Место тианептина (коаксила) в комбинированной терапии тревожных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Место тианептина (коаксила) в комбинированной терапии тревожных расстройств

А.А. Овчинников, Н.Ю. Ракитская, В.Л. Дресвянников, Д.А. Старичков, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Резюме

В данном исследовании доказана эффективность комбинированной терапии у пациентов с тревожными расстройствами. Двойной формат терапии предусматривал использование в качестве фонового препарата тианептина, селективного стимулятора обратного захвата серотонина с минимизированным профилем побочных эффектов. В качестве психотерапии применялся психодинамический подход с детальным описанием этапов и конкретных технических процедур ведения пациентов с тревожными расстройствами.

Abstract

Place of tianeptin (coaxil) in combined therapy of anxiety disorders

A.A. Ovchinnikov, N.Yu. Rakitskaya, V.L. Dresvyannikov, D.A. Starichkov. Novosibirsk State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation

This investigation has proved efficacy of combined therapy inpatients with anxiety disorders. Double format of therapy envisaged use as a background preparation of tianeptin, serotonin selective re-uptake inhibitor with minimized profile of side effects. As psychotherapy we applied psychodynamic approach with detailed description of stages and concrete technical procedures of managing the patients with anxious disorders.

Панические расстройства представляют в современных психиатрических классификациях обширный кластер невротических (тревожных) нарушений, включая в себя отдельные приступы очерченных во времени соматовегетативных сенсаций на фоне интенсивного страха, а также соответствующие трансформации генерализованного тревожного расстройства малодифференцированного относительно стимульного материала (1).

Монотерапия подобных состояний малоэффективна, поскольку не учитывает мультифакторность происхождения этих состояний.

Представления о предпочтительности психодинамической, когнитивно-бихевиоральной или медикаментозной терапии тревожных расстройств вряд ли оправданы, поскольку каждый из перечисленных подходов предполагает использование своей методологии, сфокусированной на отдельных звеньях патогенеза и этапах развития тревожных расстройств, что не в полной мере отвечает современным тенденциям интегративных стратегий лечения. Интеграция терапевтических подходов важна и в том отношении, что панические расстройства обнаруживают высокую коморбидность с аффективными (в частности, с дистимическими) и аддиктивными расстройствами, а также с невротической патологией иного спектра, что отражается в существенных нарушениях тактики ведения этих пациентов (2).

У врачей-интернистов проблемы с тактикой ведения подобных пациентов возникают, как правило, на этапе диагностики, у психотерапевтов и психиатров - на этапе собственно терапии. Результаты ошибочной диагностики и некорректной терапии почти универсальны, поскольку ограничены рядом однотипных решений:

1. Первое универсальное решение - это назначение при панических (тревожных) расстройствах только медикаментозных препаратов (вегетостабилизаторов и неспецифических седатиков). Подобное решение катастрофично, поскольку переводит невротическую проблему в «соматическую», так как создает у пациента иллюзию разрешения его проблем только с помощью медикаментов, а во-вторых, не позволяет «проработать» психологические проблемы, стоящие за невротическими симптомами, проявляемыми клинически как паническое расстройство.

2. Второе универсальное решение - это неоправданно широкое назначение транквилизаторов, и особенно высокопотентных бензодиазепинов. Подобное решение еще более катастрофично (даже если транквилизаторы назначаются короткими курсами), поскольку невротическая проблема трансформируется в аддиктивную (проблемы зависимости).

В нашей исследовательской программе по паническим расстройствам мы исходили из того предположения, что использование таких психотерапевтических подходов, как психодинамические и когнитивно-бихевиоральные, - само по себе может приводить к значительным результатам и не только в превенции панических приступов, но и к нивелировке проблем, стоящих за паническими приступами. Когнитивно-поведенческий аспект в терапии на определенных этапах может доминировать, в частности при коррекции когнитивных ошибок пациента, касающихся ошибочного предположения, что любые сомато-вегетативные ощущения во время приступа паники являются эквивалентом соматического заболевания или предшественниками летального исхода.

Проработка психологических проблем пациента представляется наиболее адекватной стратегией противопанической терапии. Однако известный факт экзацербации симптоматики на определенном этапе фокусированной краткосрочной психодинамической терапии панических расстройств воспринимается многими врачами и пациентами как неудача. Эта закономерность подталкивает врача к назначению медикаментозной терапии, что приводит к уже описанным универсалиям.

Высокопотентные бензодиазепиновые транквилизаторы действительно смягчают и даже полностью купируют панический эпизод, однако при использовании в качестве медикаментозного «прикрытия» малопригодны, поскольку, с одной стороны, нивелируют сам приступ, а с другой стороны, снимают и тревожное ожидание приступа. Двойное воздействие сводит на нет психотерапевтические усилия, поскольку нивелировка симптоматической проблемы создает у пациента иллюзию полного излечения. После прекращения подобной медикаментозной терапии наблюдаются закономерное рецидивирование основной симптоматики и формирование лекарственной зависимости.

Указания на тот факт, что современные антидепрессанты редуцируют панические проявления, не вызывая при этом зависимости, интересны в том отношении, что превенция самих приступов не устраняет вторичных фобий, т. е. тревожного ожидания возможного панического эпизода. Это обстоятельство было использовано в качестве одного из основных тезисов в нашей исследовательской программе по терапии панических приступов.

