Организация психиатрической помощи лицам геронтологического возраста на амбулаторном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация психиатрической помощи лицам геронтологического возраста на амбулаторном этапе

Лебедева В.Ф., Мальцева С.Н. НИИ психического здоровья СО РАМН

Представлена организационная модель психиатрической помощи лицам геронтологического возраста в условиях соматической поликлиники. Выделены основные этапы терапии. Описаны особенности реабилитационных мероприятий в зависимости от коморбидности психических расстройств с соматической патологией, социального статуса пациентов, актуальности психотравмирующего фактора в текущем состоянии лиц позднего возраста. Обоснованы принципы эффективности медицинской помощи (комплексность, последовательность и этапность).

Ключевые слова: организационная модель, геронтопсихиатрия, эффективность медицинской помощи.

Organization of psychiatric assistance for persons of geriatric age at outpatient stage

Lebedeva V.F., Maltseva S.N. Mental Health Research Institute SB RAMSci

Organizing model of psychiatric assistance for persons of geriatric age under conditions of somatic primary care unit has been presented. Basic stages of therapy have been distinguished. Peculiarities of rehabilitative activities have been described depending on co-morbidity of mental disorders with somatic pathology, social status of patients, and relevance of psychotraumatizing factor in current state of persons of late age. Principles of efficacy of medical assistance have been based (complexity, consistency and staging).

Key words: organizing model, geriatric psychiatry, efficacy of medical assistance.

Актуальность проблемы психических расстройств у лиц пожилого и старческого возрастов, наблюдающихся в общемедицинской практике, прежде всего определяется их высокой распространенностью. По результатам исследований (1999-2005) на базе городской поликлиники распространенность психических расстройств у лиц геронтологического возраста составила 5,3 на 1000 населения, что в 2 раза превышает показатели, полученные в период с 1986 по 1990 г. (2,6 на 1000 населения). Рост данного показателя обусловлен не только ростом численности группы населения пожилого и старческого возрастов с повышенным риском развития психических расстройств, но и тем, что при оказании помощи больным старческого возраста предпочтение отдается менее затратной в экономическом плане амбулаторной, а не стационарной медицинской помощи.

Полученные данные свидетельствуют об утяжелении психических расстройств в данной возрастной группе, что вызывает необходимость отнесения этих пациентов в группу больных, нуждающихся в динамическом наблюдении и систематическом лечении у психиатра поликлиники. Наиболее распространенные традиционные модели психиатрической службы - психиатрическая больница и психоневрологический диспансер - не позволяют обеспечить своевременный объем помощи пациентам геронтологического возраста с психическими расстройствами, коморбидными с соматическими нарушениями. Мы считаем, что в организации психиатрической помощи в общемедицинской сети наиболее приемлемой формой является модель «взаимодействие - прикрепление», когда психиатр (исполняющий функцию консультанта) осуществляет прием и лечение больных психическими расстройствами, обсуждает и вырабатывает с врачом-интернистом единую тактику лечения. В нашей стране модель «взаимодействие - прикрепление» стала активно применяться в конце 70-х гг. ХХ в. (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1982).

Использование нами данной формы помощи с 1986 г. позволило создать реабилитационную модель медицинской помощи геронтологическим пациентам с сочетанными психическими расстройствами и соматической патологией. Данная модель интегрирует усилия врачей разных специальностей, деятельность медицинских учреждений психиатрического и соматического профилей, индивидуальные биологические и психологические ресурсы пациента, усилия его семьи и близкого окружения (рис. 1).

Рис. 1. Реабилитационная модель оказания медицинской помощи пациентам геронтологического возраста с психическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией

коморбидность психический медицинский соматический

Для достижения максимального терапевтического эффекта все доступные в условиях поликлиники лечебные вмешательства использовались в различных комбинациях: психотропные и соматотропные препараты, психотерапевтические и психолого-коррекционные методы, варианты стационарного или амбулаторного лечения, участие окружения пациента в терапевтическом процессе. Обязательными условиями терапии были комплексность, последовательность и преемственность лечебных программ. Соотношение различных форм и методов специализированной помощи зависело от клинической выраженности психических и соматических расстройств, компенсаторных возможностей стареющего человека.

