Клинико-динамические и адаптационные аспекты острых психозов

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Клинико-динамические и адаптационные аспекты острых психозов

Е.А. Мельникова, А.П. Агарков

Томск, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

Резюме

Представлены результаты изучения динамики социальных показателей у лиц, перенесших острые психотические расстройства. Установлены закономерности влияния семейной ситуации на динамику заболевания и уровень адаптации. Выявлены преобладающие типы адаптации в группах пациентов, перенесших острые психозы с разным катамнестическим исходом. Ключевые слова: психоз, шизофрения, адаптация.

Abstract

The results of investigation of the dynamics of social showings in patients who had acute psychotic disorders were presented. The pattern of influence of family situation on the dynamics of the disease and the level of adaptation is revealed. Predominant types of adaptation in groups of patients who had acute psychoses and different katamnestic outcomes were discovered. Key words: psychosis, schizophrenia, adaptation.

социальный показатель пациент психотическое расстройство

В последние годы актуализировалась проблема изучения острых психотических расстройств, их соотношения с шизофренией и другими психическими расстройствами.

A. Forrester, D. G. C. Qwens, E. C. Johnstone (2001), изучая степень постоянства диагнозов у лиц с многочисленными приступами функциональных психозов, обнаруживают высокие показатели постоянства диагнозов шизофрении и аффективных психозов, низкие - других психотических расстройств и атипичных психозов и очень низкие - шизоаффективных психозов. Авторы отмечают адекватность показателей постоянства диагнозов шизофрении, но высказывают сомнения в прогностической валидности показателей других психотических состояний.

A. Marneros (2006) ставит вопросы о том, что же такое острый и транзиторный психоз, являются ли такие психозы одним из типов шизофрении. Автор отмечает, что это психозы, встречающиеся преимущественно у женщин, с характерным началом между 30 и 50 годами, с типичным острым началом, отличающиеся коротким собственно психотическим периодом, хорошей реакцией на антипсихотическое лечение, благоприятным течением и исходом, несмотря на то что такие психозы могут повторяться.

М.Я. Серейский (1935), как и некоторые его современники (Bumke О., 1924; Berze J., Gruhle Н., 1929), считали шизофрению органическим заболеванием, противопоставляя ей функциональные расстройства - шизофренические реакции. Ряд исследователей в качестве дифференциально-диагностических критериев выделяют т. н. «признак процессуальности», т. е. проявления прогредиентного течения заболевания с характерной сменой синдромов и нарастанием негативных изменений, «поглощающих» психогенные расстройства, а также «истинное шизофреническое расщепление, первичные нарушения аффективности и мышления».

Оценка прогредиентности заболевания, помимо клинических показателей, тесно связана с уровнем адаптационных возможностей пациентов. В отечественной психиатрии разные уровни социальной адаптации больных, перенесших психотические состояния, рассматриваются исключительно с точки зрения разных клинических вариантов течения шизофренического процесса.

М.Л. Аграновский, К. Т. Сарсембаев (1984) указывают на высокие адаптационные возможности больных благоприятно текущей шизофренией и отмечают, что социально-трудовая адаптация больных периодической шизофренией несколько лучше, чем у больных вялотекущей шизофренией. Авторы приводят меньшее число неработающих больных и лиц, имеющих оформленную группу инвалидности по психическому заболеванию, а также большее число лиц, состоящих в браке, среди больных периодической шизофренией.

Н.И. Озерова и др. (1987) изучали семейный фон больных шизофренией, манифестирующей острыми бредовыми и острыми галлюцинаторными психозами, отмечая при этом спорность отнесения к кругу шизофренических заболеваний острых бредовых, острых галлюцинаторных расстройств и острого синдрома Кандинского-Клерамбо, часто экзогенно-спровоцированных. Результаты исследований показали характерные для шизофрении закономерности, а именно повышение частоты психозов шизофренического спектра среди родственников в сравнении с общей популяцией

В.И. Дикая (1986), описывая группу пациентов с манифестацией острым синдромом Кандинского-Клерамбо, характеризующуюся быстрым критическим выходом из психоза (длительность психоза составляла не более 2 недель), формальной критикой к переживаниям, малым числом повторных психотических состояний (от 1 до 3), длительными межприступными периодами до 8 лет), сохранностью профессионального и семейного статуса, относит эти состояния к латентной шизофрении.

