Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Москва, Медицинское управление ГУ ФСИН России

Кемерово, Медицинское управление ГУ ФСИН России по Кемеровской области

Теоретические и практические аспекты терапии и реабилитации осужденных с наркотической зависимостью

А.С. Кононец

О.И. Трифонов

С.И. Гусев

Г.Я. Снигирева

Резюме

терапевтический наркозависимый осужденный поведение

Представлены теоретические и практические аспекты применения дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ для наркозависимых осужденных в пенитенциарных учреждениях в течение длительного времени. Рассматриваются вопросы взаимосвязи преступного поведения и наркотической зависимости. В процессе терапии и реабилитации наркоманий в пенитенциарных учреждениях имеется возможность изучить клинику и выделить последовательную клиническую динамику симптомов и синдромов на различных периодах ремиссии наркоманий. Создается мотивация пациента на необходимость сознательного отказа от потребления наркотиков и положительная установка на лечение. Фактически на практике существует реальная альтернатива «заместительной терапии». Спорным представляется внедрение метадоновых программ при существовании вариантов терапии и реабилитации с возможностью полного отказа от наркотиков, особенно в пенитенциарных условиях.

Abstract

This article described the number of theoretical and practical aspects of using of differential therapeutic and rehabilitation programs for drug-dependent convicts in penitentiary institutions during long time. We examined some questions of correlation between criminal behaviour and drug dependence. In the process of therapy and rehabilitation of narcotism in penitentiary institutions we have a possibility to study clinic and pick out consecutive clinical dynamics of symptoms and syndromes on different states of narcotism remission. During these processes patients create the reason for necessity of giving drug using up and positive purpose to treatment. In fact we have the real alternative for «substitution therapy». We decide that it is a discussive question to inculcate a methadone program instead of number of therapy and rehabilitation programs which give a possibility of absolute refusal of drug, especially in penitentiary conditions.

Практически 100 % потребителей наркотиков рано или поздно совершают правонарушения и преступления. В структуре преступности наблюдается постоянный рост насильственных преступлений на почве наркотизации, в том числе и убийств с особой жестокостью. Отмечается, что антисоциальное поведение оказывает негативное влияние на длительность ремиссии 2. Наркотизация опиатами повышает криминальную активность 6.

На проходившей в Праге (Чехия) 7-й Европейской конференции по проблемам оказания помощи потребителям наркотиков и ВИЧ-инфицированным в местах лишения свободы были подняты вопросы взаимодействия классической наркологии и программ снижения вреда от употребления наркотиков для предотвращения распространения ВИЧ/СПИДа. Основная мысль большинства докладов представителей неправительственных организаций сводилась к продвижению различных вариантов заместительной терапии метадоном или морфинами пролонгированного действия, а также программ раздачи одноразовых шприцов наркозависимым. В выступлениях часто полностью игнорировался многолетний опыт врачей-наркологов в области терапии наркоманий или трактовался как «нарушающий права наркопотребителей», «малоэффективный».

Однако применяемые программы терапии и реабилитации наркозависмых в уголовно-исполнительной системе России с использованием психологической и психотерапевтической реабилитации, социальных программ образования, профессионального обучения показывают несостоятельность такого подхода. Об этом же свидетельствует и постоянный рост больных наркоманией, желающих пройти лечение добровольно, после отмены принудительного лечения. С нашей точки зрения, применение заместительных программ метадоном в России полностью разрушит сложившуюся систему терапии и реабилитации больных наркоманией.

