Синдром Глатцеля–Хубера в рамках шизотипического расстройства: вопросы диагностики и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru

Государственный университет, МУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2»

Синдром Глатцеля-Хубера в рамках шизотипического расстройства: вопросы диагностики и терапии

Е. С. Тальникова

Резюме

В статье обобщены данные исследований синдрома Глатцеля-Хубера в рамках шизотипического расстройства. Представлены особенности клинической картины, течения, прогноза, лечения эндогенного состояния юношеской астенической несостоятельности, возможности реабилитации. В работе обсуждается проблема ранней диагностики шизофрении. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике псевдоневротического дебюта шизофрении. Ключевые слова: астеноанергический синдром Глатцеля-Хубера, шизотипическое расстройство, шизофрения, диагностика, терапия.

Abstract. The article summarizes the experience on studying syndrome of Glatzel-Huber. Peculiarities of clinical picture, development, prognosis, treatment and rehabilitation in patients with endogenic juvenile astenic insufficiency are described. The article discusses such problem of contemporary psychiatry as early detection of schizophrenia. This research gives special attention to differetial diagnostics pseudoneurotic debuts of schizophrenia. Key words: asteno-anergic syndrome of Glatzel-Huber, schizotypic disorder, schizophrenia, diagnostics, treatment.

На протяжении многих десятилетий не ослабевает интерес к изучению относительно благоприятно протекающих форм шизофренического процесса, прежде всего отличающихся значительной распространенностью и клиническим полиморфизмом неврозоподобной шизофрении. Вместе с тем результаты исследований отражают неоднозначность взглядов на систематику, психопатологические проявления и динамику неврозоподобной формы шизофрении.

Клиника латентной и малопрогредиентной шизофрении не укладывается в симптомы первого ранга шизофрении К. Шнайдера (открытость мыслей, чувство отчуждения мыслей, чувство воздействия, бредовое восприятие, слуховые галлюцинации). Однако многочисленные исследования показывают недостаточную обязательность именно этих признаков, в отличие от выделенных ранее облигатных признаков шизофрении Блейлера: большая свобода ассоциаций, аутизм, уплощение аффекта, амбитендентность (четыре «А»).

В клинических описаниях и указаниях по диагностике МКБ-10 отмечается возможность включения в рубрику шизотипического расстройства пограничной, латентной, предпсихотической, продромальной, псевдоневротической, псевдопсихопатической шизофрении, а также латентной шизофренической реакции. Вместе с тем психопатология данных клинических форм шизофрении не вполне соответствует диагностическим критериям шизотипического расстройства.

Своевременная диагностика шизофрении имеет большое значение для дальнейшей судьбы пациента: чем ранее начато необходимое лечение, тем больше оснований надеяться на благоприятный прогноз. Неправильная первичная диагностика шизофрении повышает риск совершения больными противоправных, суицидальных действий, приводит пациентов к социальной дезадаптации.

По данным В. А. Гурьевой, В. Я. Гиндикина (2002), начало психиатрического наблюдения за пациентами, страдающими шизофренией, запаздывает в среднем на 10,9 года. Адекватный психиатрический диагноз при первичном осмотре больного психиатром устанавливается лишь в половине наблюдений (51,2 %).

Вопросы клиники, терапии и прогноза специфичного для юношеского возраста состояния - синдрома Глатцеля-Хубера (эндогенное состояние юношеской астенической несостоятельности, аутохтонная астения, астеноанергический синдром) остаются на данный момент недостаточно изученными.

Первое описание атипичных фазовых состояний в юности, проявляющихся, главным образом, необоснованным падением психической продуктивности было дано в 1936 г. M. Burger. Данные состояния расценивались как нозологически неспецифичные, возрастные. J. Glatzel, G. Huber (1968) посвятили серию работ вопросам феноменологии и течения синдрома эндогенной юношеской астенической несостоятельности, рассматривая синдром как «предвестник шизофрении», и выделили обязательную для него триаду симптомов: сенестопатии, деперсонализацию и нарушения мышления. глатцель синдром шизофрения

Для синдрома юношеской астенической несостоятельности характерны астения без истощаемости (анергия), субдепрессивный фон настроения, иногда деперсонализации и сенестопатии и главное - своеобразные жалобы на нарушения мышления («ускользает смысл слов», «не додумать до конца», «не отделить главное от второстепенного» и т. п.). Данные расстройства относятся к «нарушениям управления мышлением» и объективно при клиническом обследовании не выявляются. Из триады Глатцеля-Хубера только симптом нарушения управляемости мышления является постоянным и ведущим; другие проявления могут быть выражены слабо или отсутствовать вовсе.

