Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода при использовании унифицированной программы комплексного немедикаментозного лечения хронических психосоматических болезней

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода при использовании унифицированной программы комплексного немедикаментозного лечения хронических психосоматических болезней

Н.Н. Рычков

Красноярск, Государственная

медицинская академия

Резюме

Рассмотрены психосоматические заболевания, при которых развиваются неспецифические структурные изменения в гладкомышечных органах (бронхиальная астма, эссенциальная гипертония). Наиболее типично наличие в преморбидный период выраженных невротических расстройств тревожно-обсессивной группы, развитию которых у больных способствует несовпадение социальной и социально-психологических «ниш» периода детства и совершеннолетия. Разработаны прогностические критерии для дифференцированной терапии психосоматических заболеваний с поражением гладкомышечных органов при использовании патогенетически ориентированной психотерапевтической программы, направленной на нормализацию органного кровообращения. Ключевые слова: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, тревожно-обсессивные расстройства, мотивационная структура личности, психотерапия.

CLINICO-PATHOGENETIC SUBSTANTIATION of differentiated approach at USE OF THE UNIFIED PROGRAM OF COMPLEX NON-MEDICINE TREATMENT OF CHRONIC PSYCHOSOMATIC DISEASES. N. N. Rychkov. Krasnoyarsk, State Medical Academy. Abstract: Psychosomatic diseases at which nonspecific structural changes in unstriped-muscle organs (a bronchial asthma, an essential hypertension) develop are considered. It is noted, that the most typical is presence of expressed neurotic disorders of anxiety-obsession group during premorbid period. Discrepancy between social and social-psychological «niches» of childhood and majority periods in patients leads to neurotic disorders. Forecasting criteria for the differentiated therapy of psychosomatic diseases with alteration of unstriped-muscle organs at use pathogenetic focused psychotherapeutic program directed on normalization of blood circulation in organs are developed. Key words: a bronchial asthma, hypertonic disease, anxious-obsession disorders, motivational structure of the personality, psychotherapy.

Психосоматические заболевания традиционно рассматривались как функциональные расстройства без наличия выраженной органной патологии, и для их лечения предлагались приёмы психотерапии [5, 11], но при сравнительном анализе основных психотерапевтических методик отмечалась практически одинаковая (в пределах 70 %) их лечебная эффективность [4]. При хронических невротических нарушениях и психосоматических отклонениях (в традиционном их понимании) в 64,8 % случаев наблюдали полную спонтанную редукцию болезненных расстройств [7].

Однако психотерапевтические приемы могут быть альтернативой медикаментозному лечению психосоматических расстройств, которые не ограничиваются функциональными нарушениями. Такие работы стали появляться со времени широкого признания предположения N. Tinbergen [12] о том, что для развития неспецифических структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры, могут быть значимыми социально-психологические механизмы формирования патологии. Это привело к расширению категории «психосоматические расстройства» за счет болезней терапевтического, акушерско-гинекологического профилей, при которых на фоне невротических расстройств развиваются неспецифические структурные изменения в гладкомышечных органах [4, 6, 12]. Выявлено, что при всех таких формах патологии имеется существенное родство социально-психологических механизмов патогенеза [1], ключевым звеном которого являются отклонения в мотивационной сфере личности, вызывающие состояние хронической фрустрации, выход из которого происходит через биологический механизм косвенной аутоагрессии [4, 9, 12]. Вследствие этого начался активный поиск оптимальных не только медикаментозных, но и психотерапевтических приемов лечения таких болезней.

Широкое распространение получила унифицированная программа комплексной немедикаментозной терапии, предложенная Я. П. Гиричем [2]. Включенные в эту программу лечебные приемы предусматривают опосредованное воздействие на организм в трёх направлениях: 1) улучшение состояния тонуса сосудов пораженного органа путем достижения релаксации поперечно-полосатых мышц при помощи миорелаксационных, массажных, мобилизационных и психотерапевтических техник; 2) улучшение состояния тонуса сосудов других структурно дефицитарных органов и систем, которое возникает вследствие устойчивой релаксации поперечно-полосатых мышц при использовании аналогичных релаксационных и психотерапевтических приёмов, а также массажных и мобилизационных манипуляций на позвоночнике; 3) улучшение состояния тонуса сосудов путем суггестивной провокации переживаний, типичных для высшей ступени методики Шульца, способных обеспечить коррекцию эмоциональных нарушений, обусловленных преимущественно психотравмирующими ситуациями и дефектами воспитания в период раннего детства.

