К вопросу о реабилитации больных крупного психиатрического учреждения с длительными сроками пребывания в стационаре

Размещено на http://allbest.ru

ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

К вопросу о реабилитации больных крупного психиатрического учреждения с длительными сроками пребывания в стационаре

Ф.Х. Миневич

Томск

Резюме

Несмотря на достижения в науке и практике современной психиатрии, проблема хронизации и «оседания» в стационарах психически больных остается «бичом психиатрических стационаров». В статье представлены динамика показателей численности больных с длительными сроками госпитализации, их клиническая характеристика и факторы, способствующие «оседанию» психически больных в стационаре.

Описаны пути решения проблемы хронизации психически больных, среди которых важными являются использование ресурсов амбулаторной помощи, взаимодействие с социальными службами, использование психообразовательных программ и психосоциальных тренингов, социальной поддержки. Представлен 30-летний опыт работы общежития для психически больных с утраченными социальными связями.

Ключевые слова: хронизация психически больных, психосоциальная реабилитация, общежитие для психически больных с утраченными социальными связями.

Abstract

About rehabilitation of patients of a big psychiatric institution with long terms of stay in the hospital

F. Kh. Minevich. Tomsk, Tomsk Clinical Psychiatric Hospital.

Despite of achievements in science and practice of contemporary psychiatry, problem of chronification and «settlement» at hospitals of mentally ill remains «evil» of psychiatric hospitals. This article presents dynamic of indices of number of patients with long terms of hospitalization, their clinical characteristic and factors promoting «settlement» of mentally ill in the hospital. We have described ways of resolution of the problem of chronification of mentally ill among which of importance are use of resources of outpatient assistance, interaction with social services, use of psychoeducative programs and psychosocial trainings, social support. We present 30-year experience of work of a hostel for mentally ill with lost social relationships. Key words: chronification of mentally ill, psychosocial rehabilitation, hostel for mentally ill with lost social relationships.

Проблема хронизации и «оседания» в стационарах психиатрических учреждений психически больных, несмотря на достижения в науке и практике современной психиатрии, остаётся актуальной. Вопрос о «хронизации» больных в психиатрических стационарах имеет весьма длинную историю. В донейролептическую эпоху параллельно с ростом коечного фонда увеличилось число пациентов, длительно находящихся в психиатрическом стационаре. На рубеже XIX-XX веков прирост хронизирующихся больных в России составлял ежегодно 5--8 % (Игнатьев В. М., 1902). Психиатры того времени (Баженов Н. Н., 1911; Якобий П. И., 1911; Яковенко В. И., 1900 и др.) посвятили ряд публикаций этой проблеме, справедливо называя хронизацию «бичом психиатрических стационаров». Мало что изменилось и после внедрения повсеместно психофармакотерапии. По данным М. И. Рыбальского (1963, 1967), например, в Московской области в стационарах находилось 83,1 % «хроников». О большом количестве «осевших» больных в стационарах сообщали и другие авторы - Д. Е. Мелехов (1976), Е. Д. Красик (1982), И. Т. Викторов и др. (1982). В разгаре реабилитационной перестройки высказывалось утверждение, что «в настоящий момент любой больной может быть подведён к двери психиатрического стационара» (Отчёт о передвижном семинаре…, 1969). Это положение, по-видимому, не более, чем пожелание. На опыте многих психиатрических организаций, в том числе томской, было показано, что при упорном и настойчивом внедрении программ социально-трудовой реабилитации удаётся не только выписать, но и быто- и трудоустроить значительное количество больных с затяжным течением болезни.

В 1966 г. в стационаре было более 3 000 больных, из них 80 % с пребыванием в больнице более 3 лет. За период 1966--1980 гг. число больных шизофренией с длительным (более 3 лет) непрерывным пребыванием в стационаре снизилось с 997 до 436 человек, а интенсивный показатель на 10 тысяч населения снизился с 13,1 до 5,7. По официальным данным, доля больных, находящихся в психиатрических стационарах свыше 1 года, т. е. «осевших» в них больных, остаётся высокой (22,1 %) среди всех психически больных, оставшихся на конец года - каждая пятая койка занята этими больными (Гурович И. Я., 2007), а в некоторых регионах достигает половины (Смоленская, Ульяновская, Калининградская области).

