К вопросу диагностики нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

В.А. Рудницкий

Томск

Резюме

психический эндогенный расстройство ликвидатор

Обследовано 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, выявлены нервно-психические заболевания органического регистра и два случая эндогенных расстройств (шизофрении), коморбидных органическим расстройствам. Были проанализированы литературные данные и собственные наблюдения. Вероятно, имеет место недовыявление эндогенных заболеваний. Своевременное выявление эндогенных нарушений позволит повысить качество медико-социальной помощи лицам, пострадавшим от малых доз радиации и членам их семей.

Annotation

aBOUT DIAGNOSIS OF NEURO-MENTAL DISORDERS AT cHERNOBYL aTOMIC pOWER STATION ACCIDENT LIQUIDATORS. V. A. Rudnitsky. Tomsk, Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci. Abstract: We have examined 563 persons who took part in liquidation of the accident on Chernobyl atomic power station. We have determined organic mental disorders and two cases of endogenous disorder (schizophrenia), comorbid to organic ones. We have analyzed data from publications and findings of our investigation and have identified that endogenous disorders among liquidators are found more often than usually diagnosed. Timely revealing of endogenous disorders will allow increasing the quality of medical and social care to this group of patients and to members of their families.

Основная часть

После чернобыльской катастрофы значительно увеличилось число научно-исследовательских работ, посвященных изучению неблагоприятного влияния экологических факторов на здоровье человека и преодолению данных негативных влияний. В ряду негативных последствий данной катастрофы нервно-психические расстройства занимают одно из ведущих мест [1, 11, 12]. Взгляды различных исследователей на природу заболеваний, выявляемых у пострадавших от малых доз радиации, существенно различаются, однако все признают необходимость качественной помощи данной категории пациентов. Наиболее актуальна проблема психической дезадаптации в популяции ликвидаторов аварии на ЧАЭС, большинство из которых нуждаются в проведении высококачественной специализированной медико-социальной помощи, прежде всего психиатрической и психотерапевтической.

Значительным отягощающим ситуацию фактором у исследуемого контингента пациентов является наличие множественной комбинированной патологии, когда у одного и того же пациента выявляется не только сочетание нервно-психических расстройств и отягощающих их многочисленных соматических заболеваний, но и двух-трех параллельно существующих нозологических форм нервно-психических нарушений. Включение в патологический процесс дополнительных патогенетических и патопластических факторов и механизмов негативно отражается на состоянии здоровья данных пациентов и усугубляет социально-психологические проблемы как в их микроокружении, так и в популяции в целом, усиливая экологические страхи населения.

Согласно литературным сведениям [4, 7, 8] и полученным нами данным [9, 10, 11, 12] в ходе комплексного клинического исследования у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации и сочетанных с ними факторов, выявляются нервно-психические расстройства органического регистра. Достаточно широко распространены (в качестве коморбидных нарушений) невротические, связанные со стрессом и психосоматические заболевания. Шизофрения, как в наших наблюдениях, так и по материалам литературы, выявлялась редко, лишь в единичных случаях.

На базе клиники ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН обследовано 536 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, в возрасте от 24 до 70 лет. Методы исследования: клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический. У всех пациентов (согласно критериям МКБ-10) были диагностированы нервно-психические расстройства органического регистра. В 47,94 % (257 случаев) диагностировано органическое астеническое расстройство, в 14,74 % (79) - органическое аффективное, в 2,6 % (14) - органическое тревожное, в 34,7 % (186) - органическое расстройство личности. Органические психозы нами не наблюдались. 8 случаев (1,49 %) соответствовали критериям ПТСР (параллельно органическому расстройству), у всех пациентов имели место множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими. У 2 пациентов (0,37 %) был выставлен диагноз шизофрении. В обоих наблюдениях отмечались редуцированные галлюцинаторно-бредовые нарушения с характерными изменениями эмоционально-волевой сферы и мышления, развернувшиеся на фоне выраженных к тому времени церебрально-органических расстройств и значительной соматической отягощенности. В преморбиде в обоих случаях отмечались патохарактерологические проявления, трактовавшиеся прежде как астенические и шизоидные черты на уровне акцентуации в первом случае и как эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный вариант - во втором. Ретроспективно мы отмечали значительное ухудшение социальной адаптации и качества жизни, а также значительные затруднения в осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий, по времени совпадающие с манифестацией (включением в патологический процесс или декомпенсацией скрытых до этого времени) эндогенных нарушений.

