Сравнение эффективности терапевтических программ при лечении алкоголизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственная медицинская академия

Сравнение эффективности терапевтических программ при лечении алкоголизма

А.А. Овчинников, Г.Т. Красильников, В.Л. Дресвянников

Новосибирск

Это сообщение базируется на данных лонгитудинальных исследований Национального лечебного отдела по субстанционным химическим зависимостям, включая алкоголизм, за период 1992 г., проведенных в США. В основе сообщения анализируются данные по мультицентровому исследованию алкоголизма (проект MATCH) в контексте сравнения эффективности трех терапевтических подходов, используемых наиболее часто в США и Европе. Речь идет о когнитивно-бихевиоральной терапии, терапии мотивационного усиления и программах, ориентированных на TSF-стратегии (12-шаговые программы). Данным терапевтическим подходам предшествует стационарный или амбулаторный этап лечения с последующей фармакотерапией или без нее.

Большинство программ вовлекают пациентов в посещение встреч АА (анонимных алкоголиков) или групп самопомощи, которые базируются на 12-шаговой философии. Часто в лечебных программах используются техники предотвращения рецидива в рамках когнитивно-поведенческой терапии. В дополнение к 12-шаговым программам используются несколько фармакологических агентов: дисульфирам с конца 40-х гг.; налтрексон, одобренный FDA с 1994 г.; акомпросат (в Европе, в США он запрещен).

Основная стратегия обработки результатов в исследовательском проекте MATCH - это рандомизированные клинические исследования, в которых пациенты беспорядочно распределяются по разным группам.

Условия терапии. 1) Стационарные реабилитационные программы традиционно занимают 28 дней и обеспечивают высокоструктурированные лечебные воздействия, включая групповую и индивидуальную терапию, получение информации об алкоголизме. 2) Краткосрочные стационарные программы ограничены только временем детоксикации, затем пациент переводится на амбулаторные программы для дальнейшей реабилитации. 3) Амбулаторные условия для лиц, не нуждающихся в детоксикации и не имеющих психиатрических проблем.

В настоящее время подавляющее большинство пациентов лечатся в амбулаторных условиях. Программы предлагают лечение различной интенсивности и длительности. Программы дневного стационара (интенсивные амбулаторные программы) занимают пациента несколько часов в день - несколько дней в неделю. Они были разработаны как альтернатива стационарным программам. Программы дневного стационара позволяют выполнять пациентам их социальные роли, включая семейные, одновременно получая лечение. Эффективность стационарного лечения по сравнению с амбулаторным спорна. Амбулаторное лечение предпочтительно для большинства людей с достаточными социальными ресурсами и без сопутствующих серьезных медицинских и психиатрических проблем.

Подходы поведенческой терапии и их эффективность. Основная цель - уменьшение употребления алкоголя и полная абстиненция.

Когнитивно-бихевиоральная терапия. Одной из трудностей в лечении алкоголизма и других зависимостей является профилактика рецидива. Пациенты сообщают о многочисленных факторах, которые могут провоцировать рецидив. Некоторые из этих факторов являются внутренними, такие как влечение к алкоголю, депрессия, дисфории и тревога. Другие факторы являются внешними, такие как социальное давление референтной группы, подталкивающей к алкоголизации; окружающие ситуации, связанные с выпивкой; проблемы взаимоотношений с другими людьми; психотравмирующие обстоятельства, такие как смерть, болезнь близких или потеря работы. Для профилактики рецидива, являющегося результатом этих факторов, СВТ (когнитивно-бихевиоральная терапия) создана для помощи пациенту в идентификации ситуаций высокого риска возникновения рецидива, изучения и репетиции стратегий преодоления этих ситуаций, а также распознавания и преодоления влечения к алкоголю. Разновидности СВТ используются в лечении алкоголизма под названием «профилактика рецидива». В формате СВТ пациент практикует поведенческие и когнитивные навыки преодоления ситуаций высокого риска посредством репетиции, ролевых игр и домашней работы. В исследовании МАТСН, которое сравнивало эффективность трех лечебных подходов, результаты, достигнутые при СВТ, были сопоставимы с результатами двух других терапий.

Терапия усиления мотивации. Другим психолого-поведенческим подходом в терапии алкоголизма, который направлен на повышение внимания, является терапия усиления мотивации (МЕТ). Этот метод, который базируется на принципах мотивационной психологии, не ведет клиента шаг за шагом к выздоровлению, а мотивирует клиента для привлечения его собственных ресурсов к изменению поведения. Основываясь на первой оценке, терапевт предоставляет высокоструктурированную обратную связь для стимулирования мотивации пациента к изменению. Терапевт вовлекает пациента в разработку перспективного плана и во время консультационных сессий пытается направить или повысить мотивацию клиента инициировать или продолжить предполагаемое изменение.