Больные с синдромом Глатцеля-Хубера предъявляют жалобы на интеллектуальную несостоятельность («трудно стало понимать любой текст», «приходится перечитывать несколько раз», «плохо усваивается услышанное», «смысл слов не доходит сразу»). Отмечаются невозможность сосредоточиться, отделить главное от второстепенного, сформулировать мысль, «додумать до конца», следовать намеченному плану изложения. Учебные занятия становятся непродуктивными - пациенты заставляют себя сидеть часами над тем, что раньше усваивалось с легкостью, забрасывают занятия, отказываются от учебы. Ощущения интеллектуальной несостоятельности субъективны. В виде жалоб предъявляются те расстройства, которые констатируются при формальных нарушениях мышления на более отдаленных стадиях шизофрении. При данном синдроме, как правило, объективно обнаружить их не удается. В поведении, по наблюдению близких людей, могут проявляться несобранность, неумение спланировать время.

Сенестопатии проявляются своеобразными ощущениями в голове («голова как ватная», «в голове тупость», «голова раскалывается»). Деперсонализационные нарушения сводятся к «измененности самого себя», утрате способности управлять своим мышлением. Реже пациенты говорят о потере чувств, переживаний, «отупении». Для синдрома Глатцеля-Хубера характерен сниженный фон настроения - пациенты тяжело переживают свою несостоятельность. Синдром обычно встречается в старшем подростковом возрасте, у подростков, прежде хорошо успевавших. Возникновению данного нарушения способствуют усиленные учебные нагрузки. В преморбиде пациентов с синдромом Глатцеля-Хубера часто выявляются шизоидные и психастенические черты. Дифференциальную диагностику синдрома Глатцеля-Хубера проводят с астеническими состояниями экзогенного генеза, аффективными нарушениями и невротическими расстройствами.

Для эндогенного процесса характерно возникновение астении не только после переутомления и психогенных воздействий, но и спонтанно, чаще в первую половину дня или в течение всего дня. У данной категории пациентов потеря работоспособности, невозможность сосредоточиться и непродуктивность деятельности, в отличие от астенического состояния, вызванного переутомлением или соматическим заболеванием, не усиливается к вечеру и не проходит с отдыхом. Во время нейропсихологического исследования такие пациенты не проявляют признаков истощения.

В части наблюдений при синдроме Глатцеля-Хубера имеется несоответствие самочувствия больного и его работоспособности, интеллектуальной продуктивности (пациенты могут иметь высокую успеваемость, сочетать учебу и работу, успешно готовить и защищать диссертацию). При эндогенной юношеской астенической несостоятельности часто имеет место спонтанность возникновения расстройства, влияние внешних факторов на развитие болезни оказывается относительно малым. Даже в тех случаях, когда отрицательные влияния имели место, обращает внимание неадекватность развившегося состояния обусловившим факторам. Для астеноанергического синдрома Глатцеля-Хубера не характерны такие симптомы, как плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, снижение памяти и др., свойственные астеническому варианту органического расстройства. Неврологические нарушения редки и не укладываются в клинику неврологического заболевания.

Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика эндогенной астении и астенической депрессии. В случае депрессии аффективные расстройства оказываются на первом плане и возникают после психогенных воздействий либо в рамках фазовых состояний. В случае нарушений настроения клиническая картина существенно богаче, чем при неврозоподобных проявлениях эндогенного процесса.

Таблица

Дифференциально-диагностические

критерии синдрома Глатцеля-Хубера

Дифференциальный диагноз синдрома Глатцеля-Хубера проводится с апатоабулическим синдромом в начале простой формы шизофрении. Следует учитывать, что астеноанергический синдром может быть предшественником апатоабулического. При редукции энергетического потенциала в клинической картине превалируют такие симптомы, как снижение или отсутствие инициативы, вялость, апатия, что свидетельствует о давности заболевания и является проявлением шизофренического дефекта.