В задачи нашего исследования входило изучение динамики социальных показателей, определение типов адаптации у больных, впервые перенесших острое психотическое расстройство (F23), и сравнение этих показателей с аналогичными в группе больных шизофренией с идентичным катамнестическим промежутком. Критериями включения в исследуемую выборку являлись больные с диагнозом из рубрики острых и преходящих психотических расстройств (F23) ICD-10: острого полиморфного без симптомов шизофрении (F23.0) - 16 (26,7 %), острого полиморфного с симптомами шизофрении (F23.1) - 25 (41,7 %), острого шизофреноподобного (F23.2) - 11 (18,3 %), острого бредового (F23.3) - 6 (10,0 %), других острых и преходящих (F23.8) - 2 (3,3 %). Критериями исключения были шизотипическое расстройство и психозы, связанные с употреблением ПАВ (психоактивных веществ).

Материалы и методы

Нами проводилось исследование двух групп по 30 человек каждая, впервые госпитализированных в связи с психотическими расстройствами. Первую группу (14 мужчин и 16 женщин) составили пациенты, впервые госпитализированные по поводу остро развившейся психотической симптоматики, которым при выписке был поставлен диагноз из рубрики острых психотических расстройств и у которых за период катамнеза не наблюдалось рецидива психотической симптоматики. Вторая группа (15 мужчин и 15 женщин) - пациенты, впервые находившиеся на лечении также с диагнозом острого психоза, но за период наблюдения давшие рецидив психотической симптоматики, диагноз которых был изменен на шизофрению. Полученные данные сравнивались с контрольной группой впервые госпитализированных пациентов, которым при выписке был поставлен диагноз шизофрении. Эти пациенты составили третью группу (15 мужчин и 15 женщин). Средний возраст в исследуемых группах: в 1-й группе - 33,0±11,7; во 2-й - 24,0±9,19; в 3-й - 27,5±11,18 года. Все пациенты были впервые госпитализированы в Томскую клиническую психиатрическую больницу в период с 2002 по 2004 г. В 2007--2008 гг. проводилось катамнестическое исследование пациентов этих групп.

В исследовании использовались следующие методы: 1) клинико-динамический (изучение динамики клинических и социальных характеристик) с использованием модифицированного варианта «Базисной карты, стандартизированного описания больного шизофренией и родственника» (БК) (Рицнер М. С., Логвинович Г. В., Корнетов Н. А., Красик Е. Д., Залевский Г. В. 1985); 2) клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); 3) статистический (обработка материала с помощью ПЭВМ).

Результаты

Данные исходного социального статуса пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 Социальный статус пациентов исследуемых групп

Как видно из данных, представленных в таблице 1, существенных различий в преморбидном социальном статусе в трёх группах не выявлено.

При катамнестическом наблюдении выяснено, что 23 человека (76,7 %) из 1-й группы не претерпели заметных изменений, связанных с работой, источником существования. 3 (10,0 %) ранее работавших пациента потеряли работу, а 4 окончили высшие и средние учебные заведения и, получив специальность, устроились на работу. В динамике социального статуса пациентов 2-й и 3-й групп не было выявлено значительных различий. В обеих группах половина пациентов спустя 3--5 лет с момента первого психотического эпизода стали инвалидами по психическому заболеванию: во 2-й группе 3 (10,0 %) - инвалиды III группы, 12 (40,0 %) - инвалиды II группы; в 3-й группе 1 (3,3 %) - инвалид III группы, 13 (43,3 %) - инвалиды II группы. 3 пациента (10 %) во 2-й группе и 4 (13,3 %) в 3-й группе работали либо с понижением по служебной лестнице, либо с понижением уровня квалификации. Например, пациент, в доболезненном состоянии работавший инженером, перешел на работу слесаря. 4 (13,3 %) человека из 2-й группы и 1 (3,3 %) из 3-й группы, ранее работавшие, потеряли работу, но несмотря на предложения докторов, упорно отказывались от представления на МСЭК.