TSF-программы. Алкогользависимые лица могут вовлекаться в общества АА перед профессиональным (наркологическим) лечением, после специализированного лечения или вместо специализированного лечения. Члены АА могут различаться по степени вовлеченности в АА (как часто они посещают встречи АА, имеют ли они спонсора и являются ли активными участниками АА). 12-шаговый подход (TSF) - лечебный подход, предлагаемый клиенту как самостоятельно или с целью вовлечь его в АА-группу или подобные 12-шаговые программы. TSF проводит клиента через пять первых шагов и способствует распространению АА-стратегий. Терапевты, которые активно используют TSF, вовлекают своих клиентов в посещение встреч АА, участие в журнале АА, получение спонсора и, как вариант, привлекают к работе по выполнению первых пяти шагов.

Исследование Walsh и его коллег (1999) явилось частью проекта MATCH. Участники разделены на 3 группы: 1) обязательное 3-недельное стационарное лечение с последующим посещением встреч АА в течение года (госпитальная группа); 2) обязательное посещение только встреч АА (АА-группа); 3) самостоятельный выбор участниками лечения (группа выбора). Участники были под наблюдением в течение двух лет с начала исследования. Проводились исследования, связанные с употреблением алкоголя (частота трезвости), частотой рецидивов и исходов, связанных с трудовой деятельностью (доля участников, остающихся работающими).

По исследованию употребления алкоголя участники АА-группы и группы выбора показали худшие результаты, чем члены госпитальной группы. 37 % участников госпитальной группы оставались трезвыми в течение всего двухлетнего периода наблюдения. 17 % в группе выбора и 16 % в АА-группе оставались трезвыми постоянно. Процент пациентов, не алкоголизировавшихся в течение периода наблюдения, достоверно выше в госпитальной группе, чем в группе выбора и АА-группе. Участники АА-группы рецидивировали более часто, чем участники в двух других группах. 63 % были госпитализированы по поводу рецидива в течение двухлетнего периода наблюдения по сравнению с 23 % в госпитальной группе и с 38 % в группе выбора. Дополнительное лечение для членов АА-группы было на 10 % выше, чем в госпитальной группе. Различия исходов, связанных с трудовой деятельностью, такие как доля пациентов, остающихся трудоустроенными в течение периода исследования, не были значимы среди трех групп. лечебный алкоголизм амбулаторный психиатрический

Исследование важно по нескольким причинам. Консультанты, привлеченные к исследованию, позволяли своим пациентам попадать на лечение в случайном порядке. Методология исследования была научно обоснована, так как сравнивала исходы трех лечебных подходов, в которые участники попадали случайным образом. Результаты подтверждают, что подход, объединявший АА со специализированным лечением, имел лучшие результаты, чем когда использовалась работа только в группах АА.

Сравнение лечебных подходов. Проект МАТСН. Проект МАТСН был мультицентровым исследованием, первично сфокусированным на выявлении характеристик пациентов, которые могли быть предикторами того, какой лечебный подход для пациента наиболее выгоден. Исследование включало две группы участников. Одна группа (постстационарная), в которой пациенты прошли лечение в стационаре или дневном стационаре и получили вид интенсивного лечения. Другая группа (амбулаторная) включала пациентов, которые не получали первичного интенсивного лечения в стационаре или дневном стационаре. Постстационарные пациенты были более тяжело зависимы от алкоголя, когда включались в исследование, чем амбулаторные. Внутри постстационарной и амбулаторной групп участники были случайно распределены для прохождения СВТ, МЕТ или TSF. Все интервенции проводились в течение 12-недельного периода в сессиях индивидуального амбулаторного консультирования и базировались на терапевтических стандартах.

Различия в исходах между послелечебной и амбулаторной группами. Участники постстационарной группы продемонстрировали лучшие результаты, чем амбулаторной. Спустя 1 год 35 % постстационарных пациентов были постоянно трезвыми по сравнению с 20 % в амбулаторной группе.

