Особенности клиники соматоформной вегетативной дисфункции в зависимости от локализации расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Владивосток, Государственный медицинский университет

Особенности клиники соматоформной вегетативной дисфункции в зависимости от локализации расстройств

Т.Л. Курченко, С.П. Генайло

Резюме

Обследовано 128 больных (37,5 % мужчин и 62,5 % женщин) в возрасте от 20 до 64 лет. Заболевание возникало после воздействия психотравм. Преимущественная заинтересованность той или иной системы определяла особенности клинических проявлений перманентных и пароксизмальных расстройств.

Summary

We surveyed 128 patients (37,5 % the husband, 62,5 % of the wives) in the age of from 20 till 64 years. The disease arose after influence psychic trauma. The primary interest of this or that system defined features of clinical displays permanent and paroxysmal of frustration.

соматоформный вегетативный дисфункция

Сведения, касающиеся соматоформной вегетативной дисфункции, встречаются в отечественной и зарубежной литературе в виде фрагментов в статьях и монографиях, посвященных астеническим состояниям, неврозам и ипохондрии. В клинической практике пациенты с указанными расстройствами наблюдаются часто, и всегда возникают сложности в плане их нозологической оценки.

Вегетативные нарушения при невротических расстройствах могут быть представлены пароксизмальнымии перманентными проявлениями 6. Под перманентными вегетативными расстройствами Г.М. Дюкова, А.М. Вейн 4 подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций постоянного характера, в отличие от пароксизмальных расстройств, которые указанные авторы называют вегетативными кризами и считают их «наиболее яркими и драматичными проявлениями психовегетативного синдрома».

Нами наблюдались 128 больных (37,5 % мужчин и 62,5 % женщин) в возрасте от 20 до 64 лет, у которых выявлены признаки соматоформной вегетативной дисфункции. У 38 обследованных (65,2 % мужчин и 36,8 % женщин) отмечалась преимущественная вовлеченность сердечно-сосудистой системы, что проявлялось в форме перманентных (38 чел.) и пароксизмальных (16 чел.) расстройств. Обследуемые данной группы, обнаруживающие в преморбиде признаки гипертимности, после перенесенной психотравмы жаловались на тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие, жжение в области сердца. Периодически возникали ощущения нарушения ритма сердечных сокращений. При приеме валидола и нитроглицерина состояние не улучшалось, более предпочтительными были валокордин, препараты валерианы, корвалол. Наблюдались проявления ангедонии, сужение интересов, снижение прежней активности. Больные старались избегать физических нагрузок из-за страха остановки сердца, инфаркта, внезапной смерти. Отмечались внутреннее напряжение, наплыв мыслей и представлений, так или иначе связанных со смертью, навязчивый счет. Тревога всегда носила конкретный характер и, как правило, отражала психотравмирующую ситуацию. Прослеживалось формирование рудиментарных магических идей (порчи, сглаза). После отрицательного опыта общения с «целителями» магические идеи постепенно нивелировались.

Отчетливо был выражен астенический компонент: утомляемость, признаки элективной амнезии, быстрое истощение целенаправленной активности, гипергидроз. Больные не выдерживали привычного до болезни режима работы. Отмечались нарушения сна в виде расстройств засыпания, поверхностного сна с частыми или ранними пробуждениями среди ночи без последующего засыпания. Обследуемые многословно излагали бесчисленные жалобы, соглашались на любые обследования, постоянно лечились у врачей-интернистов, которые в последствии направляли больных на консультацию к психиатру.

У 6 чел. пароксизмы развились в течение суток после психотравмы и предшествовали формированию перманентных расстройств, у 10 чел. - через 3-6 недель уже на фоне сформированных перманентных нарушений в результате психотравмирующих воздействий. Вегетативным пароксизмам предшествовали остро возникающие тревога, беспокойство, ощущение безысходности. На высоте психоэмоционального напряжения отмечались чувство дискомфорта в грудной клетке, переходящее в ноющую, давящую, пронизывающую, колющую, сжимающую боль в области сердца, иррадиирующую в левое плечо и левую лопатку, тошнота, затрудненное дыхание, головокружение, туман и «мушки» перед глазами. Больные испытывали страх смерти от инфаркта, «разрыва сердца», требовали немедленного вызова врача, оказания помощи, добивались стационирования в больницу. Систолическое давление на высоте приступа не превышало 170-150 мм рт.ст., а диастолическое - 90-100 мм рт.ст. На ЭКГ зарегистрированы синусовая тахикардия и нарушение метаболизма. Длительность приступа колебалась от 30 минут до 2,5 часа. При постепенной нивелировке болевых ощущений наблюдались гипергидроз, полиурия, послабление стула, чувство ползания мурашек в области лица, рук, ног, слабость в конечностях. Частота приступов колебалась от 1-2 раз в неделю до 2-3 раз в месяц.