К критериям ранней диагностики шизофрении В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (2002) относят следующие: психопатологическую наследственную отягощенность; наличие шизоидных черт характера, эксцентричностей, странностей поведения у родственников; астенический или инфантильно-грацильный тип телосложения; шизоидные особенности личности; форпост-синдромы, «зарницы» шизофрении в анамнезе (в том числе немотивированные поступки); отсутствие взаимопонимания с окружающими, приводящее к возникновению стрессовых ситуаций; снижение интеллектуальной продуктивности, обусловленное снижением синтеза; нарушения мышления (нечеткость мышления, затруднения в словесных формулировках переживаний, наплывы мыслей, отвлеченное содержание мыслей); сниженный фон настроения со склонностью к появлению соматоформных расстройств; изменения поведения (нереальные, неосуществимые планы, уход в себя, попытки самоизлечения и т. д.).

Считается, что чем более выражена негативная симптоматика, тем надежнее диагноз шизофрении. При выборе терапии шизотипического расстройства необходимо руководствоваться характером преобладающей психопатологической симптоматики. Лечение синдрома эндогенной юношеской несостоятельности Глатцеля-Хубера требует комплексного применения нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. Нейролептики (антипсихотики) рекомендуются при выраженном «шизофреническом радикале» клинических проявлений - нарушениях мышления, негативных расстройствах, социальной дезадаптации. Антидепрессанты и транквилизаторы показаны при аффективной симптоматике - снижении настроения, тревоге, колебаниях настроения. Особенностями терапии эндогенных юношеских расстройств являются высокий риск и большая выраженность побочных эффектов психофармакологической терапии и протестные реакции против приема лекарственных препаратов («пубертатный негативизм»). Препаратами выбора для лечения синдрома Глатцеля-Хубера являются атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон), которые эффективно купируют психопатологическую симптоматику, в том числе и негативные расстройства, улучшают когнитивные функции и реже вызывают побочные эффекты, чем традиционные нейролептики.

Из антидепрессантов предпочтительно применение препаратов двойного типа действия (дулоксетин, милнаципрам, венлафаксин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин, эсциталопрам), положительный эффект которых связан с избирательным воздействием на когнитивные расстройства и отсутствием побочных холинолитических и центральных эффектов, усугубляющих когнитивную дисфункцию. Транквилизаторы (алпразолам, клоназепам) используются в период стабилизации процесса для снижения эмоционального напряжения и вегетативных проявлений. В связи с затяжным характером течения, нестойкостью ремиссий, высоким риском рецидивов, аффективными расстройствами в периоды ремиссии эндогенных юношеских расстройств рекомендуется использовать нормотимики - карбамазепин, вальпроевую кислоту, ламотриджин, топирамат, соли лития.

В случаях синдрома Глатцеля-Хубера терапию психотропными препаратами необходимо сочетать с психотерапией. В программу реабилитации пациентов с шизофренической патологией включается тренинг социальных навыков для формирования потребности в коммуникации, развития средств интерактивного поведения. При наличии прогностических признаков, свидетельствующих о дальнейшем благоприятном течении, следует рекомендовать пациентам с синдромом Глатцеля-Хубера оформление академических отпусков в учебных заведениях с возможностью последующего восстановления. Трудности диагностики синдрома Глатцеля-Хубера при псевдоневротическом дебюте шизофрении демонстрирует следующий клинический пример.

Пациент В., 23 лет, обратился за помощью к психиатру 21.07.2000 г. Родился в сельской местности в семье служащих средним из трех детей. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, успевал на «хорошо» и «отлично». В школе был одинок, замкнут, близких друзей не имел. Закончил 10 классов, высший колледж информатики. Служил в армии с 1997 по 1999 г. Учится заочно в НГТУ на 2-м курсе. Работает слесарем на НЗИВе. Родители характеризуют пациента как скрытного, добросовестного, «правильного». Женат не был. Проживает с родителями.

На первичном приеме предъявлял жалобы на трудности усвоения информации, запоминания учебного материала, рассеянность внимания, невозможность на чем-то сосредоточиться, постоянные головные боли в затылочной и лобной частях головы, выраженную слабость, быструю утомляемость, сниженное настроение, головокружение при физической нагрузке, трудности засыпания, отсутствие чувства отдыха после сна. Со слов матери, спит беспокойно, кричит во сне, что «ничего не помнит», держится за голову.