Анализ показателей численности больных с длительностью пребывания в стационаре более 1 года в Томской психиатрической больнице за последний 20-летний период показал неуклонное снижение их численности.

В 1986 г. число состоящих на конец года таких пациентов составляло 729 или 46,3 % от всех состоящих на тот же период. К концу 1995 г. число больных с длительностью стационарного пребывания более года снизилось до 547 или 39 %. На конец 2004 и 2005 гг. их численность составила 432 (32,5 %) и 428 (33,1 %), а по отношению к штатной численности коек в стационаре число состоящих более 1 года составило 30,3 %.

Число же больных с пребыванием в стационаре более 2 лет за последние 20 лет снизилось с 39,0 до 24,7 % от всех состоящих на конец года. Доля больных, находящихся в стационаре более 10 лет, к концу 2005 г. составила 6 %, в то время как в середине 80-х гг. их было 19 %.

В последующие 2 года определилось некоторое увеличение «осевших», в основном за счёт сокращения пробной выписки таких пациентов. На конец 2006 г. их число достигло 453, т. е. 35,0 % из оставшихся больных на конец года или 32,1 % от числа штатных коек. Из них 290 больных находились в больнице более 2 лет, т. е. 22,4 % от состоящих на конец года и 20,5 % от штатных коек. Более 10 лет в больнице содержалось 75 больных или 5,9 % от состоящих на конец года и 5, 3 % от штатных коек.

На конец 2007 г. число больных, находящихся в стационаре более 1 года, составило 478 человек - 40,6 % от всех больных, оставшихся в стационаре на конец года и 33,9 % от штатной численности коек в стационаре, из них находящихся в стационаре более 2 лет - 332, т. е. 28,2 % от всех состоящих на конец года и 23,5 % от штатной численности коек. Число пациентов с пребыванием в стационаре более 10 лет на конец 2007 г. составило 68 чел., т. е. 5,8 % от всех состоящих на конец года и 3,3 % от штатной численности коек.

Таким образом, анализ статистических данных указывает на относительную стабильность количества больных с длительными сроками пребывания в стационаре в последние годы. Третья часть коечного фонда выключена из коечного оборота, что приводит к снижению эффективности работы койки.

Для определения объёма и характера мероприятий психосоциальной реабилитации больных с длительными сроками госпитализации необходима дифференцированная оценка данного контингента больных. Преобладающее большинство этих пациентов составляют больные, страдающие шизофренией (64,0 %). психиатрический реабилитация стационар

Пациенты с умственной отсталостью составляют 16,7 %. Больные с психическими расстройствами, связанными с органическими заболеваниями ЦНС, среди которых преобладают психотические формы органических расстройств и слабоумие - 70,0 %. 4,5 % представлены больными с острыми и хроническими неорганическими психозами, психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, а также расстройствами, не вошедшими в рубрику F00--F99 МКБ-10, по разным причинам «осевшими» в стационаре.

Анализ возрастных характеристик исследуемого контингента показал, что половину (48,3 %) составляют больные в возрасте от 35 до 55 лет; 25,3 % - в возрасте от 30 до 35 лет; 4,4 % - в возрасте до 20 лет. Пятая часть (22,0 %) больных, находящихся в стационаре более года, были старше 55 лет, из которых 65,0 % - более 60 лет, это наименее перспективный контингент пациентов для их социальной адаптации.

Особого внимания заслуживает часть пациентов, находящихся на принудительном лечении по определению суда, совершивших общественно опасные деяния. Для них характерны длительные сроки лечения, значительно превышающие средние сроки пребывания всех пролеченных пациентов в больнице.