Мировая история уже имеет печальный опыт применения кокаина для лечения морфинизма, в результате которого появились миллионы страдающих кокаиновой наркоманией. По данным мировой статистики, только в США в 1985 г. постоянно употребляли кокаин около 5,8 млн человек 8. Еще 30 лет назад V.Р. Dole, М.Е. Nyswander высказали мнение, что пациенту нельзя назначать метадон более чем на 20 дней, так как это приводит к формированию зависимости от метадона, т.е. замене одной зависимости на другую. Главной целью метадоновой программы, считают супруги Dole и Nyswander впервые применившие метадон в реабилитации героиновых наркоманов в 1971--1973 гг., является не столько отвыкание от наркотика, сколько личная и социальная реабилитация 7. Другие исследователи также не отмечают улучшения социального статуса пациентов под влиянием метадоновой программы; не происходит и снижение криминальности среди наркоманов 9. В своем обзоре, оценивая клиническое применение метадона за рубежом, Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков (1999) пишут, что метадоновые программы имеют и свои достоинства, и свои недостатки, как всякое длительное лечение хронических болезней 4. Э.А. Бабаян считает, что метадон - это не лечение, а замена одного наркотика на другой 1.

При срыве пациент исключается из метадоновой программы, поскольку это означает, что он усиливает действие метадона другими наркотическими средствами. Большая часть наркоманов выбывают из метадоновых программ по этой причине или самостоятельно обрывают лечение. Сколько их? Что происходит с ними дальше? Не имеется сведений о проведении независимых исследований по изучению катамнеза всех пациентов, начавших метадоновые программы. Как правило, описываются отдельные случаи, без сообщения сведений о длительности программы, числе участников на начальных и завершающих этапах. Неизвестны экономические затраты на внедрение и проведение метадоновых программ в течение длительного времени.

Имеются данные о возрастании дозы героина после участия в метадоновых программах, более тяжелом течении абстинентного синдрома. Потребность в метадоне столь сильна, что больные категорически отказываются от лечения и требуют немедленной выписки 3. Почти все начинающие пациенты уверены в безвредности метадона, так как считают его лекарством, основным средством для лечения героиновой наркомании. Являясь высоконаркогенным препаратом, метадон быстро вызывает психическую и физическую зависимость, а также в связи ослаблением эйфории приводит большую часть пациентов к полинаркотизму. Метадон уже через 5Ї6 месяцев систематического приема приводит к снижению социального уровня; при развитии полинаркотизма утрачивается социальная компенсация, нарастает криминальность поведения 3.

Необходимо прямо сказать, что метадон является наркотиком, и ни о какой терапии при замене одного наркотика на другой не может быть и речи. Истории об излечении наркомании метадоном не более чем мифы, которые создают и распространяют производители и продавцы наркотиков. Предполагается, что метадоновые программы позволяют сохранить пациентам социальную адаптацию, а также семейную, трудовую. Но в большинстве своем наркозависимые уже дезадаптированы: они, как правило, не работают, не имеют семьи. Как мы можем формировать у них эффективные новые модели поведения, если сразу же привязываем их к новому наркотику? Помимо морально-этических аспектов данной проблемы, существует еще и экономическая стоимость проекта. Предполагается, что метадон выдается бесплатно (интересная аналогия - часто наркоману первую дозу дают также бесплатно!). Но в реальности существует цена самого метадона, оплата транспортировки, содержания складов, хранилищ и распределительных пунктов с системой специально оборудованной охраны и сигнализации. Неизвестна стоимость набора, обучения и заработной платы персонала, обеспечение учета, контроля и масса других финансовых «мелочей». Материальные затраты на метадоновые программы существенны, и финансирование должно быть достаточным и регулярным. Может возникнуть ситуация внезапного прекращения программы по каким-либо причинам (экономическим, политическим или из-за срыва в лечении у самого больного), и он уходит из программы. Что с ним будет дальше?

Применение метадона, в нашем понимании - это паллиатив, «терапия отчаяния» от безысходности. Когда онкологическому больному невозможно помочь, ему дают наркотики, понимая, что это не лечение, а возможность облегчить страдания перед смертью. При переходе на метадон, ни о какой терапии «души» или психотерапии речи не идет, да и не может быть. Подразумевается, что человек сознательно выбрал смерть и неотвратимо к ней приближается, обратной дороги нет, и нуждается он только в исповеднике.

