Клинико-статистический анализ коморбидных аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОМОРБИДНЫХ АФФЕКТИВНЫХ И ДИССОЦИАТИВНО-КОНВЕРСИОННЫХ РАССТРОЙСТВ

аффективный диссоциативный конверсионный расстройство

И.В. Пшеничных

Иркутск, Государственный медицинский университет

Резюме

Выделены кластеры симптомов, отражающих варианты качественного взаимодействия аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств. Обнаружено дифференцированное тяготение выделенных синдромальных образований к отдельным нозологическим (по МКБ-10) формам. Первый кластер (депрессивно-диссоциативный) характерен для рекуррентной депрессии, второй (тревожно-депрессивно-конверсионный) - для тревожно-депрессивного расстройства, третий (дистимически-астено-конверсионный) и четвертый (дистимически-тревожно-диссоциативный) представляют два типологических варианта дистимии.

CLINICAL-STATISTIC ANALYSIS OF COMORBIDE AFFECTIVE AND DISOCIATIVE - CONVERTIONAL DISORDERS

Pshenychnikh I. V. Irkutsk, State Medical University

Summary

Due to the factor analysis the symptom clasters were shown up to reflect the variants of the quality corrections of affective and dissociative-convertional disorders. Differential trend of the given syndrome formations to some nosological forms were found out. The first (depressive-dissociative) claster is typical for recurrent depression, the second (anxiety-depressive-convertional) for anxiety-depressive disorders, the third one (distymia-asteno-convertional) and the fourth (distomia-anxiety-dissocrative) present two typological variants of distymia.

Клиническое изучение состояний с различным сочетанием истерических и депрессивных расстройств - «истеромеланхолических» (12) имеет более чем вековую историю (9). Ещё в начале 20-го века, изучая депрессию у лиц пожилого возраста, R. Gaupp (10) выделял атипичные варианты с истерическими симптомами. Современные исследования подтверждают, что диссоциативная симптоматика нередко включается в структуру сложного патологического состояния с сочетанным проявлением и аффективных (депрессивных, тревожных) расстройств (8, 13, 14, 18). При изучении больных с первичным диагнозом «истерия» в 33 % случаев обнаружено сочетание истерической симптоматики и аффективных расстройств, в 28 % как основное диагностировалось аффективное заболевание, лишь 13 % случаев отвечали критериям невротической истерии (18). В подростковом возрасте при наличии конверсионных расстройств в 15,7 % случаев диагностируется коморбидная большая депрессия, в 37,2 % - тревожные расстройства (16). В возрасте обратного развития циклотимия нередко проявляется в форме «истерических масок» (5).

В генетическом отношении взаимодействие истерических симптомов и депрессии различными исследователями ставится в связь с невротическим и реактивным генезом психопатологических нарушений (7) либо в рамках парадигмы эндогенной патологии с влиянием личностного преморбида (4, 15), а также возраста больных (5).

Следуя атеоретическому подходу современных классификаций МКБ-10 и DSM-1V, сочетанные проявления диссоциативных и аффективных расстройств могут рассматриваться как коморбидные. Наиболее часто подобные нарушения выявляются в общемедицинской сети, их диагностика и терапия сопряжены со значительными трудностями (11, 14, 17).

Цель - клинико-психопатологическое и статистическое изучение коморбидных аффективных и диссоциативных расстройств. Задачи включали клинико-психопатологический и статистический факторный анализ симптоматики, выделение типических кластеров ассоциированных симптомов, последующую синдромальную и нозологическую типологию.

Объект исследования - группа больных (75 женщин и 2 мужчин), клиническая картина заболевания которых на этапе манифеста определялась сочетанием аффективной и диссоциативной симптоматики пограничного уровня, со сроком катамнестического исследования не менее 5 лет. Средний возраст больных на момент исследования 42,98,4 года.

Основной метод - клинико-психопато-логический, с использованием формализованных шкал оценки депрессии и тревоги Гамильтона, Торонтской алекситимической шкалы (TAS), теста верификации истерического варианта личностной дезадаптации - ИВДЛ (3). Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи модуля «Факторный анлиз» прикладной программы Statistica for Windows.

