Роль предрасполагающих обстоятельств в развитии посттравматического стрессового расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психиатрическая больница специального типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ

Роль предрасполагающих обстоятельств в развитии посттравматического стрессового расстройства

М.Ю. Наров

Новосибирск

Резюме

Изучена роль предрасполагающих факторов в развитии посттравматического стрессового расстройства, которые классифицированы как биологические, социальные и психологические. Отмечена связь развития и выраженности ПТСР с сочетанным воздействием этих факторов, что придает им диагностическое и прогностическое значение.

Summary

It was studied the role of diverse predispose circumstances in develelopment of PTSD, they were classified as biological, social, psychological groups of factor. It was marked the definite connection and expression of PTSD with combined influence menshioned factors, that imparts diagnostic and forecast significance.

В структуре психической патологии среди населения РФ в течение последнего времени отмечается преобладание аффективных и стрессовых расстройств (2, 3, 5, 7, 9). Интернозологический патоморфоз находит частичное объяснение в том, что для современных условий жизни общества характерно повышение частоты и интенсивности стрессовых воздействий, что отмечается как у лиц, принимающих участие в военных действиях, так и в мирной жизни. Возрастает распространенность в населении психических нарушений, являющихся психогенными и возникающих в ответ на стрессовые потрясения. Стрессообусловленные расстройства, которые различаются по клиническим проявлениям, интенсивности нарушений и длительности протекания, определяются по критериям МКБ-10 как «острая реакция на стресс», «расстройство адаптации», «посттравматическое стрессовое расстройство». Особый интерес вызывает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), так как поражает лиц трудоспособного возраста и имеет склонность к затяжному, резистентному к терапии течению. Данное расстройство является новой диагностической категорией, и ряд его аспектов подвергаются уточнению и разработке (2, 3, 6, 8, 10, 13).

В современных классификациях ПТСР определяется как отставленная или затяжная реакция на травмирующее стрессовое воздействие. Человек, у которого развивается ПТСР, был участником и лично пережил или был свидетелем сцен насилия, гибели близких или других людей, издевательств, угрозы физической целостности. При этом реакция на травмирующее событие выражается в переживании интенсивного страха или чувства беспомощности. Актуальность исследования этого расстройства определяется эпидемиологическими показателями. По Г.И. Каплану, Б. Сэдоку, ПТСР встречается у 1-3 % всего населения, а у ветеранов войн - в 30 % наблюдений (4). По Ю.В. Попову, В.Д. Виду, ПТСР возникает у 50-80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, а в общей популяции населения показатели в мирное время составляют 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин (7). Среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г., по наблюдениям В.Г. Ротштейна, показатель распространенности ПТСР составил 57,1 % (10). Знание условий развития и предрасполагающих факторов в развитии ПТСР большое значение имеет для прогнозирования его развития и проведения профилактических мероприятий.

Согласно МКБ-10, возникновение ПТСР обусловлено стрессовым событием или ситуацией (кратковременной или продолжительной) угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать общий дисстресс почти у любого человека. Самым существенным в возникновении ПТСР является реакция на травмирующие события в форме переживания интенсивного страха, беспомощности или ужаса. Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты или предшествующие невротические заболевания, расцениваются в качестве условий, которые могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но которые не являются обязательными и достаточными для его возникновения.

Далеко не у всех лиц, перенесших сравнительно одинаковое по «объективной» оценке тяжести травматическое событие, развивается ПТСР. Даже острая реакция на стресс возникает хотя и у многих, но лишь у части тех лиц, которые вовлекаются в чрезвычайные экстремальные условия. При наличии гармоничного склада характера и гибкости защитно-приспособительных механизмов наблюдается нормальная динамика процессов адаптации без психопатологических последствий. Возможны эустрессовые варианты адаптивной трансформации личности, когда в экстремальных условиях повышаются характеристики уверенности, стеничности, альтруизма, творческой направленности (6). Подобные формы адаптивного поведения встречаются у части участников военных действий, природных или техногенных катастроф. Примером может служить удивительный жизненный путь самого В. Франкла, который прошел тяжелейшее испытание при длительном пребывании в условиях концентрационного лагеря в период Второй мировой войны, но сумел адаптировать запредельный для обычного человека жизненный опыт при разработке нового психотерапевтического направления - «логотерапии».

При развитии ПТСР существенную роль играют дополнительные факторы, которые обусловливают стрессоуязвимость личности в экстремальных условиях: социальные, психологические и биологические предрасположенности. К социальным факторам следует отнести социальное окружение лица, подвергающегося стрессовому травмированию. Если человек переживает травму вместе с группой лиц, он чаще лучше справляется с ней, так как другие разделяют его переживания. Имеет значение и оказание социальной помощи и поддержки, так как при хорошей социальной помощи отмечается меньшая подверженность развитию этого расстройства, а если оно и развивается, то протекает в более легкой форме. Социальное влияние сказывается и в том, что данное нарушение чаще развивается у одиноких, разведенных, экономически бедствующих или социально изолированных лиц (3, 4, 7, 9, 12).