Другими направлениями деятельности организаций, проводящих программы «снижения вреда», являются раздача и обмен одноразовых шприцов и дезинфицирующих средств, проведение обучающей и информационной работы. Необходимо отметить положительную роль проводимых программ в части информирования и санитарно-просветительной работы, повышается уровень знаний осужденных о рисках, связанных с приемом наркотических веществ. На обучающих семинарах по принципу «равный равному» вырабатываются навыки социальной адаптации после освобождения, но в проектах раздачи одноразовых шприцов наркозависимым, как основе снижения риска ВИЧ-инфицирования, возникают довольно спорные моменты. Снабжение наркозависимых чистыми шприцами и дезинфекционными средствами не решит основную проблему излечения от наркотической зависимости. На пике абстиненции, в момент «ломки», «благодаря» личностным качествам больного, ему не важно где колоться, как и чем.

Ю.П. Сиволап совместно с коллегами изучали в сравнении синдромы отмены метадона и героина. Отмечена более выраженная стойкость и длительность метадоновых абстинентных расстройств. Они протекают тяжелее, требуют повышения суточных и суммарных доз препаратов. Авторы отмечают, что терапия метадоном не устраняет потребность больных в нелегальных наркотиках и ставят под сомнение потенциальную возможность достаточной социальной реадаптации больных наркоманией при замещении героина метадоном. Исследователи выражают сомнение в обоснованности применения заместительных программ с применением метадона при наличии активно функционирующих альтернативных (основанных на принципе полного отказа от наркотика) программ 4, 5.

Большинство исследователей основной проблемой в достижении стойкой ремиссии при наркотической зависимости считают работу с пациентами именно в отдаленном периоде, после купирования абстинентных и постабстинентных расстройств, когда на фоне относительного благополучия возникают срывы и рецидивы 3. Многие ученые считают, что длительность периода реабилитации после прекращения приема наркотиков должна составлять от 1-го года до 3-х лет. Следовательно, в этот период возможны срывы и рецидивы. Изучение отдаленного этапа ремиссии позволит выявить ведущие факторы, имеющие значение в предотвращении срывов и рецидивов, коррекции личностных изменений и формировании новых мотиваций, установок на жизнь без наркотиков.

В места лишения свободы практически исключен доступ наркотиков. Службами охраны, безопасности, оперативными подразделениями выполняется комплекс мероприятий по предупреждению проникновения наркотиков на территорию учреждений. В условиях пенитенциарных учреждений, когда доступ к наркотическим средствам практически исключен, мы считаем целесообразным, единственным и максимально эффективным принципом полный отказ от наркотика с проведением всего комплекса терапевтических и социальных реабилитационных мероприятий на протяжении длительного срока. Часто от бывших пациентов лечебно-исправительных учреждений для больных наркоманией уже на свободе можно слышать фразу «Я только в зоне смог бросить колоться…».

В пилотном проекте, проводимом на базе пенитенциарных учреждений ГУФСИН по Кемеровской области, главными задачами являются разработка и внедрение эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, основанных на полном отказе от наркотиков. Программы подразумевают принцип полного исключения наркотика в сочетании с комплексом лечебно-реабилитационных и ресоциализирующих мероприятий, направленных на восстановление выработки собственных эндорфинов естественным путем и создание новых эффективных моделей поведения за счет включения внутреннего ресурса. При разработке программы комплексного исследования и при его проведении нами учитываются специфические особенности контингента больных, особенности условий мест лишения свободы, применяется дифференцированный подход к оценке ряда социальных и клинических аспектов. На первом этапе был осуществлен набор первичного материала при проведении профилактических и целевых осмотров с применением метода сплошного и в последующем выборочного исследования с целью выявления лиц, имеющих зависимость от наркотиков.