Считает себя больным с ноября 1999 г., начало заболевания связывает с переутомлением - совмещал работу слесарем на НЗИВе, продолжая обучение в НГТУ заочно. В январе 2000 г. перенес тяжелую вирусную инфекцию. К неврологу за медицинской помощью обратился 21.06.2000 г., в связи с временной нетрудоспособностью был открыт листок нетрудоспособности. С 28.06 по 14.07.2000 г. находился на лечении в неврологическом отделении ОКБ с диагнозом «последствия перинатальной энцефалопатии, астенический синдром. Шизофрения?» Был консультирован в ОПНД, прошел психологическое обследование - нарушения мышления не были выявлены. Находился на листке нетрудоспособности у психиатра с 22.07 по 25.09.2000 г. с диагнозом органического астенического расстройства. Получал ноотропы, ангиопротекторы, витамины, общеукрепляющие препараты, рассасывающую терапию, психостимуляторы без эффекта. В институте был предоставлен академический отпуск по медицинским показаниям. С 26.09 по 12.10.2000 г. госпитализировался повторно в неврологическое отделение ОКБ с диагнозом «последствия перинатальной энцефалопатии с двухсторонней пирамидной недостаточностью». Рекомендовано обследование в ОПНД. С ноября 2000 г. не работает. Психическое состояние изменилось с 20.01.2001 г. после выхода из академического отпуска - порвал книги, тетради, грамоты, сжег их в печи, кричал, что учиться не будет, «лучше быть в этом мире глупым, чем умным». Обнаруживал обманы восприятия, говорил, что «мне и в бане покоя уродцы не дают». Был возбужден, перестал выходить из дома, в течение трех суток ничего не ел и не пил, закрывался в комнате, нецензурно ругал родителей, обвинял одногруппников в том, что они «его подвели - не дали методичку». Был госпитализирован в психиатрическую больницу № 2 Новосибирска, где находился с 29.01 по 23.04.2001 г. с диагнозом «шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидный синдром».

При психологическом обследовании выявлено изменение темпа психических процессов (инертность), умеренное снижение памяти, нарушения мышления в форме искажения процессов обобщения и отвлечения, элементы паралогичности суждений, сложности образующихся ассоциаций, ослабление коммуникативной функции (эмоциональное уплощение, снижение синтонности в общении, аутизм?). Профиль личности: пик на шкале ипохондрии, некоторый подъем по шкале шизофрении (признаки замкнутости натуры, шизоидности). После выписки поддерживающее лечение не принимал. Был госпитализирован в психиатрическую больницу повторно в связи с ухудшением состояния 18.10.2001 г. и выписан 25.01.2002 г. с диагнозом «шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение, галлюцинаторно-параноидный синдром». С 2002 г. признан инвалидом III группы, с 2003 г. - инвалидом II группы.

Таким образом, исходя из нашего опыта, синдром Глатцеля-Хубера является распространенной формой дебюта эндогенного процесса. Диагностика данного состояния представляет для врачей-психиатров определенные сложности и требует дальнейшей разработки дифференциально-диагностических критериев. Ошибки в диагностике синдрома Глатцеля-Хубера приводят к тому, что пациенты не получают своевременной адекватной психиатрической помощи. Препаратами выбора для лечения эндогенной юношеской астенической несостоятельности являются атипичные антипсихотики и антидепрессанты (СИОЗСН и СИОЗС). В программу реабилитации пациентов с шизотипическим расстройством необходимо включать тренинг социальных навыков.

Литература

Гурьева В. А., Гиндикин В.Я. Раннее распознавание шизофрении. - М.: «Высшая школа психологии», 2002. - 304 с.

Диденко А. В. Клинические особенности, диагностика и реабилитация больных шизотипическим расстройством: Автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 1999. - 23 с.

Личко А. Е. Шизофрения у подростков. - Л.: Медицина, 1989. - 216 с.

Олейчик И. В. Синдром «астенической несостоятельности» при эндогенных заболеваниях юношеского возраста (клинико-катамнестическое исследование) // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1998.

Оудсхоорн Д. Н. Детская и подростковая психиатрия. - М., 1993. - 319 с.

Северный А. А. Клинико-психопатологический анализ так называемой юношеской астенической несостоятельности // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1985. - Вып. 11. - С. 1674--1680.

Смулевич А. Б. Вялотекущая шизофрения // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 7. - С. 9--14.

Финк Г. Ф. Системный анализ предикторов клинико-социального прогноза при шизотипическом псевдоневротическом расстройстве // Журн. неврологии и психиатрии. - 2000. - Вып. 12. - С. 81--84.

Цуцульковская М. Я., Орлова В. А., Михайлова В. А. Об атипичных депрессиях в дебюте эндогенных заболеваний юношеского возраста (клиника и дифференциальная диагностика) // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1986. - Вып. 4. - С. 73--76.

Размещено на Allbest.ru