У 49 больных (18,4 % мужчин и 81,6 % женщин), которые до заболевания отличались экспрессивным поведением, отмечалась преимущественная вовлеченность системы дыхания. Через 1-3 недели после психотравмы формировались проявления гипервентиляционного синдрома 1, 2, 7, 8. Обследуемые отмечали першение в горле, поверхностный кашель со скудной слизистой мокротой, ощущение давления в области грудины, нижних отделах грудной клетки, «нехватки воздуха», кома в горле. Появлялся страх тяжелого, трудно диагностируемого заболевания (бронхиальной астмы, рака бронхов, редкой формы аллергической патологии и т.д.). Фобии отличались яркостью и образностью. Содержание страхов черпалось из пережитой реальной ситуации, определялось ранее наблюдаемой болезнью или смертью кого-либо из родственников или близкого окружения.

Больные жаловались на раздражительность, тревогу, слезливость, мнительность, пессимистическую оценку настоящего и будущего, были капризны, обидчивы, громко рыдали, обвиняли близких в недостаточном сочувствии. Мимика, жесты и речь отражали напряженность и чувство беспокойства. Больные предпочитали более простую, легкую работу, перекладывали ведение домашнего хозяйства на плечи родственников. Наблюдались расстройства сна, снижение массы тела, нарушение менструального цикла и снижение либидо. Во второй половине дня происходило усиление тревоги, пик приходился на 16-17 часов. Благоприятно складывающиеся обстоятельства способствовали редукции вегетативных расстройств, улучшению настроения и работоспособности.

У 21 больного (9 мужчин и 12 женщин) кроме перманентных расстройств отмечались пароксизмальные проявления. У 13 из них приступы возникали в течение суток после психотравмы, у 8 - наблюдались уже на фоне перманентных расстройств. Приступы возникали, как правило, в присутствии зрителей сразу после или в ожидании конфликта. Больные отмечали чувство «готовности выхода» приступа. Появлялись тревога, ощущение кома в горле, сдавления грудной клетки, нехватки воздуха. Затем на фоне частого дыхания наблюдались отдельные глубокие вдохи с продолжительными паузами, нарушение ритма и регулярности дыхательных циклов, учащение пульса. Обращали на себя внимание демонстративные движения шеи, туловища, рук, вызывающие сострадание окружающих. Больные жаловались на сухость во рту, тошноту, зябкость, похолодание конечностей, страх смерти от удушья, просили присутствующих вызвать скорую медицинскую помощь. Частота пульса доходила до 110-120 ударов в минуту, артериальное давление определялось в пределах 130-140 на 80-90 мм рт.ст. В легких перкуторно - коробочный звук, аускультативно - сухие хрипы. Длительность приступа колебалась от 40 минут до 2 часов. При постепенной нивелировке вегетативного криза дыхание становилось медленным и глубоким, больные жаловались на стеснение в области сердца, слабость, разбитость, сонливость, наблюдались акроцианоз, красный дермографизм, гипергидроз. Приступы происходили с частотой от 2 раз в день до 5-6 раз в месяц.

В преморбидном периоде больные (12 чел., из них 58,3 % мужчин и 41,7 % женщин) соматоформной вегетативной дисфункцией с преимущественной заинтересованностью верхнего отдела желудочно-кишечного тракта отличались впечатлительностью, неуверенностью в себе, были склонны к тревожным опасениям, к постоянной проверке собственных решений мнением окружающих. У них отмечалась фиксация внимания на различных диетах, которые часто менялись и расценивались как особое лечебно-профилактическое средство. Спустя 3-4 недели после психотравмы у таких больных появлялись жалобы на ощущение «переполнения» и тяжести в желудке, отрыжку, икоту, тошноту, «вздутие» кишечника, постоянные ноющие и тупого характера боли, запоры, реже - поносы, метеоризм, «громкое урчание в желудке». Последнее особенно угнетало больных, если они находились в людных местах.