Например, средняя продолжительность лечения выписанных из больницы после принудительного лечения в последние 3 года составляла 856 дней в 2005 г., 1106 дней в 2006 г. и 817 дней в 2007 г. Наконец, в 2007 г. из 478 больных, находящихся в стационаре больше года, число больных на принудительном лечении составило 100 человек, т. е. 21 %, из них 22 больных находятся в больнице более 5 лет, 37 - в отделении специализированного типа.

В 2007 г. в ТКПБ создано отделение специализированного типа для принудительного лечения по определению суда. Создание такого отделения обеспечивает большую безопасность данного контингента больных и персонала.

С другой стороны, наличие такого отделения создаёт условия для более дифференцированного определения типа принудительного лечения в зависимости от клинических критериев и степени социальной опасности. В отделении внедрены дифференцированные биопсихосоциальные программы реабилитации больных, представляющих социальную опасность, психообразовательные занятия, социальные тренинги при участии полипрофессиональной бригады. Комплекс этих мероприятий направлен на повышение эффективности лечения и сокращение сроков пребывания в стационаре.

Примерно 16 % больных, содержащихся в стационаре более года, составляют больные, относящиеся к группе АДН, также представляющие социальную опасность. Они не могли быть выписаны из-за неустойчивого психического состояния, склонности к употреблению алкоголя, социальной неустроенности, создающих риск повторных ООД. Кроме того, определённую часть «осевших» больных (до 17 %) представляют пациенты с непрерывно-прогредиентным типом течения шизофрении с частыми обострениями, резистентные к терапии.

Среди факторов, способствующих длительному пребыванию в стационаре, следует отметить сопутствующий туберкулёз; на конец года таких больных оказалось 8 %.

Несмотря на то что число больных, находящихся в стационаре более года, составляет третью часть от всех психически больных, остающихся в больнице на конец последних лет, число больных, переводимых в учреждения социального обеспечения для лиц, страдающих психическими расстройствами, не только не увеличивается, но даже уменьшается.

В стационаре постоянно содержится 160--180 пациентов с утраченными социальными связями, которые по своему психическому состоянию не нуждаются в стационарном лечении, однако не могут быть выписаны в связи с тем, что не имеют близких родственников, собственного жилья, социально дезадаптированы и нуждаются лишь в уходе и наблюдении. Большинство из них находятся в больнице более 1 года. В то же время в интернаты для психохроников переводятся, по крайней мере в последние 10 лет, лишь единицы (в 2005 г. 4 человека; в 2006 г. 6 человек; в 2007 г. 7 человек) из-за отсутствия мест в этих учреждениях.

Томская область отличается крайне низкой обеспеченностью местами в специализированных учреждениях - 75,5 на 100 тысяч населения (РФ - 90,6). Приходится констатировать также факты отказа родственников и опекунов выписывать пациентов домой, тем самым нарушая их гражданские права.

Система социально-трудовой реабилитации, широко используемая до 90-х гг., практически разрушилась. Поэтому сейчас чрезвычайно актуальной является стратегическая задача максимально использовать ресурсы амбулаторной службы, взаимодействие с социальными службами, развитие мер социальной поддержки, широкое использование психообразовательных программ для больных и их родственников, психосоциальных тренингов, развитие организационных форм «жилья под защитой».

Дифференцированные программы психосоциальной реабилитации, проводимые полипрофессиональными группами специалистов (психотерапевты, психологи, социальные работники) с учётом не только клинических критериев, но психологических и социальных факторов, способствующих хронизации психически больных, признанны неотъемлемой составляющей деятельности психиатрических учреждений.

В Томской психиатрической больнице особого внимания заслуживает опыт созданного более 30 лет назад общежития для психически больных с утраченными социальными связями. 2 года назад число коек увеличилось: с 25,0 до 50,8 % пациентов проживают в общежитии более 1 года, из них 8 человек - более 10 лет, 72,0 % страдают шизофренией.

Все больные являются инвалидами II группы по психическому заболеванию. Из проживающих в общежитии 25 больными были совершены ООД, в том числе тяжкие, и они находились на принудительном лечении; 12 больных до настоящего времени находятся под активным диспансерным наблюдением.