Различия в исходах среди лечебных подходов. Хотя проект МАТСН первоначально не был нацелен на сравнение различий в эффективности трех лечебных подходов, исследование позволило провести такой анализ, поскольку участники исследования были рандомизированно распределены по группам. В постстационарной группе не найдено различий в эффективности между СВТ, МЕТ и TSF спустя 1 год после лечения. Не было различий или они были очень малы в эффективности лечения амбулаторных пациентов трех подгрупп. Эти различия, когда они возникали, указывали на большую эффективность TSF. Достоверно больше пациентов, амбулаторно лечившихся TSF (24 %), чем МЕТ или СВТ (14 и 15 %), были постоянно трезвыми в течение 1 года лечения. Частота трезвости в срок, предшествующий 90 дней, 1 году и 3 годам наблюдения, была выше среди пациентов, амбулаторно лечившихся TSF, чем МЕТ или СВТ (1998).

Некоторые различия существовали в длительности курса, в течение которого используемые лечебные подходы улучшали паттерны употребления амбулаторных пациентов. За 3 месяца терапии 28 % пациентов, амбулаторно лечившихся МЕТ, по сравнению с 41 % пациентов, амбулаторно лечившихся TSF или СВТ, были постоянно трезвыми или дозировано употребляли алкоголь без проблем. В течение 3 лет наблюдения процент трезвых дней и количества дринков в день алкоголизации у пациентов, амбулаторно лечившихся МЕТ, был сопоставим с TSF или СВТ. Эти данные подтверждают, что пациенты могут достигать контроля над и проблемами, вызванными алкоголизацией более медленно при менее директивном подходе МЕТ, чем при подходах TSF или СВТ. Несмотря на это, опыт длительных исходов воздержания сопоставим с этими двумя подходами.

Характеристики пациентов, являющиеся предикторами исходов лечения. Первичной целью исследования проекта МАТСН был поиск характеристик пациентов, могущих стать предикторами того, какой из лечебных подходов наиболее эффективен для данного пациента. Исследование выявило четыре закономерности - одну в стационарной группе и три в амбулаторной. Первая закономерность заключается в том, что, когда стационарные пациенты были идентифицированы в соответствии с тяжестью их зависимости, то те, кто имел более тяжелую зависимость, достигли лучших результатов (т. е. имели больше трезвых дней и меньше дринков в день алкоголизации) при лечении TSF, чем СВТ. Например, среди пациентов, лечившихся TSF, более тяжело зависимые были трезвыми 94 % дней после лечения по сравнению с 84 % дней более зависимых пациентов, лечившихся СВТ. Наоборот, менее тяжело зависимые пациенты, лечившиеся СВТ, в среднем 94 % дней были трезвыми после лечения по сравнению с 89 % трезвых дней менее зависимых пациентов, лечившихся TSF. Эти данные свидетельствуют, что среди пациентов, уже получивших стационарное лечение, TSF более благоприятна для высокозависимых пациентов, в то время как СВТ может быть более благоприятна для менее зависимых пациентов. Вторая закономерность в том, что в амбулаторной группе МЕТ была наиболее эффективным подходом в лечении пациентов с высокими уровнями тревоги (по шкале Спилбергера).

Пациенты с более высокими уровнями тревоги, амбулаторно лечившиеся МЕТ, имели больший процент трезвых дней и меньшее число дринков в день алкоголизации, чем пациенты с такими же уровнями тревоги, амбулаторно лечившиеся СВТ. Пациенты с высокими уровнями тревоги, лечившиеся МЕТ, оставались трезвыми 85 % дней по сравнению с 75 % трезвых дней пациентов, лечившихся СВТ, с высокими уровнями тревоги. Эта зависимость между тревогой и лечебным подходом была получена спустя 1 год и сохранялась через 3 года наблюдения. Третья закономерность - результаты проекта МАТСН выявили, что TSF и вовлечение в АА-группы особенно эффективны для амбулаторных пациентов, чье социальное окружение (члены семьи и друзья) поддерживает пьянство.

В течение 3-летнего периода наблюдения эти пациенты имели лучшие исходы в TSF, чем в МЕТ. Четвертая закономерность - данные проекта МАТСН указывают, что в течение первых 9 месяцев после лечения пациенты, которые имели низкие показатели психиатрических нарушений, выявленные посредством психиатрической субшкалы Индекса Аддиктивной Тяжести, имели больше трезвых дней и меньше дринков в день алкоголизации, когда лечились TSF по сравнению с СВТ. Спустя год, однако, эти различия между лечебными группами не выявлялись. Данные подтверждают, что улучшение в исходах возникает, если у стационарных пациентов исследуется тяжесть зависимости, а у амбулаторных определяются тревога и тип социального окружения до лечения.

Таким образом, последнее десятилетие продемонстрировало значительные успехи в сфере лечения алкоголизма. В настоящее время специалисты в области наркологии отчетливо понимают причины эффективности нефармакологических видов лечения и ключевые элементы 12-шаговых программ.

Размещено на Allbest.ru