Клинико-психопато-логическая характеристика и иммунологические корреляции астеногипердинамического и астеногиподинамического типов резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-психопато-логическая характеристика и иммунологические корреляции астеногипердинамического и астеногиподинамического типов резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста

резидуальный энцефалопатия детский возраст

Н.А. Благинина¹,

Н.Е. Буторина¹, С. Н. Теплова²

Челябинск, ¹ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава», ²ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Резюме: Представлена клинико-психопатологическая характеристика астеногипер-динамического и астеногиподинамического типов резидуально-органического психосиндрома у детей младшего школьного возраста. Исследованы иммунологические и нейропсихологические особенности при различных типах резидуально-органического психосиндрома, их выраженность и участие в патогенетических механизмах.

Ключевые слова: резидуально-органический психосиндром, астеногипердинамический тип, астеногиподинамический тип, дети, младший школьный возраст, иммунология, нейропсихология.

CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND IMMUNOLOGICAL CORRELATIONS OF ASTHENIC-HYPERDYNAMIC AND ASTHENIC-HYPODYNAMIC TYPES OF RESIDUAL-ORGANIC PSYCHOSYNDROMME AT CHILDREN OF PRIMACY AGE

N. Blaginina, N. Butorina, S. Teplova. Chelyabinsk, Ural State Medical Academy for Advanced Education.

Abstract: The paper submitted the clinical-psychopathological characteristic of asthenic-hyperdynamic and asthenic-hypodynamic types of residual-organic psychosyndrome at children of younger school age. Immunological and neuropsychological features were investigated at various types of residual-organic psychosyndrome, as well as their expressiveness and participation in pathogenetic mechanisms.

Key words: residual-organic psychosyndrome asthenic-hyperdynamic and asthenic-hypodynamic types, children, younger school age, immunology, neuropsychology.

Несмотря на более чем вековую историю изучения и наличие обширной специальной литературы, наиболее трудным и недостаточно разработанным разделом детской психиатрии являются пограничные непсихотические расстройства, что связано с трудностью и относительностью понимания таких состояний, которые находятся на границе нормы и патологии. Существующие классификации разноречивы и не охватывают всех форм психопатологических проявлений.

Клинико-физиологический подход к изучению резидуальных энцефалопатий в детском возрасте, использованный С. С. Мнухиным (1965, 1968), лег в основу сформулированной им гипотезы о существовании при них двух основных типов нарушений высшей нервной деятельности - «стенического», который характеризуется большой силой основных нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью, и «астенически-атонического», которому свойственны выраженная слабость процессов возбуждения, его быстрая истощаемость, замедленное образование условно-рефлекторных связей, нарушение взаимодействия нервной и второй сигнальных систем с относительным преобладанием деятельности последней. Г. Е. Сухарева выделяет два клинических варианта энцефалопатической невропатии («детской нервности»): возбудимый и астенический в зависимости от того, какая симптоматика преобладает в клинической картине (повышенная возбудимость или повышенная истощаемость).

Исходя из клинико-психопатологических характеристик, основанных на нарушениях высшей нервной деятельности, в восстановительном периоде течения энцефалопатического синдрома, некоторые авторы выделяют преимущественно два психопатологических варианта энцефалопатических состояний: астеногипердинамический и астеногиподинамический (Сухарева Г. Е., 1955; Вишневская А. А., 1966; Ковалёв В. В., 1979; Колесниченко Т. Н., 1994; Бенько Л. А., 2004; Буторин Г. Г., Буторина Н. Е., 2007).

Патогенез энцефалопатических состояний до настоящего времени окончательно не установлен. Считается, что повреждения головного мозга возникают чаще всего как результат действия патологических факторов, приводящих к нарушению мозгового кровотока, цитотоксическому отеку, внутричерепной гипертензии, проявлению иммунопатологических процессов и т. д. Наименее исследованы нарушения иммунитета при различных формах резидуально-органического психосиндрома, их выраженность и участие в патогенетических механизмах. Изучение психоиммунологических аспектов проблемы является актуальным, так как процессы дизрегуляции зависят не только от патологии дистантных, нервных механизмов, но и от изменения короткоранговой регуляции, определяемой спектром иммунных клеток крови и продуктами их секреции.

Цель - оценить и описать клинико-психопа-тологические и нейропсихологические особенности астеногипердинамического и астеногиподинамического типов резидуально-органического психосиндрома и сравнить популяционный и субпопуляционный спектры лимфоцитов крови для уточнения патогенеза нарушенного иммунного гомеостаза при данных состояниях.