По уровню образования больные распределялись следующим образом: среднее - 55 больных (71,4 %), среднетехническое или среднеспециальное - 45 (58,4 %), высшее - 25 (32,5 %), незаконченное среднее и начальное - 22 (28,5 %). По семейному положению преобладали лица, состоящих в браке - 43 (55,8 %), повторные браки имели 20 больных (25,8 %). Были в разводе 36 больных (46,7 %), никогда не состояли в браке 10 пациентов (12,9 %).

Этапы развития заболевания и возраст к моменту определенного этапа регистрировались в соответствии с представлениями о периодизации течения функциональных (неорганических) психических расстройств. С учетом данных анамнеза выделялись: этап начальной симптоматики, инициальный и манифестный этапы. На первом этапе, начальных расстройств (средний возраст 28,8±9 лет), клиническая картина ограничивалась циклотимоподобными аффективными колебаниями, кратковременными эпизодами дезадаптации в форме невротических реакций либо спонтанных дисфункциональных состояний, после которых следовал нередко длительный латентный период. Начальные расстройства в форме спонтанных аффективных колебаний и дисфункциональных состояний отмечены у 28 (36,4 %) пациентов. Еще в 22 наблюдениях (28,5 %) начальные расстройства проявлялись кратковременными реакциями на ситуационные воздействия, в структуре которых были представлены отдельные конверсионные расстройства. Средняя продолжительность от появления начальных расстройств до инициального этапа составляла 5,71,8 года.

Инициальный этап (средний возраст 34,2±7,8 года) характеризовался неразвернутыми диссоциативно-конверсионными расстройствами, субаффективной симптоматикой, которые предшествовали полному развитию коморбидного диссоциативно-конверсионного и аффективного расстройств. На данном этапе больные наблюдались интернистами. Очерченные инициальные расстройства отмечены в 27 (33,3 %) наблюдениях. Средняя продолжительность инициального периода 3,41,0 года. В остальных случаях (50 больных, 60,5 %) заболевание манифестировало более остро. Совместно этап начальных и инициальных расстройств может определяться как доманифестный.

На манифестном этапе (средний возраст 37,88,6 года) наблюдалась развернутая картина депрессивного и коморбидного диссоциативного расстройств. Течение заболевания было волнообразным с наличием персистирующей субдепрессии, конверсионно-диссоциа-тивной и соматоформной симптоматики, на фоне которой отмечались фазные и ситуационно спровоцированные аффективные колебания с углублением депрессии и тревожных расстройств, актуализацией суицидальных тенденций, выраженной дезадаптацией.

Аффективные расстройства, согласно оценке по шкале Гамильтона, в большинстве случаев определялись как депрессия умеренной тяжести (68 пациентов, средний балл 23,43,8), реже - легкая депрессия (9 больных, средний балл 15,50,7). Характерной особенностью изученных состояний было преобладание явлений «негативной аффективности» с агедонией, переживанием, общей подавленностью, снижением побуждений к деятельности, повышенной утомляемостью, без признаков психомоторного торможения и преимущественно внешней направленностью «вектора вины». При оценке поведенческих симптомов отмечались многословие, ускорение темпа речи, общее беспокойство. На этом фоне в большинстве случаев (38 больных) возникали спонтанные и ситуационно обусловленные расстройства тревожного спектра, включающие паникоподобные состояния (49,3 %), яркие фобии, которые не сопровождались чувством принуждения и чуждости. Выраженность тревоги по шкале Гамильтона в среднем составляла 25,74,8 балла.

Витальные проявления депрессии обнаруживались в гротескном переживании загрудинного дискомфорта в форме сенсаций, приближающихся к «телесным фантазиям» (1), их сочетанием с чувством «затрудненного вдоха», «распирания в шее», феноменологически близких «истерическому клубку». Нарушения сна чаще характеризовались затруднением засыпания, яркими, кошмарными сновидениями, поверхностным сном, лишь в одной трети случаев отмечались ранние пробуждения. Более чем в половине наблюдений (44 пациента, 57,1 %) регистрировалось снижение веса тела, при этом лишь небольшая часть больных отмечала снижение аппетита и либидо. Такие особенности аффективных расстройств можно связать с наличием алекситимии, которую обнаруживали 49 пациентов (средний балл по TAS 75,613). В современной интерпретации алекситимия включает в себя трудности в описании собственных чувств, дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффективного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображения, ориентированность внимания на внешние объекты и рассматривается как фактор, предрасполагающий к возникновению диссоциации, депрессии и психосоматической патологии.