При выявлении абстинентного синдрома терапия начиналась с детоксикации, в дальнейшем осуществлялся переход на социально-реабилитационные программы. В качестве мотива для начала терапии использовались: признание факта наркотической зависимости, осознание проблем, связанных с потреблением наркотиков, желание избавиться от зависимости, акцент на коррекции соматической патологии, повышение самооценки, получение бесплатной медицинской помощи на протяжении всего реабилитационного периода.

Ведущими синдромами в клинической картине постабстинентного состояния были астенический, депрессивный, ипохондрический, диссомнический, дисфорический с проявлением агрессии. В период от 3 до 6 месяцев и далее на первый план выступали изменения личности в виде апатоабулического синдрома с вялостью, отсутствием продуктивной деятельности, стремлением большую часть времени проводить без любой активной деятельности. У других наркозависимых, имевших в анамнезе черепно-мозговые травмы, эта симптоматика сочеталась с явлениями органического поражения головного мозга.

Длительное и постоянное наблюдение в закрытых условиях позволяет последовательно проследить динамику исчезновения психопатологической симптоматики и восстановление показателей психического и соматического здоровья. В клинической динамике при проведении завершенных курсов терапии прослеживается последовательное исчезновение обсессивно-компульсивного влечения к наркотикам у большинства пациентов после одного года наблюдения. Исчезают поведенческие нарушения, связанные с поиском наркотика. Коррекция аффективных нарушений с исчезновением истерических вспышек, периодов сниженного настроения свидетельствует о нормализации психоэмоциональной сферы. Достаточно долго происходит восстановление естественной структуры сна с исчезновением тревожных снов с «наркоманической» тематикой. Результаты экспериментально-психологического исследования подтверждают вышесказанное. Контроль качества ремиссии осуществляется выборочным тестированием на наркотики и другие ПАВ с использованием экспресс-методов, а также ежедневными осмотрами и проверками персоналом.

Из числа обследованных полностью завершили курс реабилитации 80 % осужденных с наркозависимостью, из них 26 % освободились. По данным одногодичного катамнеза, отсутствуют срывы и рецидивы у 100 % участвующих в программе реабилитации, восстановили социальные связи с родственниками и знакомыми 56 %, повысили профессиональный и образовательный уровень 38 %. Большинство наркозависимых практически не обращаются самостоятельно за медицинской помощью, находясь на свободе, часто совершают различные преступления, так или иначе связанные с потреблением наркотиков. Все это отражается на здоровье, качестве жизни, социальном благополучии большого количества законопослушных граждан и всего общества в целом.

В пенитенциарных учреждениях, используя фактор изоляции, практически исключающий доступ психоактивных веществ, мы имеем реальную возможность применения всех дифференцированных терапевтических и реабилитационных программ под медицинским контролем в течение длительного времени с получением максимального эффекта.

Литература

1. Бабаян Э.А. Применение метадона нельзя рассматривать как лечение // Новая аптека. Нормативные документы. Комментарии. Консультации. - 2002. - № 3. - С. 19--22.

2. Киткина Т.А. Терапевтические ремиссии у больных опийной наркоманией. - М., 1993. - С. 24.

3. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология. - М.: Медицина, 2002. - 251 с.

4. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение (обзор) // Вопр. наркологии. - 1999. - № 4. - С. 57--66.

5. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Синдром отмены метадона и синдром отмены героина: опыт сравнительного исследования // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. - 2003. - № 4. - С. 35--39.

6. Цубера А.И. Клинические критерии диагностики и судебно-психиатрическая оценка опийных наркоманий: Автореф. дис. … к.м.н. - М., 1992.

7. Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacethylmorphine (heroin) addiction // J.A.M.A. - 1965. - V. 193. - P. 646.

8. Friedman L. et al. Source Book of Substance Abuse and Addiction. - Massachusetts: Williams & Wilkins, 1996.

9. Gossop M. Drug Heroin // Lancet. - 1978. - P. 812--815.

Размещено на Allbest.ru