Результаты и клиническое значение. В настоящем сообщении рассматриваются клинико-психопатологическая характеристика астеногипердинамического и астеногиподинамического синдромов по результатам исследования 74 пациентов детских психиатрических отделений в возрасте 7--11 лет (56 мальчиков, 18 девочек) и результаты изучения иммунного статуса данных групп детей. Первую группу составили 48 детей (41 мальчик, 7 девочек). На первый план в структуре резидуально-органического психосиндрома у детей этой группы выступали двигательные и эмоционально-волевые расстройства преимущественно возбудимого характера с выраженной расторможенностью, недостаточностью активного внимания, повышенной аффективной возбудимостью, неустойчивостью поведения и настроения, нарушениями моторной интеграции. Эти расстройства тесно переплетались с явлениями церебрастении (снижением психической работоспособности, утомляемости, гиперестезиями, вегетативной симптоматикой). Принимая во внимание участие в клинической картине двух ведущих симптомокомплексов - гипердинамического и церебрастенического, был диагностирован астеногипердинамический тип резидуально-органического психосиндрома, выступающий в этой группе как основной.

В дошкольном возрасте эти дети проявляли непоседливость, были шумливы. Воспитатели характеризовали их как чрезмерно подвижных, не способных долго заниматься одной игрой. Двигательная расторможенность, неорганизованность, импульсивность сочетались с повышенной утомляемостью, раздражительностью, слабостью, неустойчивостью соматовегетативной регуляции. У большинства ведущими в поведении были гиперкинетические расстройства с ранним началом, сочетание чрезмерно активного слабо модулируемого поведения с отсутствием упорства при выполнении заданий, требующих когнитивных усилий и тенденций переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одно из них. Эти поведенческие характеристики проявлялись во всех ситуациях и обнаруживали постоянство во времени, что было типичным для гиперкинетического синдрома. Когнитивные нарушения не вызывали явных интеллектуальных затруднений. Всё это существенно осложняло на данном этапе интерпретацию выявленных особенностей психического дизонтогенеза. Именно этим следует объяснить тот факт, что при предшкольной диспансеризации детей их психофизическое развитие, согласно всем имеющимся у нас заключениям, признавалось «соответствующим возрастной норме», а поведенческие девиации объяснялись только возрастным фактором, а иногда и просто «особенностями роста».

Начало обучения в школе, совпадавшее с возрастной критической фазой, сопровождалось декомпенсацией астенического симптомокомплекса, существенно снижавшего адаптивные механизмы. Одновременно с этим наслаивались новые кризисные моменты внешних условий: смена жизненного стереотипа, непривычные психофизиологические нагрузки, интеллектуальное напряжение, установление взаимоотношений в новых социальных условиях, которые для ребенка имели негативный характер и утяжеляли кризисные воздействия. Всё это значительно снижало познавательную активность и продуктивность учебной деятельности, приводя ученика в группу неуспевающих. Неуспеваемость, в свою очередь, обостряла конфликтные отношения с окружающими: родителями, педагогами, сверстниками. Нарушения поведения являлись типичными для школьной дезадаптации, проявляясь в виде дезадаптивных реакций, носящих экстериоризированный характер. Эти реакции рассматривали как незрелые способы «психологической защиты». В дезадаптивных реакциях обострялась присущая этим детям гиперактивность (21 или 28,3 %). Они становились чрезвычайно подвижны, не способны к длительным усилиям, постоянно мешали учителям, провоцировали нарушения дисциплины одноклассников. В кругу сверстников нередко стремились «играть роль героя», находиться в центре внимания, старались привлечь внимание учителей. Принимая во внимание данные диагностические подходы в приведенных выше случаях, реакция адаптации определялась расстройством поведения с коморбидным гиперкинетическим синдромом, что в соответствии с МКБ-10 можно было трактовать как гиперкинетическую реакцию (F90.1). Другая форма дезадаптационной реакции определялась наличием непослушного провокационного поведения (16 или 16,6 %). Главной характеристикой такого оппозиционно-вызывающего поведения являлось постоянное присутствие в реакциях негативистического, враждебного, вызывающего, провокационного и брутального компонентов, находящихся за пределами нормального уровня поведения. Антидисциплинарная форма такого девиантного поведения была обусловлена дезадаптационной реакцией оппозиционно-вызывающего характера, которая чаще наблюдалась у детей как в семьях с дефицитом воспитательных ресурсов, так и в семьях с нравственной деформацией, сопровождающихся эмоциональной и сенсорной депривацией. Более выраженные реакции дезадаптации были коморбидны расстройствам социального поведения, обусловленным характерологическими реакциями активного и пассивного протестов (11 или 14,8 %), которые в отдельных случаях достигали патохарактерологического регистра. Этих детей отличали неустойчивость навыков общения, меньшая способность видеть и понимать точки зрения окружающих, потребность в постоянной стимуляции извне, низкий уровень школьной успеваемости. Свойственная им низкая самооценка в ряде случаев возмещалась ролью «крутого парня»; аффективные вспышки по типу «короткого замыкания» возникали у них по незначительному поводу, а настроение с преобладанием эйфорической окраски легко переходило в мрачное. Относительно распространенной формой патохарактерологической реакции были побеги из дома и школы, которые наблюдались в основном у мальчиков и были кратковременны как ответ на конфликты, наказание. Именно с этой формой дезадаптивной реакции были связаны первые аддиктивные поступки (раннее курение и знакомство с алкогольными напитками). Таким образом, астеногипердинамический тип в большей части случаев отличался усилением поведенческих девиаций, в меньшей - расстройства поведения сочетались с ослаблением когнитивной деятельности.