При воздействии дополнительных психогений усиливалась тревога, появлялось стремление выговориться, поделиться своими переживаниями. Но после этого больные осуждали себя за «болтливость», испытывали безосновательное, чрезмерное чувство вины, считали, что их личностные качества не соответствуют общепринятым нормам, были боязливы, угнетены, подавлены. Наблюдался беспокойный, прерывистый сон, пониженный аппетит. Подавленность становилась постоянной, преобладали печаль, окрашенная угрюмостью, безрадостность, потеря инициативы, неуверенность в себе, недовольство собой и окружающими, затруднения в приеме решения. Отмечались тахикардия, потеря веса, снижение работоспособности и активности.

Больные проявляли повышенный интерес к результатам анализов, заключениям специалистов. Сомнение в эффективности лечения сочеталось с непрестанным поиском нового способа лечения. При осложнениях и побочных действий от лекарств появлялись подозрения, что болезнь есть результат постороннего злого умысла, недобросовестности или злонамеренности врачей, которых они склонны были обвинять в низкой квалификации, пренебрежении прфессиональными обязанностями, халатности. Формировались и актуализировались навязчивые сомнения и страхи.

У 7 больных (71,4 % мужчин и 28,6 % женщин) на фоне перманентных проявлений спустя 5-6 недель после психотравмы при возникновении конфликтных ситуаций наблюдалось приступообразное усиление тревожного аффекта, эмоционального напряжения с эпигастральной витализацией, отмечалась кинжальная, режущая, колющая боль схваткообразного характера в области желудка. Больные настаивали на госпитализации, испытывали страх смерти от прободения желудка в результате язвы или рака. Боли сопровождались отрыжкой воздухом, рвотой без чувства тошноты, после чего наблюдалось облегчение состояния.

Отмечались тахикардия, подъем систолического артериального давления до 130-150 мм рт.ст., похолодание конечностей, озноб. При пальпации живота определялась болезненность в эпигастральной области. Длительность приступа колебалась от 30 минут до 1 часа. Боли купировались после введения седативных средств. Во время криза больные теряли в весе до 1-2 кг. Длительность интервалов между приступами колебалась от нескольких часов или дней до нескольких месяцев или даже лет.

У 29 больных (31,1 % мужчин и 68,9 % женщин) определялись перманентные проявления соматоформной вегетативной дисфункции с преимущественной заинтересованностью нижнего отдела желудочно-кишечного тракта. В преморбидном периоде обследуемые отличались неуверенностью в себе, ригидностью, склонностью к тревожным опасениям. Спустя 5-10 дней после психотравмирующей ситуации у таких больных появлялись жалобы на неприятные ощущения в области живота (чувство тяжести, тянущие боли, «скручивания» по ходу кишечника), вздутие, урчание, нарушения стула. Преобладали поносы (19 чел.), реже наблюдались запоры (4 чел.) и чередование поносов и запоров (6 чел.). Перистальтическое беспокойство кишечника приводило к развитию навязчивых страхов. Больные опасались, что не удержат кишечные газы и стул в общественных местах, были фиксированы на акте дефекации, просчитывали свой маршрут с учетом мест расположения туалетов. Отрицательные результаты обследований при обращении к терапевту усиливали тревогу, вызывали страхи наличия редкого, трудно диагностируемого, прогностически неблагоприятного заболевания.

Отмечались подавленное настроение, слезливость, тревога, ухудшение аппетита и бессонница. Пониженное настроение и сосредоточенность больных на тягостных ощущениях вызывали сложности в межличностных отношениях. Живое общение с людьми утомляло обследуемых и заменялось на общение по телефону. Больные ограничивали рацион, пытались манипулировать частотой приема пищи, нередко сокращая ее до 1 раза в сутки, исключали продукты, которые, по их мнению, стимулировали деятельность кишечника. Наблюдалось строгое соблюдение жизненного стереотипа. Даже при незначительном отступлении от заведенного распорядка больные жаловались на ухудшение самочувствия, нарушения сна, трудности сосредоточения. У женщин усиливались предменструальное напряжение и фригидность, у мужчин снижалась потенция.

Пониженное настроение было тесно связано с выраженностью диспептических расстройств, однако негативные внешние воздействия усиливали угнетенность, «общую усталость». Под влиянием благоприятных факторов отмечались адекватные реакции радости и оживления. Содержание комплекса депрессии не дезактуализировалось полностью, достаточно было одного упоминания о психотравмирующей ситуации, чтобы вновь усилилась подавленность, наблюдались навязчивые регистрации малейших изменений в деятельности кишечника. Любое болезненное ощущение в области живота служило источником опасения неконтролируемой дефекации. При сохранении общего уровня мотивации обращали на себя внимание затруднения при включении в деятельность, потребность в побуждающих обстоятельствах, однако, больные практически в полном объеме выполняли актуальные обязанности на работе и дома.

