нормы) от первой к третьей подгруппе менялось процентное соотношение лиц, имеющих неблагоприятные социально-бытовые условия, соматические заболевания, процентное соотношение лиц с признаками психических отклонений и лиц, не имеющих признаков психических расстройств. На показатели КЖ и СФ социальные факторы оказывают меньшее влияние, чем клинико-психопатологические проявления. В первой подгруппе полное социальное благополучие отмечалось лишь в 31,1 % случаев, в то время как абсолютное психическое благополучие наблюдалось у 62,16 %. Во второй и третьей подгруппах неблагоприятные социальные и материально-бытовые условия приблизительно одинаковы, процент лиц, имеющих психические нарушения, выше в третьей подгруппе.

Наблюдались изменения степени выраженности психических расстройств от первой к третьей подгруппе. Если в первой подгруппе психические нарушения были представлены отдельными компонентами синдрома, то во второй и третьей подгруппах наблюдались психические расстройства, достигавшие уровня сформировавшегося синдрома (11,36 и 43,75 %).

В первой подгруппе психические нарушения носили личностный характер, во второй подгруппе в большинстве случаев наблюдались невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (54,55 %), в третьей подгруппе выявлено преобладание депрессивной симптоматики (68,75 %).

При анализе физического здоровья от первой к третьей подгруппе увеличивался процент лиц, имеющих соматические заболевания. Однако этот процент оказался ниже по сравнению с процентом лиц, имеющих признаки психических отклонений.

Оценка показателей СФ и КЖ имеет диагностическое значение, поскольку значения коэффициента соотношения указанных показателей и значения коэффициента диссоциации между субъективной и объективной оценками коррелируют с выраженностью психических расстройств и их характером. При шизофрении показатели КС и КД отличаются от значений тех же показателей при пограничных психических расстройствах, психических отклонениях предболезненного уровня и отсутствии нарушений психики. Эти показатели отличаются от «нормальных» при пограничных психических расстройствах и наличии отдельных симптомов этих расстройств.

Наибольшее отклонение значений указанных показателей от нормы наблюдается у больных шизофренией, при этом коэффициент диссоциации может быть как выше, так и ниже нормы. При депрессивных состояниях отклонения значений КС и КД значительнее, чем при невротических и личностных расстройствах, при этом значения КД всегда выше нормы, чем тяжелее депрессивное состояние, тем выше значения КД.

Зависимость исследуемых показателей от социальных факторов и материально-бытовых условий жизни прослеживается не столь отчетливо, что обусловлено особенностями личности, а в случаях психической патологии - преобладающим влиянием субъективной оценки. Способ исследования социального функционирования и качества жизни может способствовать выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования и определению групп риска по возникновению психической патологии среди лиц с невыявленными ранее психическими расстройствами, что важно для профилактики психических заболеваний.

Литература

шизофрения социальный качество жизни

1. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Создание русской версии инструмента ВОЗ для измерения качества жизни // Пробл. оптимизации образа жизни и здоровья человека.- СПб., 1995.- С. 27-28.

2. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современное представление и перспективы развития // Обозрение психиатрии и мед. психологии.- 1994.- № 2.- С. 39-49.

3. Касимова Л.Н. Психическое здоровье населения крупного промышленного центра: Автореф. дис. д.м.н.- Н.Новгород, 2000.

4. Чуркин А.А., Демчева Н.К. Качество жизни и социальное функционирование в психиатрической теории и практике // Материалы II съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов РК.- Павлодар, 2004.- С. 109-117.

5. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: Автореф. дис. д.м.н.- М., 1999.

6. Amir M. The World Health Organization quality of life assessment // Europ. Psychiatry.- 1994.- V. 9, Suppl. 1.- P. 68.

7. Atkinson M., Zibin S., Chuang H. Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the self-report methodology // Amer. J. Psychiatry.- 1997.- V. 154, № 1.- P. 99-104.

Размещено на Allbest.ru