Исследователи, использовавшие указанную психотерапевтическую программу для лечения хронических терапевтических заболеваний с преимущественным поражением гладкомышечных органов, в 25--35 % случаев добивались фактически полной редукции клинической симптоматики, однако в 30 % случаев эффекта не наблюдалось [6]. Нам представляется обоснованным изучение клинических и социально-психологических закономерностей становления и последующего прогрессирования хронических психосоматических (с преимущественным поражением гладкомышечных органов) заболеваний у больных с высоким и низким лечебными эффектами от использования унифицированной программы немедикаментозного лечения для выработки дифференцированного подхода к терапии таких болезней, что мы и поставили целью нашего исследования.

Нами в течение двух лет проводилось лечение 190 больных (63 мужчины) возраста 26--49 лет. Из них 78 человек (14 мужчин) наблюдались у терапевта по поводу гормонозависимой бронхиальной астмы, 112 пациентов (49 мужчин) - в связи с эссенциальной гипертонией II-III стадии. У всех испытуемых длительность заболевания составляла 5 и более лет, диагноз был верифицирован в специализированных стационарах Красноярска. В течение 24 месяцев каждому пациенту проведено от 38 до 48 сеансов программы комплексного немедикаментозного лечения.

По результатам терапии выделены следующие группы. В группу А вошел 61 (20 мужчин) чел. (32,1 % от общего количества больных, включенных в исследование): 29 больных (5 мужчин) с бронхиальной астмой и 32 чел. (15 мужчин) с эссенциальной гипертонией. У всех результаты терапии были расценены как высокие: уже в течение первых 4 месяцев лечения имела место выраженная регредиентная динамика болезненных проявлений, что позволило значительно уменьшать дозы и количество принимаемых лекарств, в течение года состояние больных не ухудшалось.

В группу Б вошли 75 (26 мужчин) пациентов (39,5 %): 22 чел. (4 мужчин) с бронхиальной астмой и 53 пациента (22 мужчин) с эссенциальной гипертонией. Результаты лечения расценены как удовлетворительные: субъективно пациенты отмечали улучшение состояния, удавалось добиться заметной редукции выраженности клинических симптомов, несколько уменьшить количество принимаемых лекарств.

В группу В вошли 54 (17 мужчин) чел. (28,4 %): 27 больных (5 мужчин) с бронхиальной астмой и 27 пациентов (12 мужчин) с эссенциальной гипертонией. Результаты их лечения мы расценили как низкие: хотя субъективно больные лечение оценивали как эффективное, отмечали улучшение общего самочувствия, настроения, указывали на повышение работоспособности, однако клинические признаки заболеваний оставались прежней выраженности, уменьшить дозы и количество принимаемых лекарств на продолжительное время не удавалось.

При анализе клинических особенностей начала терапевтических заболеваний выявлено, что у больных группы А (высокий эффект комплексного немедикаментозного лечения) наблюдались клинически четкие, синдромологически стабильные невротические расстройства преимущественно тревожно-обсессивной группы, предшествовавшие появлению симптомов соматической патологии. У больных группы Б (удовлетворительные результаты лечения) в преморбидном периоде терапевтического заболевания невротические расстройства были выражены незначительно, часто спонтанно редуцировались и проявлялись в виде тревожно-обсессивных расстройств, которые в психотравмирующей ситуации трансформировались в конверсионные нарушения. У больных группы В (отсутствие клинического эффекта от немедикаментозной терапии) в преморбиде соматической болезни невротические расстройства были рудиментарными, склонными к спонтанной редукции, отмечались астенические и отдельные конверсионные отклонения.

Таким образом, появились основания предположить, что эффект немедикаментозного лечения может зависеть от наличия в преморбидный период невротических расстройств, их синдромологических особенностей, выраженности проявлений. При этом наличие эмоциональных (в том числе невротических) отклонений, предшествующих развитию соматической патологии, указывает на факт пребывания личности в состоянии хронической фрустрации, биологическим выходом из которого может быть развитие структурных изменений в гладкомышечных органах [1, 4, 9]. Поэтому мы провели анализ социально-психологических факторов, увеличивающих вероятность пребывания личности в состоянии хронической фрустрации. Для получения более достоверных данных в исследование были включены только больные с высоким (группа А) и низким (группа В) эффектом немедикаментозной терапии. Использована методика Я. П. Гирича, Т. В. Поспеловой по изучению мотивационной сферы личности [3] и опросник Т. В. Коробициной [4], при помощи которого удается однозначно оценивать в динамике социально-психологические характеристики семьи (возраст, образовательный ценз, социальный статус), что позволяет более объективно судить о факте пребывания личности в состоянии хронической фрустрации.