Анализ лечения пациентов и оказываемой медицинской помощи лицам геронтологического возраста в условиях поликлиники показал высокую значимость психотерапевтических воздействий на главные варианты проблем, возникающих во второй половине жизни, а именно: 1) угроза стать ненужным, страх ухода на пенсию, потеря профессионально-трудового статуса; 2) страх снижения или утраты потенции и, как следствие, нарушенные семейные и межличностные отношения; 3) переживание старения, возможных болезней и формирование зависимости от других; 4) страх неизбежности смерти.

Психотерапевтические мероприятии были направлены на защиту от отчаяния, сопровождающего утрату, на приспособление к изменившимся условиям социального функционирования в результате соматических заболеваний и душевного дискомфорта. Обязательной являлась семейная психотерапия, которая проводилась в форме встреч с семьей и обсуждения интересующих вопросов. Пациентам с непсихотическими формами расстройств помощь оказывалась в условиях поликлиники. В психиатрический стационар направлялись пациенты с тяжелыми формами инволюционной депрессии, инволюционным параноидом, обострением шизофренического процесса. Пациентам с сосудистой деменцией (мягкой и умеренной тяжести) необходимый объем помощи оказывался на дому. В этих случаях консультативная помощь психиатра оказывалась 1-2 раза в месяц. Основными участниками лечебного процесса были участковый терапевт, невролог и медицинская сестра. При возникновении каких-либо вопросов, чаще связанных с лекарственной терапией, связь с родственниками больных осуществлялась по телефону.

На первом этапе оказания специализированной психиатрической помощи на фоне соматотропной, общеукрепляющей, ноотропной терапии осуществлялся подбор психотропного препарата. Лечение начиналось с малых доз и постепенно повышалось до терапевтически необходимой дозы. При неэффективности терапии в течение 4-6 недель осуществлялся подбор другого препарата. При неэффективности лечения в поликлинике пациенты направлялись в психиатрический стационар.

Второй этап базовой терапии осуществлялся до достижения необходимого эффекта. Лечение на данном этапе составляло 2-4 месяца. Более коротким был период у пациентов с невротическими расстройствами, психогенно обусловленными депрессиями, эмоционально-лабильными и легкими когнитивными расстройствами органического генеза. Более длительный период (6-10 месяцев) - у пациентов с тревожной, тоскливой депрессиями, органическими расстройствами, сопровождающимися транзиторными обманами восприятия, сенестопатическими ощущениями, хроническими алгиями.

Третий этап поддерживающей терапии продолжался от нескольких месяцев до 3-5 и более лет. Продолжительность периода определяла прогредиентность соматических и психических расстройств. На данном этапе осуществлялось наблюдение пациентов после стационарного лечения. Для решения вопросов, связанных с бесплатным лечением, предоставлением инвалидности или неотложной госпитализацией, осуществлялась связь с диспансерным психоневрологическим отделением. Курс психотропной терапии у лиц пожилого возраста составлял от 2 до 8 месяцев. При необходимости в условиях поликлиники (дневной стационар) проводилось капельное введение лекарственных средств, главным образом, ноотропов

Широко проводимое в условиях поликлиники медикаментозное лечение основывалось на общих принципах гериатрической фармакотерапии. Развитие соматического заболевания представляет собой серьезную угрозу для лиц позднего возраста и переживается как утрата возможности самоконтроля при физической беспомощности, а в перспективе как утрата прежней роли в семье, в системе социальных взаимоотношений. Поэтому на различных стадиях лечения и реабилитации пациенты, имеющие психические расстройства (в большинстве случаев коморбидные с соматическими заболеваниями), находятся под наблюдением одного и того же врача-соматолога (терапевта, невролога, эндокринолога, других специалистов) или, по крайней мере, разных, но тесно сотрудничающих друг с другом. При оценке результатов лечения у лиц пожилого возраста положительная динамика наблюдалась в 78,0 %, без динамики - в 17,5 %, ухудшение состояния - в 4,5 %.

Таким образом, психогигиеническая служба в соматической поликлинике позволяет оказывать помощь не только пациентам с пограничной психической патологией, но и выявлять среди пожилых пациентов группу риска развития психотических расстройств, характерных для позднего возраста.

Размещено на Allbest.ru