В соответствии с типологией аффективных расстройств, согласно ведущему «элементарному аффекту» (2), преобладал тревожный вариант депрессии (48, 62,3 %), апатическая депрессия наблюдалась в 7 случаях (9,1 %), тоскливая - в 19 (24,6 %).

Данная аффективная симптоматика сочеталась либо перекрывалась полиморфными расстройствами невротического регистра с преобладанием диссоциативно-конверсионных нарушений. Клинические проявления последних характеризовались направленностью на телесную сферу, что подтверждает данные литературы о патоморфозе истерических расстройств с их общей редукцией и соматизацией (6). Собственно диссоциативные нарушения (сужение сознания, гипо- и амнезии, явления диссоциативной деперсонализации, галлюцинации и иллюзии воображения) чаще проявлялись в структуре псевдопароксизмальных, в том числе паникоподобных состояний. Выраженность и стойкость конверсионно-диссоциативных нарушений в 61 (79,2 %) наблюдении определяло истерический вариант дезадаптации, согласно оценке по шкале ИВДЛ.

Статистический факторный анализ симптоматики манифеста коморбидных депрессивных и диссоциативно-конверсионных расстройств позволил выделить 4 косоугольных фактора, определяющих формирование кластеров ассоциированных аффективных и диссоциативно-конверсионных симптомов манифеста.

Первый фактор распознавался как депрессивно-диссоциативный (ДД). Он был связан с симптоматикой аффективного регистра и определял кластер симптомов, свойственных «эндогенному депрессивному синдрому». Наиболее высокие показатели факторных нагрузок имели такие признаки, как тоскливая модальность аффекта, суточный ритм, снижение интересов и побуждений к деятельности, снижение витальных потребностей (аппетит, либидо), ранние пробуждения, суточный ритм при направленности вектора вины во вне. Ассоциированные с ним диссоциативно-конверсионные расстройства имели полиморфные проявления - «ком» в горле, нарушения зрения, слуха, нарушения речи (чаще заикание), парастезии и онемение в конечностях, диссоциативные симптомы в структуре пароксизмально-подобных расстройств.

Второй фактор - тревожно-депрессивно-конверсионный (ТДК) был связан с неустойчивым аффектом, с периодической сменой тревожной и астеноапатической депрессии. Преобладающим было состояние беспокойства, волнения, внутреннего напряжения, сочетающегося с чувством вялости, повышенной утомляемостью, перманентной усталостью, явлениями раздражительной слабости. Характерными были затрудненное засыпание, неустойчивый аппетит с чередованием анорексии и булимических эксцессов. Данный кластер включал моторные конверсионные симптомы - дрожь в теле и конечностях, стягивание мышц («судороги»), ощущение внутренней скованности при эмоциогенных воздействиях и нарушения в сфере вегетативной регуляции (повышение температуры тела, тахипноэ). Диссоциативные нарушения включали периодические состояния несистемного головокружения при вертикальном положении тела, эпизоды иллюзорного восприятия окружающего, отражающего аффективно-заряженные переживания.

Третий фактор - дистимически-астено-конверсионный (ДАК) определял аффективную симптоматику неглубокого уровня в форме перманентного подавленного настроения со снижением витального тонуса, ухудшением состояния при малейшем напряжении с чувством недовольства, утратой удовольствия от общения и стремлением ограничения контактов в сочетании с элементами эмоциональной лабильности, слезливости, обидчивостью. Данные нарушения ассоциировались с сенсорными конверсионными расстройствами (головные боли в виде «обруча», «гвоздя», истероалгии).

Четвертый фактор - дистимически-тревожно-диссоциативный (ДТД). Кластер симптомов, связанных с данным фактором, включал дистимию с наличием выраженного тревожного радикала, пароксизмально-подобные расстройства. Затяжная субдепрессия отличалась направленностью негативных переживаний в будущее. Характерными были инвертированный суточный ритм, затрудненный период засыпания, сочетание повышенного аппетита и снижения либидо. Пароксизмально-подобные нарушения, полиморфные по клиническим проявлениям, объединяла связь с ситуационными влияниями, особый характер переживаний с бедным субъективным содержанием и опорой на внешние признаки при их описании.