Оказалось, что семьи родителей испытуемых обеих групп по своим социологическим характеристикам отличались мало. Как в группе А, так и в группе В в половине случаев у родителей (и отца, и матери) были рабочие профессии, среднее или среднеспециальное образование, без тенденции к его повышению. Около трети родителей испытуемых обеих групп относились к «руководителям среднего звена», как правило, с высшим или средним специальным образованием. У остальных обследованных родители относились к служащим. Возраст отца и матери практически не отличался.

Социально-психологические характеристики собственных семей больных группы А значительно отличались от аналогичных показателей у пациентов группы В. В группе А разница возраста супругов составляла 5 и более лет в 54,1 % семей (в группе В - в 9,3 %). Существенные различия образовательного ценза мужа и жены (высшее и среднее или неполное среднее образование) отмечены в 47,5 % семей группы А (в группе В - в 7,4 % случаев).

Таким образом, ряд показателей социально-психологических характеристик собственной семьи испытуемых группы А не совпадали с аналогичными характеристиками семей их родителей. После достижения совершеннолетия и при получении образования эти лица постоянно находились вне уготованной им условиями воспитания в детском возрасте социальной и социально-психологической «ниш». Такое несовпадение «ниш» периода детства и совершеннолетия способствует пребыванию личности в состоянии хронической фрустрации, клиническим проявлением которой является наличие хронических эмоциональных расстройств [1, 5]. Следует отметить патогенетическую значимость для развития соматического заболевания именно стабильных невротических расстройств тревожно-обсессивной группы, для которых характерен алекситимический тип реагирования с вовлечением в процесс гладкой мускулатуры [12].

В группе В такого несовпадения социальной и социально-психологической «ниш» периода детства и совершеннолетия не наблюдалось. Наличие у больных данной группы эмоциональных расстройств, склонных к спонтанной редукции, астенических и конверсионных проявлений, которые четкой связи с фактом пребывания в состоянии хронической фрустрации не имеют [1, 8], подтверждали ее отсутствие.

Использованная в лечении программа оказывала высокий лечебный эффект в случаях, требующих коррекции проблем, связанных с наличием хронической фрустрации, поскольку предусматривала опосредованное улучшение состояния тонуса сосудов, в том числе путем суггестивной провокации переживаний, типичных для высшей ступени методики Шульца, способных обеспечить коррекцию эмоциональных нарушений, обусловленных преимущественно психотравмирующими ситуациями и дефектами воспитания в период раннего детства. Так как характер функционирования органа определяется скоростью в нем кровотока и при его нормализации прекращается дальнейшее развитие не только рубцово-спаечных нарушений, но и происходит восстановление гладкомышечных [4] и нервных [10] клеток, понятен высокий терапевтический эффект программы в данной группе. Поэтому критерием отбора для терапии с использованием унифицированной программы немедикаментозного лечения больных бронхиальной астмой и эссенциальной гипертонией является наличие в период, предшествующий развитию соматической патологии, хронических невротических расстройств тревожно-обсессивной группы.

Литература

заболевание терапия психосоматический

1. Бохан Н. А., Коробицина Т. В. Ассоциированные формы алкоголизма в общесоматической амбулаторной сети. - Томск, 2000. - 232 с.

2. Гирич Я. П. Возможности противостояния врачей непрофессиональным «целителям» при лечении психосоматических болезней. - Красноярск, 1992. - 56 с.

3. Гирич Я. П., Поспелова Т. В. Мотивационный аспект структуры личности в наркологически ориентированных исследованиях // Вопр. первичной и вторичной профилактики хронического алкоголизма. - Красноярск, 1984. - С. 20--24.

4. Коробицина Т. В. Социально-психологические факторы риска развития психосоматических болезней и алкоголизма. - Красноярск, 2000. - 93 с.

5. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. - Новосибирск, 1999. - 418 с.

6. Муравский С. П. Психотерапевтические технологии при лечении психосоматических расстройств в практике врача сельской амбулатории : Автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2000. - 20 с.

7. Носков Г. Г. Спонтанный саногенез невротических расстройств : Автореф. дис. … д.м.н. - СПб., 1999. - 46 с.

8. Пичугина Ю. А. Возможности этологической теории в разработке наркологически ориентированной психопрофилактической программы // Этологическая теория в разработке лечеб. и профилакт. программ. - Красноярск, 1994. - С. 80--88.

9. Превентивная психиатрия / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск, 1999. - 404 с.

10. Трошин В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы. - Нижний Новгород, 1992. - 302 с.

11. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Довженко Т.В. и др. Концепции соматизации: история и современное состояние // Соц. и клин. психиатрия. - 2000. № 4. - С. 81--97.

12. Tinbergen N. Functional ethology and 18 the human sciences // Proc. roy Soc. - 1972. - V. 18, № 2. - P. 386--394.

Размещено на Allbest.ru