Нами была проанализирована семейная ситуация пациентов разных групп на момент манифестации психоза и ее изменения за период психического заболевания. Наиболее благоприятный семейный фон мы отметили у пациентов 1-й группы. Из 30 человек 10 (33,3 %) состояли в браке и были удовлетворены своими семейными отношениями, характеризовали их как «спокойные, ровные». Родственники этих пациентов принимали активное участие на стадии стационарного лечения, более часто обращались к лечащему врачу с просьбами о разъяснении состояния, методах лечения, интересовались, чем они лично могут помочь в нормализации состояния пациента, декларировали готовность к сотрудничеству. 4 (13,3 %) пациента из 1-й группы, имеющие супругов, характеризовали свои отношения как конфликтные. 1 (3,3 %) из состоящих в браке описывал свои отношения как формальные, лишенные тепла, доверительной атмосферы. 9 (30 %) человек из 1-й группы никогда не состояли в браке, проживали либо в нуклеарной семье, отношения в которой отличались формальностью, либо одни. 6 (20 %) человек были официально разведены.

Во 2-й группе отсутствовали гармоничные семьи. Из 30 человек лишь 4 (13,3 %) состояли в официальном браке, причем все характеризовали свои отношения в семьях как конфликтные. 19 (63,3 %) человек из этой группы никогда не состояли в браке. Это отчасти объясняется «молодым» составом группы. 9 (30 %) пациентов характеризовали свои отношения в нуклеарной семье как формальные, лишенные взаимопонимания, а 7 (23,3 %) - как конфликтные. Семейная ситуация у пациентов 3-й группы оказалась сходной с ситуацией во 2-й группе. 17 (56,7 %) человек никогда не состояли в браке, 8 (26,7 %) определяли свои отношения в родительской семье как конфликтные, 5 (16,7 %) - как формальные, холодные. За период катамнеза семейный статус пациентов во всех трёх группах не подвергся значительным изменениям.

Все пациенты 3-й группы сразу после выписки были взяты на диспансерный учёт. 4 (13,3 %) из них спустя год уже состояли на активном диспансерном наблюдении: 3 чел. в связи со стойким императивным галлюцинозом, суицидальными тенденциями, 1 чел. в связи с отказом от лечения, агрессивным поведением. Пациенты приглашались на прием, получали поддерживающее лечение. Все пациенты 1-й и 2-й групп были взяты на консультативное наблюдение. После изменения диагноза на «шизофрению» больные 2-й группы переводились в группу диспансерного учета.

Кроме того, нами оценивались типы адаптации (Логвинович Г. В., 1986) в исследуемых группах.

Таблица 2 Типы адаптации в исследуемых группах

Примечание. * - p<0,001; ** - p<0,01.

Интегративный тип адаптации достоверно преобладал у пациентов 1-й группы. За период наблюдения у них не было зарегистрировано обострений продуктивной психопатологической симптоматики либо рецидив психотической симптоматики развивался не ранее года после становления ремиссии. В случаях рецидива психопатологическая симптоматика сохраняла прежнюю остроту или отмечалось упрощение продуктивной симптоматики. Они сохраняли прежний преморбидный уровень социальной адаптации, а 4 чел. даже окончили высшие и средние учебные заведения и устроились на работу по специальности. Пациенты с интегративным типом адаптации сохраняли прежний уровень активности в межличностных контактах, на прежнем или незначительно сниженном уровне оставался круг их интересов и увлечений.