К психологическим предрасполагающим моментам относятся преморбидные характерологические личностные черты в форме повышенной тревожности, импульсивности, астеничности, эмоциональной неустойчивости, склонности к виктимизации. На вероятность развития ПТСР оказывает влияние отношение личности к угрожающей ситуации с учетом личностных ценностей, мотивов и мировоззрения, причем прямая угроза жизни вызывает более легкие проявления расстройства, чем длительное тревожное ожидание угрозы. ПТСР развивается в связи с тем, что травма реактивирует не разрешившиеся конфликты раннего детства, включая те эмоциональные травмы, которые оказывали патогенное воздействие на неосознанном уровне. Срыв компенсации переживаний травматических событий детского возраста приводит к регрессии и использованию патологических защитных механизмов репрессии, избегания, отрицания и ликвидации (4, 5, 8, 11). Нередко в анамнезе у лиц с ПТСР обнаруживается, что их детство прошло в неблагополучных семьях или что они пережили несчастные случаи, физические или сексуальные агрессии, невротические расстройства. В ряде случаев в качестве предрасполагающего фактора отмечается длительное пребывание в условиях психической травматизации.

Биологически обусловлена преморбидная предрасположенность травмируемых лиц к чрезмерным вегетативным реакциям, нестабильности вегетативно-сосудистой регуляции с «вегетативной стигматизацией». Подобная особенность вегетативного реагирования может быть как наследственно и конституционально обусловленной, так и являться следствием экзогенных вредностей раннего возрастного периода. К биологическим факторам риска можно отнести и возраст, ибо многие авторы отмечают, что развитие ПТСР чаще наблюдается у людей молодого или позднего возраста (4, 7, 13). Влияние возрастных особенностей заключается в том, что в раннем возрасте еще не выработаны эффективные механизмы психологической защиты и способы совладания со стрессовыми ситуациями, а в позднем - снижается динамизм, нарастает ригидность защитных механизмов. Имеет значение соматогенная астенизация, которая может быть вызвана переутомлением, длительным недостаточным питанием и недосыпанием, острым или хронически текущим соматическим заболеванием (3, 6), что может снизить порог стрессового реагирования.

Исследование основано на наблюдении 98 оперативных сотрудников МВД, которые в 2002-2004 гг. неоднократно бывали в командировках в Чечне, где находились примерно в одинаковых условиях пребывания и участвовали в боевых столкновениях. Каждая командировка продолжительностью два месяца. Возраст сотрудников от 25 до 36 лет. Все участники были распределены в три группы в зависимости от состояния психического здоровья.

В первой группе (41,2 %) обнаружены отсутствие или слабая выраженность острой реакции на стресс в период их пребывания в условиях боевых действий, наличие психоэмоциональной и психовегетативной устойчивости. У обследованных этой группы отмечалось наличие социальной стабильности, отсутствие психологической и соматогенной стигматизации. Во второй группе (39,6 %) психическое состояние обследованных характеризовалось психопатологическими нарушениями с неполным набором диагностических признаков ПТСР, что определено как «фрагментарный вариант» (Лыткин В.М. и др., 1995). Это находило проявление в отдельных симптомах в виде тревожности, эмоциональной и вегетативной неустойчивости, нарушениях сна, утомляемости и сниженной работоспособности. В половине наблюдений выявлялись психологические и биологические факторы риска, недостаточность социальной поддержки.

В 19,2 % случаев выявлялась развернутая картина ПТСР с повторными навязчивыми воспоминаниями травматических событий, в том числе в сновидениях. Также характерны стремление избегать всего, что связано с травмой, сужение прежних интересов и диапазона эмоциональных реакций, чувство отчужденности от окружающих людей, затруднения засыпания, раздражительность, трудности концентрации внимания. Особенностью данных лиц было непризнание выявляемых у них при исследовании психопатологических проявлений как болезненных и нежелание в связи с этим обращаться за помощью. В группе преобладали лица в возрасте старше 30 лет. Также для этой группы обследованных свойственно злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Патогенными становятся условия при констелляции отмеченных факторов, которые могут интерферировать в своих патогенных влияниях, способствующих развитию ПТСР, выражающихся в формировании «предиспонирующей почвы», что и наблюдалось у всех обследованных третьей группы.

При прогнозировании развития и течения ПТСР наряду с параметрами психотравмирующего экстремального воздействия следует учитывать социально-психологическое влияние, социальную поддержку, психические травмы детского возраста, хронические и повторные психотравмирующие условия, характерологические и личностные особенности и аномалии, наличие психопатологической наследственности, возраст потерпевшего, соматическое состояние в плане возможной соматогенной астенизации. Комплексный анализ сочетания предрасполагающих условий и действия интенсивного стресса позволяет уточнять диагностическую оценку отдельных случаев, адекватное планирование объёма помощи среди контингента лиц, вовлеченных в чрезвычайную ситуацию.

посттравматический стрессовый расстройство соматогенный

Литература

1. Александров Е.О., Красильников Г.Т. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2000.- № 2.- С.29-31.

2. Волошин В.М. // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2001.- № 4.- С. 125-129.

3. Епанчинцева Е.М., Семке В.Я. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2000.- № 1.- С.14-16.

4. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ.- М., 1999.

5. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия.- Новосибирск, 2000.

6. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. // Военно-мед. журн.- 1997.- № 4.- С. 22-26.

7. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия.- СПб., 2000.

8. Пуховский Н.Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций.- М., 2000.

9. Пушкарев А.П. Посттравматическое стрессовое расстройство.- М., 2000.

10. Ротштейн В.Г. // Рук-во по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова.- М., 1999.-Т. 2.- С. 517-526.

11. Garfield D.A., Fichtner C.G., Leveroni C. // J. Trauma Stress.- 2001.- Jul.- V. 4, № 3.- P. 53-60.

12. Miller T., Kraus R.F., Kamencenko P. // Hosp. Com. Psychiatry.- 1995.- V. 44, № 6.- P. 585-587,

13. Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C. et al. // Brit. J. Psychiatry.- 1999.- V. 174.- P. 67-73.

Размещено на Allbest.ru