Выделенные посредством факторного анализа кластеры симптомов отражают варианты качественного взаимодействия аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств в структуре коморбидных комплексов, поэтому могут рассматриваться как синдромальные образования.

Следовательно, клинические варианты манифеста коморбидных депрессивных и диссоциативно-конверсионных расстройств характеризовались формированием четырех устойчивых кластеров симптомов. Данные комплексы определяли лишь стержневую, облигатную симптоматику синдрома, реальная же клиническая картина на отдельных этапах включает и иные проявления.

Нозологическая квалификация изученных расстройств осуществлялась с привлечением всего комплекса данных клинического изучения, в том числе анализа патогенетических связей и динамических характеристик заболевания. Обнаружено дифференцированное тяготение выделенных синдромальных образований (кластеров симптомов) к отдельным нозологическим (по МКБ-10) формам аффективных расстройств, проявляющихся в коморбидной связи с диссоциативными нарушениями. Первый кластер был характерен для рекуррентной депрессии, второй - для тревожно-депрессивного расстройства, третий и четвертый - представляют два типологических варианта дистимии.

В результате клинико-статистического анализа коморбидных диссоциативных и аффективных расстройств выявлены качественные особенности взаимодействия их симптоматики с формированием четырех клинических вариантов, обнаруживающих тяготение к отдельным формам аффективной патологии, что указывает на их клинико-патогенетическое своеобразие. Полученные данные имеют значение в оптимизации диагностики, терапии и прогноза сложных психопатологических образований с коморбидным проявлением аффективных и диссоциативных расстройств.

Литература

Буренина Н. И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия) : Автореф. … дис. к.м.н. - М., 1997. - 28 с.

Вертоградова О. П. Возможные подходы к типологии депрессии // Депрессия (психопатология, патогенез) / под ред. проф. О. П. Вертоградовой. - М., 1980. - С. 9--15.

Жидких Б. Д. Способ диагностики истерического варианта дезадаптации личности: Методические рекомендации. - Курск, 1997. - 16 с.

Крауз А. Псевдоистерия у больных меланхолией // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - Вып. 2. - С. 39--41.

Плотников С. Н. и др. Истерические маски депрессии в климактерическом возрасте. - Ижевск, 1992. - 102 с.

Семке В. Я. Истерические состояния. - М. : Медицина, 1988. - 224 с.

Фелинская Н. И. и др. Типы течения и исходов психогенной депрессии // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1970. - Вып. 4. - С. 564--569.

Birket-Smith M. et al. Pain in somatoform disorders: is somatoform pain disorder a valid diagnosis? // Brain. - 2002. - Oct. - V. 5, № 10. - P. 865--877.

Bumke O. Die Diagnose der Geisteskrankheiten. - Leipzig : J.F. Bergmann, 1924.

Gaupp R. Die Depressionszustдnde des hцheren Lebensallters. - Munch. Woch. - 1905.

Kooiman J. C. et al. Is Alexithymia a Reeks factor for Une explained Physical Symptoms in General Medical Out patients ? // Psychosom. Med. - 2000. - December 1. - V. 62, № 6. - P. 768--778.

Kraft-Ebing R. Lehrbuch der Psychiatrie. - Aufl. - Stuttgart : Enke, 1903. - S. 514.

Maier W., Falkai P. The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic diseases // International Clinical Psychopharmacology. - 1999. - V. 14, Suppl. 2. - P. 1--6.

Marsden C. D. Hysteria - a neurologist's view // J. Nerv. Ment. Dis. - 1986. - Apr. - V. 167, № 4. - P. 243--247.

Matussek P. A. et al. Identification of the endogenous Depressive Syndrome Basel on the Symptoms and the Characteristics of the Course // Brit. J. Psychiatry. - 1981. - V. 13. - P. 361--372.

Pehlivanturk P. et al. Conversion disorder in children and adolescents: Clinical features and comorbidity with depressive and anxiety disorders // Turk. J. Pediatr. - 2000. - Apr-Jun. - V. 42, № 2. - P.132--1377.

Reed J. L. The diagnosis of hysteria // Rev. Neurol. (Paris). - 2003. - Oct. - № 159. - P.885--891.

Saxe G.N. et al. Dissociative disorders psychiatric inpatients // Amer. J. Psychiatry. - 1993. - V. 150. - P. 1037--1042.

Размещено на Allbest.ru