В подавляющем большинстве литературных источников приводятся незначительные показатели болезненности шизофренией среди ликвидаторов либо эти нозологии вообще не упоминаются, как будто малые дозы радиации выступают в роли саногенных факторов [66]. Однако по некоторым литературным данным [5], у лиц, проживающих в экологически неблагополучных условиях, болезненность различными нозологическими формами шизофрении была в 2,4 раза выше, чем у жителей экологически благополучных районов. Аналогичную, хотя и менее выраженную тенденцию отметили авторы, изучавшие состояние психического здоровья в отдаленном периоде у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и в Семипалатинском полигоне [2, 3, 13].

Было бы логично ожидать схожую ситуацию в популяции ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, а также в их семьях (в потомстве). Однако она не прослеживается. Складывается впечатление, что имеет место недовыявление заболеваемости шизофренией. На наш взгляд, это происходит по следующим причинам: 1) высокая распространенность и выраженность расстройств органического регистра приводят к тому, что развивающиеся на их фоне эндогенные заболевания, носящие стертых характер, обычно своевременно не диагностируются; 2) высокий уровень заболеваемости и инвалидности по соматическим причинам и нервно-психическим органическим расстройствам приводит к тому, что данные пациенты, получая медико-социальную помощь в рамках уже выявленной патологии, не обращаются к врачам другого профиля, поэтому данная патология также не выявляется; 3) инвалидность ликвидаторам, имеющим установленную связь заболевания с работами по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, устанавливается сроком на 5 лет, а иногда и бессрочно. Многие пациенты на это время выпадают из сферы деятельности психиатрических и медико-социальных служб. Возможно, в ряде случаев динамическое наблюдение, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия осуществляются формально, и изменения в состоянии здоровья пациентов оказываются незамеченными; 4) причиной необращения к психиатру в некоторых случаях может служить диссимуляция, обусловленная субъективными причинами со стороны пациентов («антипсихиатрические» настроения, опасения по поводу огласки, возможных социальных последствий и т. д.); 5) причиной уклонения от психиатрической помощи могут служить и рентные установки. Часть наших пациентов, получив по соматическому состоянию более тяжелую группу инвалидности и соответствующие льготы, утрачивают мотивацию в психиатрической помощи; 6) наличие объективных трудностей и субъективных препятствий при обращении за психиатрической помощью на местах (в реабилитационных центрах работают врачи общего профиля, на амбулаторном этапе психиатрические и психотерапевтические мероприятия централизованно не осуществляются, имеются трудности в лекарственном обеспечении и финансировании специализированных диагностических, научно-исследовательских и реабилитационных мероприятий); 7) существующие ошибки в диагностике; кроме того, диагнозы, выставленные в стационаре, в амбулаторных службах часто пролонгируются автоматически без анализа новой информации; 8) выставление пациентам более «мягкого» реабилитационного диагноза по социальным показаниям; 9) наличие выраженных эмоционально-волевых нарушений, интеллектуально-мнестической, астенической симптоматики в сочетании с социально-экономическими трудностями также могут быть препятствием для своевременного обращения за специализированной психиатрической помощью.

Данные причины носят как объективный, так и субъективный характер и их преодоление будет иметь большое значение, так как позволит сформировать более адекватную реабилитационную тактику и повлиять на дальнейшее течение сформировавшихся и еще формирующихся заболеваний. Существующая в настоящее время диагностическая традиция позволяет осуществлять многоосевую диагностику, что полезно как в научно-методическом плане, так и имеет практическое значение, позволяя оценивать клинические перспективы (прогноз) и формировать более эффективные реабилитационные программы.