Во вторую группу с астеногиподинамическим типом вошло 26 детей (17 мальчиков, 9 девочек), в психопатологических расстройствах которых преобладали стойкие астенические симптомы в виде вялости, малой активности, повышенной психической и физической истощаемости, аффективной лабильности со склонностью к сниженному настроению и нередко дисфорическими эпизодами, что соответствовало астеногиподинамическому психопатологическому симптомокомплексу.

У некоторых детей явления перинатальной патологии постепенно компенсировались. В то же время в дошкольном возрасте, несмотря на относительную компенсацию невропатической симптоматики, черты тормозимости достаточно чётко просматривались в кризисных ситуациях, которые определялись не только психогенными, но и соматогенными моментами. Именно среди этих детей группы здоровья показатели оказывались более низкими, а дети часто болеющими. Робкие, тихие, застенчивые, они не могли за себя постоять, были не способны к длительному интеллектуальному и физическому напряжению. Соматические жалобы, появляющиеся в кризисных ситуациях, оформлялись астеноневротическими моносимптомными реакциями (страхами, энурезом, расстройствами сна, аппетита).

Начало обучения в школе совпадало не только с возрастанием психофизологических нагрузок, но и с возрастной дестабилизацией астеногиподинамической симптоматики. Во всех наблюдениях начало дезадаптивной реакции сопровождалось заострением астенических черт. При диагностике определялись быстрая истощаемость, низкая интеллектуальная работоспособность, склонность к сниженному настроению. Дети с трудом привыкали к новой школьной обстановке, тяготились ею, при малейших затруднениях становились робкими, беспомощными. Их успехи в школе отличались неравномерностью; многие из них, несмотря на прилежность и старательность, были слабо успевающими учениками, хотя по интересующим их предметам имели неплохой запас знаний. Основной отличительно чертой нарушенных психических процессов была их вполне доказательная функциональность и обратимость, особенно в случаях своевременной и адекватной коррекции. Проблемы приобретения школьных навыков, детренированность способности к волевым усилиям, преодолению трудностей, отсутствию познавательного интереса наблюдались в этой группе детей в 8 (10,8 %) случаях. Многими детьми влияние стресса социальных изменений с началом обучения в школе воспринималось как продолжение микросоциальных психогенных ситуаций, в связи с чем отличительной чертой дезадаптивных реакций у детей с астеногиподинамическим типом была их интериориентация. Как и в предыдущем типе, эти реакции отражали способы психологической защиты. Чаще всего в ответ на субъективно значимые события легко возникало эмоциональное перенапряжение с непостоянством и сменяемостью таких симптомов, как тревога, боязливость, ипохондрия и субдепрессия (12, 16,2 %). Сочетание этих компонентов оформляло структуру «школьного невроза».

Депрессивная симптоматика в дезадаптационных реакциях (6, 8,1 %) носила характер легких субдепрессивных эпизодов и сопровождалась: утратой интересов и удовольствия от деятельности, которая в другое время это удовольствие доставляла; характеризовалось утратой эмоциональной реактивности на окружение и события; ограничением активности и повышением утомляемости. За затруднениями в обучаемости не усматривалась дезадаптивная реакция, они связывались, как правило, с соматическим неблагополучием. Сниженный фон настроения маскировался повышенной обидчивостью, раздражительностью. Несмотря на лабильность факультативной симптоматики, признаки «астении утомления» оставались стойкими. К гиперкомпенсаторной реакции относили случаи избегания социальных неожиданностей, вплоть до отказа посещения школы (F40.2).

Данные нейропсихологического обследования свидетельствовали о функциональной недостаточности корковых отделов больших полушарий и подкорковых структур (диэнцефальных, медибазальных).