В данном отделении все пациенты находятся на режиме «открытых дверей», все трудоустроены, самостоятельно расходуют пенсию и заработанные деньги. Больные преимущественно заняты трудом в ЛТМ и РСУ, 4 человека работают в учреждениях города вне больницы, овладевают навыками самообслуживания (уборка помещения, стирка, приготовление пищи). С участием персонала организовывается досуг (лыжные прогулки, посещения кино и театров, музеев, занятия спортом). В общежитии постоянно работает совет самоуправления, одной из функций которого является совместное приобретение вещей для общего пользования, учёт расходования средств строго контролирует казначей (в прошлом бухгалтер).

В течение последнего года образовалась семейная пара, организована свадьба, в последующем они трудоустроились в сельской местности и были выписаны из общежития. 2 больных были трудоустроены в строительной организации, арендовали жильё и продолжают жить самостоятельно, 4 человека устроились у дальних родственников.

Условия общежития позволяют осуществлять постоянное клиническое наблюдение и коррекцию медикаментозного лечения для предупреждения и снятия рецидивов заболевания, поэтому возвращение больных в общепсихиатрические отделения - редкий факт. За год 3 больных были госпитализированы в связи с алкоголизацией, 2 - в связи с актуализацией галлюцинаторно-бредовых переживаний и 3 человека - для обследования и лечения сопутствующего соматического заболевания.

Таким образом, общежития для психически больных с утраченными социальными связями в структуре крупной психиатрической больницы является не просто местом проживания утративших жильё психически больных, а одной из форм психиатрической помощи, направленной на социальное восстановление, формирование положительных социальных установок и повышение качества жизни хронизированных больных.

Реабилитация психически больных в Томске всегда занимала лидирующее место и в разные периоды развития переживала соответствующие времени изменения: от преобладания трудовой терапии до психосоциальной реабилитации, ставшей особо актуальной в последние годы.

С 2002 г. в больнице работают специалисты по социальной работе. Взаимодействуя с опекунским советом больницы, они лоббируют интересы пациентов в административных учреждениях, судах, отстаивают их имущественные права, защищают интересы недееспособных. Освоение и внедрение психообразовательных программ, тренинги социальных навыков, повышение социальной компетентности в комплексе с трудовой терапией и мероприятий по организации досуга являются важной составляющей лечебно-восстановительного процесса. Больные охотно участвуют в межотделенческих праздниках, музыкальных занятиях, участвуют в выставках работ художественно-прикладного искусства, приобщаются к учреждениям общественного питания, приобретению одежды.

В отделениях проводятся турниры по шахматам, русских шашкам, устраиваются спортивные состязания по волейболу. Художественные работы пациентов дважды выставлялись в Областном художественном музее, был издан сборник стихов пациентов. Команда больных (общежития) участвовала в городских соревнованиях по футболу, завоёвывая призовые места.

С 2001 г. начало действовать и в последующем получило статус юридического лица региональное отделение Всероссийской общественной организации «Новые возможности», объединяющее потребителей психиатрической помощи для защиты своих интересов. Большая работа по улучшению материально-технической базы больницы, условий содержания в ней больных, совершенствование медицинских технологий направлены на преодоление тенденции роста числа пациентов, длительно находящихся в стационаре, предупреждение частых повторных госпитализаций, возвращение лиц, страдающих психическими расстройствами, в сообщество.

Литература

1. Практикум по социальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / под ред. И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера. - М., 2002. - 179 с.

2. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999--2006 гг.) / под ред. И. Я. Гуровича, В. Б. Голланда и др. - М. : ПД «Медпрактика-М», 2007. - 572 с.

3. Миневич Ф. Х. Роль лечебно-трудовых мастерских в реабилитации психически больных с затяжным течением заболевания : автореф. дис. ... к.м.н. - Томск, 1984.

Размещено на Allbest.ru