В качестве медикаментозного «прикрытия» был выбран селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС) тианептин (коаксил), обладающий избирательной противопанической направленностью действия. Выбор данного препарата был также продиктован особенностями панических расстройств, а именно их коморбидностью с дистимиями и аддиктивными нарушениями. Тианептин зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат в наркологической практике (стабилизация аффективных колебаний при алкоголизме и наркоманиях) и при дистимических нарушениях и атипичных депрессиях (3).

В исследовании применялась стандартная среднетерапевтическая дозировка 37,5 мг в сутки. В исследовательской программе участвовало 25 пациентов в возрасте от 21 до 43 лет, из них 8 женщин и 17 мужчин. Длительность заболевания в данной группе составляла не менее 5 лет. Критериями для отбора пациентов были также указания на неэффективность предшествующей терапии (либо психотерапии, либо изолированной медикаментозной терапии). Клиническая картина соответствовала эпизодической пароксизмальной тревоге (агорафобия - 13 случаев и паническое расстройство - 12 случаев) и отвечала диагностическим критериям последних по ICD-10.

Психотерапевтическая программа на фоне приема тианептина (коаксила) включала в себя три этапа. На первом этапе основной целью являлось исследование содержания паники и редукция ее эмоционального компонента. Анализировались пусковые факторы (стрессоры) и чувства, сопровождающие начало панического эпизода, а также сознательные и бессознательные значения признаков паники. Психодинамическая «проработка» фокусировалась на актуальных конфликтах, регрессивном опыте, основанном на проблемах сепарации и независимости, а также на распознавании негативных чувств и вопросах их контроля. На втором этапе работа была направлена на «ядерные» конфликты и их динамику, что отражалось с учетом интенсификации «переноса» на взаимоотношениях врача и пациента. Поскольку бессознательные конфликты проявлялись в терапии, они были связаны с происхождением и содержанием эпизодов паники. Беспокоящий опыт сепарации и скрываемых негативных чувств при успешной «проработке» приводил на данном этапе к модификации поведения, в частности к редукции защитно-избегающего (охранительного) поведения. На третьем этапе (завершающем) трудности пациентов касались непосредственно отношений с врачом, поскольку они испытывались в контексте завершения лечения. Терапия концентрировалась на трансформации чувств, ориентированных на будущее «расставание», что делало их менее пугающими в отношении предстоящей сепарации и «потери» (утраты).

Состояние пациентов оценивалось клинически (включая поведенческие характеристики), экспериментально-психологически (шкала тревожности Тейлора и шкала депрессии Гамильтона), а также в плане социального функционирования. На первом этапе по истечении 4 недель наблюдалось отчетливое улучшение в состоянии пациентов. Медикаментозная превенция панических приступов тианептином (коаксилом) служила показателем перехода ко второму этапу психотерапевтической работы. Клинически состояние характеризовалось эмоциональной дезактуализацией предполагаемых пациентами приступов, большей вовлеченностью пациента в психотерапевтический процесс. На втором этапе применение конфронтации не вызывало привычных способов реагирования пациента. Временная актуализация тревоги (подтверждаемая экспериментально-психологическими исследованиями) не приводила к усилению защитно-избегающего поведения, что, вероятно, связано с психофармакологическими эффектами тианептина. Подобные обстоятельства позволяли более часто и эффективно использовать конфронтационные техники, направленные на проработку проблем пациента, связанных с отвергаемыми негативными чувствами, а в отношении «избегающего» поведения использовать бихевиоральные подходы.

Устойчивость состояния пациентов облегчала разрешение задач, приуроченных к третьему этапу. Типичное обострение и рецидивирование симптоматики на предполагаемое окончание лечения наблюдалось лишь у 3 пациенток, что в большей степени объясняется трансферными феноменами (вероятно, малопроработанными), чем неэффективностью медикаментозной превенции панических приступов. Редукция защитно-избегающего поведения (конец II этапа - III этап) и стабилизация состояния, позволяли решать вопросы социальной реадаптации. В частности, улучшение социального функционирования подтверждает факт трудоустройства 6 ранее не работающих пациентов. Прием тианептина в течение не менее 9 месяцев после окончания курса краткосрочной фокусированной психодинамически ориентированной терапии носил чисто рекомендательный характер. Непрерывный прием антидепрессанта ограничивался сроками от 9 до 12 месяцев. Положительный катамнез отслежен у 18 пациентов.

Таким образом, сочетанное использование психотерапии и тианептина (коаксила) повышает курабельность пациентов с паническими расстройствами, что отражается не только на уровне разрешения симптоматических проблем, но и в сфере социального функционирования пациентов.

тревожный расстройство психотерапия тианептин

Литература

1. Stein D.J., Hollander E. Textbook of anxiety disorders. - Washington: DC, App, 2002. - 515 p.

2. Stein D.J., Stahl S. Serotonin and anxiety: current models // Inter. Clin. Psychopharmecology. - 2000. - Vol. 15, Suppl. - P. 1--6.

3. Bellenger J.C. Current treatment of anxiety disorders in adults // Biol. Psychiatry. - 1999. - Vol. 46. - P. 1579--1594.

Размещено на Allbest.ru