У 3 больных на фоне перманентных расстройств наблюдались пароксизмы острой абдоминальной боли. Приступы были единственными у каждого больного и тесно связанными с конфликтными ситуациями в семье и на работе. На высоте конфликта при выраженном эмоциональном напряжении наблюдалась бурная реакция незаслуженной обиды, отмечались слезливость, афония, жалобы на ком в горле, похолодание конечностей и нарастающую боль в низу живота, локализующуюся в левой половине. Отмечались позывы на дефекацию без наличия стула. Пароксизмы отличались длительностью, наблюдались в течение 24-48 часов, прослеживалась диссоциация между степенью выраженности болевых ощущений, вегетативными проявлениями (тахикардия, тахипноэ, гипергидроз) и поведением обследуемых. В поведении сохранялась активность и целенаправленность. Больные проводили по несколько часов в приемном покое, куда добирались самостоятельно или с помощью родственников, настаивая на стационарном обследовании. Будучи стационированными в терапевтическое отделение, требовали оперативного вмешательства, испытывали страх смерти, утверждали, что у них нарастают некротические изменения в кишечнике в связи с непроходимостью. При пальпации определялись болезненные спазмированные участки толстой кишки, урчание, вздутие живота. Проведение параклинических исследований позволяло исключить соматическое заболевание. После инъекции седативных средств снижались тревога, страхи, больные засыпали. В последующем отмечалось критическое отношение к перенесенному состоянию.

Таким образом, преобладание тех или иных вегетативных нарушений у обследуемых определяло соматизированную «маску» депрессии. В качестве фасада депрессии выступали вегетативные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую, легочную и желудочно-кишечную патологию. Страх смерти, нарушения сна, снижение работоспособности наиболее выражены у больных с жалобами на неприятные ощущения в области сердца. Больные с вовлеченностью системы дыхания отличались ситуационно обусловленными колебаниями настроения и демонстративными реакциями. У больных с вегетативными проявлениями со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта преобладали неуверенность в себе, подавленность, угрюмость, идеи самоуничижения. При преимущественной заинтересованности нижнего отдела желудочно-кишечного тракта доминировали навязчивые страхи, колебания аффекта были незначительны, выраженность тревоги и пониженного настроения была связана с диспептическими расстройствами.

Обращают на себя внимание особенности пароксизмов при преимущественной заинтересованности нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, которые встречались реже, чем при других предпочтительных локализациях вегетативных расстройств, отличались умеренными вегетативными проявлениями и необычной длительностью до 48 часов.

В структуре кризов при соматоформной вегетативной дисфункции зарегистрированы проявления, характерные для вовлеченности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (смешанные кризы, по Б.Д. Карвасарскому) 5. При преимущественной заинтересованности верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта пароксизмы отмечались на фоне перманентных расстройств, т.е. наблюдались только приступы III варианта по А.М. Вейну 3. В случае предпочтительной вовлеченности сердечно-сосудистой и дыхательной систем заболевание равновероятно могло дебютировать как пароксизмами (приступы I варианта), так и перманентными расстройствами с последующим возникновением на их фоне приступов III варианта.

Литература

1. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача.- Рязань, 2001.

2. Безносюк Е.Д. Гипервентиляционный синдром в структуре вегетативных нарушений у больных неврозами и возможности лекарственной терапии: Автореф. дис. … к.м.н.- М., 1994.

3. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна.- М.: Мед. информ. агентство, 2000.- 752 с.

4. Дюкова Г.М., Вейн А.М. Вегетативные расстройства и депрессия // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2000.- Т. 2, № 1.- С. 7-11.

5. Карвасарский Б.Д. Неврозы.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1990.- 576 с.

6. Катин А.Я., Катина М.А., Шаппо Т.М. Основные вегетативные симптомы и синдромы в терапевтической и психоневрологической практике.- СПб.: Изд-во ДЕАН, 2002.- 160 с.

7. Nardi A.E., Valenca A.M., Nascimento I. et al. Panic disorder and hyperventilation // Arq Neuropsiquiat.- 1999.- V. 57, № 4.- P. 932- 936.

8. Nardi A.E., Valenca A.M., Nascimento I. et al. Hyperventilation in panic disorder and social phobia // Psychopathology.- 2001.- V. 34, № 3.- P. 123-127.

Размещено на Allbest.ru