Пациенты с низкими клиническими и социальными показателями (деструктивный тип) преобладали во 2-й и 3-й группах. У них отмечались частые (более 1 раза в год) обострения продуктивной психопатологической симптоматики. Выраженность негативной симптоматики достигала уровня 2--3-го ранга. Все пациенты с данным типом адаптации уже через год после начала исследования являлись инвалидами по психическому заболеванию, избегали контактов с психиатрами, отказывались от регулярного приема психотропных препаратов.

Лица с экстравертным типом адаптации имели низкие клинические показатели, которые у пациентов 1-й группы проявлялись аффективными колебаниями, снижением энергетического потенциала, а у пациентов 2-й и 3-й групп - отрывочными несистематизированными бредовыми идеями, вербальными псевдогаллюцинациями, негативной симптоматикой, сохраняли прежний или незначительно сниженный уровень социального функционирования. Активное участие в лечении и наблюдении таких пациентов принимали родственники, которые стимулировали их к деятельности, к обращению за специализированной помощью.

При интравертированном типе адаптации пациенты, имея достаточно высокие клинические показатели, демонстрировали низкий уровень социальных возможностей. Это проявлялось пассивностью в межличностных отношениях, сужением круга интересов, перерывом в учебе. Нередко такие пациенты считали себя стигматизированными фактом лечения в психиатрическом стационаре, стыдились общаться со старыми знакомыми, друзьями. Большую роль в этом играли и семьи пациентов. Родственники в таких семьях были склонны преувеличивать симптоматику в ремиссиях, любые недовольства пациентов, конфликтные ситуации с их участием были склонны относить за счет психического заболевания последних, тем самым игнорируя психологическую подоплеку ситуации.

Таким образом, исследование показало, что не выявлено достоверных различий между пациентами 2-й и 3-й групп по динамике социальных показателей, семейному статусу, особенностям внутрисемейных отношений, типам адаптации. У пациентов 1-й группы отмечались более высокие социальные показатели в катамнезе, семейные отношения были более гармоничными, преобладал интегративный тип адаптации. По нашему мнению, это свидетельствует о клинической неоднородности больных с диагнозом «острое психотическое расстройство». В одних случаях речь шла о манифестации психоза, который в последующем правомерно квалифицировался как шизофренический. В то же время другие больные по данным 3-6-летнего катамнеза не обнаруживают тенденции к переходу в хроническое психотическое состояние, имеют иные социально-демографические, психологические и клинические характеристики, что оправдывает выделение острых психозов в качестве самостоятельной клинической формы психических расстройств.

Литература

1.Аграновский М. Л., Сарсенбаев К. Т. Особенности социально-трудовой адаптации больных благоприятно текущей шизофрении по данным клинико-эпидемиологического исследования // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1984. - Вып. 8. - С. 1187--1192.

2.Дикая В. И. Особенности течения шизофрении, манифестирующей острым синдромом Кандинского-Клерамбо // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1986. - Вып. 9. - С. 1393--1399.

3.Ильина Н. А. История развития учения о шизофренических реакциях // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2006. - Вып. 4. - С. 72--89.

4.Логвинович Г. В., Семке А. В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1995. - 212 с.

5.Озерова Н. И., Дикая В. И., Мухин А. А., Никифорова И. Ю. Семейный фон больных шизофренией, манифестирующей острыми бредовыми и острыми галлюцинаторными психозами, // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1987. - Вып. 1. - С. 94--100.

6.Forester A., Qwens D. G. C., Johnstone E. C. Diagnostic stability in subject with multiple admissions for psychotic illness // Psychological Medicine. - 2001. - V. 31. - Р. 151--158.

7.Marneros A. Beyond the Kraepelinian dichotomy : acute and transient psychotic disorders and necessity for clinical differentiation // Br. J. of Psychiatry. - 2006. - V. 189. - P. 1--2.

Размещено на Allbest.ru