С течением времени, на разных этапах формирования нервно-психических заболеваний вклад различных этиологических, патогенетических и патопластических факторов может меняться [11, 12]. На ранних этапах формирования и течения нервно-психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, преимущественное значение имеют воздействие радиации, конституционально-биологические особенности, определяющие индивидуальные биологические и психологические ресурсы пациента, своевременность оказания ему превентивной и лечебно-профилактической помощи. При уже сформировавшейся церебрально-органической недостаточности критериями ее неблагоприятного течения являются социально-психологические дестабилизирующие факторы и дополнительные экзогенно-органические и соматогенные влияния. По мере перехода нервно-психических заболеваний к затяжному, хроническому течению значение первоначальных радиационных экзогенно-органических и психотравмирующих воздействий отходит на второй план, и определяющее значение имеют конституционально-биологические и соматогенные факторы. Социально-психологические факторы, в частности мотивация на здоровье, формируя отношение пациента к болезни и лечебно-профилактическим мероприятиям, оказывают значительное влияние на клиническую динамику данных заболеваний на всех этапах их формирования и течения, так как в итоге позволяют либо сформировать позицию пациента на сотрудничество с медицинскими службами, либо формируют индифферентную позицию. В некоторых случаях они способствуют возникновению и закреплению нозофилических и рентных установок, поэтому основной целью пациента становится не восстановление ухудшающегося здоровья, а борьба за пособия и льготы любой ценой, в том числе и во вред здоровью. Социальные и медицинские проблемы при хронических, трудно поддающихся лечению заболеваниях усугубляют друг друга. Включение в патогенез и патопластику эндогенных механизмов значительно усугубляет внутреннюю картину болезни, ухудшает прогноз, осложняет проведение реабилитационных медико-социальных мероприятий и требует своевременных диагностических и психопрофилактических мер.

Литература

1. Александровский Ю. А., Щукин Б. П., Незнамов Н. Г. и др. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (диагностика и терапия): метод. Рекомендации. М., 1990. 46 с.

2. Буйков В. А. Состояние психического здоровья радиационно облученного населения Южного Урала: автореф… дис. д-ра мед. наук. Томск, 2005. 49 с.

3. Ефименко Т. С. Роль факторов риска в развитии отдаленных психических расстройств у облученных в результате радиационных инцидентов на Южном Урале: автореф. … дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2004. 26 с.

4. Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д. Психические нарушения радиационного генеза (клиника, патофизиология, терапия). М., 2005. 236 с.

5. Максимов А. В. Распространенность, клиника и профилактика психических расстройств в районах с различным экологическим состоянием: автореф. дис. … канд. мед. Наук. М., 2006.

6. Казаковцев Б. А., Валиуров Р. Г., Малыгин В. Л. Эпидемиология и статистика психических расстройств при чрезвычайных ситуациях (глава 11) // Психиатрия чрезвычайных ситуаций: руководство в 2-х т. / под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: МЗ РФ, 2004. С. 146--151.

7. Краснов В. Н., Юркин М. М., Войцех В. Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщ. 1: Структура и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатрия. 1993. № 1. C. 5--10.

8. Румянцева Г. М. Левина Т. М., Чинкина О. В., Степанов А. Л. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими заболеваниями. Руководство для врачей. М., 2007. 151 с.

9. Рудницкий В. А. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации: автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1997. 19 с.

10. Рудницкий В. А., Семке В. Я. Основные экологические факторы и психическое здоровье // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. № 1. С. 128--131.

11. Семке В. Я. Психогении современного общества. Томск, 2003. 407 с.

12. Семке В. Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестн. РАМН. 1994. № 2. С. 12--17.

13. Скутин А. В. Диссоциативные и коморбидные с ними психические расстройства у облученного населения Южного Урала в ходе радиационных аварий в период отдаленных последствий: автореф. … дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2007. 23 с.

Размещено на Allbest.ru