При астеногипердинамическом типе психопатологические расстройства связаны патогенетически с функциональной недостаточностью конвекситальных отделов лобных долей, преимущественно левого полушария, и базальных отделов лобных долей - лимбических структур, сопровождаясь нейропсихологической сомптоматикой в виде нарушений контроля и программирования собственной психологической деятельности.

При астеногиподинамическом типе нейропсихологическая симптоматика была представлена дефицитарностью стволовых, диэнцефальных структур головного мозга и включала дефекты сенсомоторных координаций с вторичной патологией всех уровней пространственных представлений, негативно отражаясь на высших психических функциях - интеллектуальных и гностических.

В результате иммунологических исследований установлены различия в популяционном и субпопуляционном спектре лимфоцитов у детей с разными типами психоорганического синдрома. У больных с астеногипердинамическим типом выявлен достоверно более высокий уровень в крови В-лимфоцитов и существенно более низкое количество цитотоксических клеток врожденного иммунитета. Отличались группы детей с разными типами энцефалопатического синдрома уровнем морфологически выраженного апоптоза лимфоцитов. Реализация программы апоптоза более выражена в группе лиц с астеногиподинамическим типом психоорганического синдрома, где число клеток с признаками фрагментации ядра достоверно ниже, чем в группе здоровых и группе детей с астеногипердинамическим типом психоорганического синдрома.

Максимальные изменения интенсивности программированной клеточной смерти иммуноцитов при астеногиподинамическом типе могут быть отражением активации рецептор-независимых механизмов апоптоза или нарушения антиапоптотических механизмов. Усиление процессов апоптоза иммуноцитов может быть в какой-то степени экстраполировано на состояние других клеток организма при нарушениях гомеостаза, характерных для астеногиподинамического типа резидуально-органического психосиндрома.

В обеих группах пациентов наблюдались отличия от контрольной группы здоровых лиц. При обоих типах резидуально-цереброорганической патологии у детей установлено более низкое количество лейкоцитов и лимфоцитов в циркуляции, чем у здоровых. В обеих группах выявлено достоверно более низкое содержание основных популяций лимфоцитов: Т-лимфоцитов, T-хелперов, Т цитотоксических лимфоцитов, более низкое содержание лимфоцитов с маркером готовности к апоптозу. В целом при обеих формах популяционный и субпопуляционный спектры лимфоцитов отличаются от нормы более низкими значениями показателей, что позволяет предполагать важную роль нарушений центральной нервной регуляции в обеспечении неоптимального состояния иммунного гомеостаза у пациентов.

Таким образом, в результате иммунологических и нейропсихологических исследований подтверждено представление о существовании двух различных форм течения энцефалопатического синдрома. Такой подход к оценке патогенетических механизмов позволяет приблизиться к адекватной оценке клинико-психопатологической и нейропсихологической характеристик особенностей резидуально-органического психосиндрома.

Литература

1. Бенько Л. А. Органическое астеническое расстройство в структуре резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Оренбург, 2004. - 25 с.

2. Бецкова Н. В. Депрессивные расстройства поведения у мальчиков среднего школьного возраста : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Оренбург, 2007. - 22 с.

3. Буторин Г. Г. Психология депривационного дизонтогенеза в детском возрасте. - Челябинск : Изд-во АТОКСО, 2001. - 236 с.

4. Буторин Г. Г., Буторина Н. Е. Донозологические психические состояния депривационного генеза в детском возрасте. - Челябинск: Изд-во АТОКСО, 2007. - 366 с.

5. Буторина Н. Е. Органическая форма невропатии как синдром раннего детского возраста // Мнухинские чтения: Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (ист. и междисциплин. подходы) : материалы конф. - СПб., 2007. - С. 101--104.

6. Буторина Н. Е. Резидуально-органический психосиндром в клинической психиатрии детского возраста. - Челябинск : Изд-во АТОКСО, 2008. - 192 с.

7. Вишневская А. А. Клиника, терапия и профилактика церебральной астении в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы : автореф. … дис. канд. мед. наук. - М., 1966. - 16 с.

8. Колесниченко Т. Н. Типология психических расстройств резидуально-органического генеза у учащихся начальных классов общеобразовательных школ : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Челябинск, 1994. - 16 с.

9. Малахова А. В. Особенности гиперкинетического расстройства поведения у младших школьников : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2005. - 26 с.

10. Семке В. Я., Ветлугина Т. П., Невидимова Т. И., Иванова С. А., Бохан Н. А. Клиническая психонейроиммунология. - Томск : Изд-во РАСКО, 2003. - 298 с.

11. Теплова С. Н. Антигенные системы эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. - Челябинск : Изд-во Издательский центр Челябинского государственного университета, 2000. - 114 с.

Размещено на Allbest.ru