Опыт работы отделения интенсивной терапии в структуре психиатрического ЛПУ

Размещено на http://allbest.ru

Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница

им. Ю. К. Эрдмана

Опыт работы отделения интенсивной терапии в структуре психиатрического ЛПУ

Л.В. Хвощий, О.А. Голдобина, В.И. Исупова

г. Барнаул

Резюме

Показана актуальность создания отделения интенсивной терапии в структуре психиатрического стационара; медицинские показания; медико-экономическая эффективность. Определены особенности структурной организации отделения интенсивной терапии, оборудование, медикаментозное обеспечение, штаты отделения. Даны показания и противопоказания для госпитализации в отделение интенсивной терапии психиатрического стационара.

Задачи и функции отделения интенсивной терапии психиатрического стационара. Особенности работы отделения интенсивной терапии, основные методики лечения (титрационная медицина, плазмоферез). Количественный и нозологический состав пациентов отделения интенсивной терапии за 5-летний период работы.

Основные качественные показатели работы психиатрического стационара за время функционирования отделения интенсивной терапии, их динамика за 5-летний период: снижение средней продолжительности пребывания больного в стационаре, снижение процента повторности поступления больных, снижение процента летальности в стационаре.

Abstract

Relevance of creation of the intensive therapy unit has been shown in the structure of a psychiatric hospital; medical indications, medico-economic efficacy. Peculiarities of structural organization of the intensive therapy unit have been defined, equipment, medication supply, staff of the unit. Indications and counter indications for admission in intensive therapy unit of a mental hospital. Peculiarities of the work of intensive therapy unit, basic methods of treatment (titration medicine, plazmopheresis).

Quantitative and nosological composition of patients of intensive therapy unit for 5 years of work. Basic qualitative indices of work of a mental hospital during functioning the intensive therapy unit, their dynamic for 5 years: decrease of mean duration of stay of the patient in the hospital, decrease of percent of repeatability of admission of patients, decrease of percent of lethality in the hospital.

С 1 июня 2001 г. в структуре Алтайской краевой клинической психиатрической больницы было организовано и функционирует женское отделение интенсивной терапии. Необходимость организации отделения интенсивной терапии в структуре психиатрического стационара была обусловлена рядом причин:

1) частота возникновений острых психических заболеваний, сопровождающихся высоким летальным риском (фебрильная кататония, злокачественный нейролептический синдром, тяжелые депрессии со стойкой суицидальной активностью, отказ от пищи и воды);

2) появление значительных контингентов больных с резистентностью к психофармакотерапии (с такими проблемами встречаются сегодня около 30 % психически больных). Очень часто ключом решения этих проблем является применение специальных методов интенсивной терапии, которые требуют анестезилогического обеспечения (электросудорожная терапия, эффективные методы детоксикации и др.).

В то же время необходим учет экономического фактора в выборе пути к достижению терапевтического эффекта при лечении психически больных. Одним из способов решения этой проблемы является возможное сокращение длительности пребывания пациентов в круглосуточном стационаре. Опыт работы отделения интенсивной терапии показал, что использование различных методов интенсивной терапии сделало эту задачу решаемой.

Администрацией больницы было разработано положение об отделении интенсивной терапии, которое имеет свою специфику.

I. Общие положения: отделение должно быть обеспечено наркозно-дыхательной, реанимационной, мониторной аппаратурой и другим специальным оборудованием; неснижаемым запасом медикаментов, трансфузионными средствами и системами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии (не менее трехсуточного); штат отделения интенсивной терапии, устанавливаемый нормативами, не может быть уменьшен, но может быть увеличен за счет внутренних резервов лечебно-профилактического учреждения при производственной необходимости.

II. Показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии является наличие у больного:

а) психотической симптоматики: паранояльные, параноидные, парафренные, галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, маниакально-бредовые состояния, фебрильная кататония, нейроидная, кататоническая, гебефреническая симптоматика; делириозные расстройства;

б) выраженные аффективные расстройства, депрессивные, маниакальные состояния;

в) учащение пароксизмальных расстройств, эпилептический статус;

г) декомпенсация личностных расстройств, протекающая с выраженным двигательным возбуждением, агрессивной направленностью поведения; медицинский интенсивный терапия психиатрический

д) побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии: коллапсы, экстрапирамидные реакции, токсические реакции экзогенного типа, токсико-аллергические реакции;

е) стойкая резистентность к проводимой психофармакотерапии;

ж) состояния абстиненции, обусловленные длительным злоупотреблением алкоголем, наркотическими средствами.

III. Не подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии больные с указанием (или подозрением) на наличие угрожающих заболеваний внутренних органов, травм, поражений центральной нервной системы.

IV. Задачи и функции. Основной задачей отделения является осуществление комплекса мероприятий по интенсивной терапии, а в случае необходимости - реанимации, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу нуждающихся в оказании неотложной психиатрической помощи и интенсивной терапии в условиях психиатрического стационара.

В соответствии с поставленными задачами на персонал отделения возлагаются следующие функции: а) зав. отделением ведет отбор больных, подлежащих госпитализации в отделение, определяет показания к переводу их в другие отделения больницы, выписку из стационара; б) осуществляет комплекс мероприятий по интенсивной терапии, реанимации, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу за больными с привлечением при необходимости консультантов любой специальности, неся при этом персональную ответственность за своевременность и качество лечения; в) осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с персоналом других отделений; г) оформляет и ведет необходимую медицинскую документацию установленного образца.

Женское отделение интенсивной терапии АККПБ рассчитано на 25 коек. 1 нагрузка врача-психиатра составляет в интенсивном отделении 8 человек. Ставка заведующего отделения является освобожденной. В штате имеются ставки врача-реаниматолога, невропатолога, терапевта. Женское отделение интенсивной терапии ежедневно принимает психически больных женщин, жительниц Барнаула, ряда районов Алтайского края, закрепленных за больницей, а также больных с острыми психотическими расстройствами из других районов и регионов России при наличии показаний для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Больные поступают с направлениями участковых психиатров диспансерного подразделения АККПБ, участковых психиатров ЦРБ, врачей-психиатров бригад скорой помощи.

Основной контингент пациентов отделения состоит из лиц молодого и среднего возрастов, меньшую часть составляют женщины старшего возраста (старше 55 лет, в среднем таких больных 13 %). На каждую поступающую больную в приемном покое заводится клиническая история болезни. Первая запись делается дежурным врачом, затем в день поступления пациентка осматривается заведующим отделением и передается на курацию ординаторам. Клиническая история болезни заполняется в день поступления больного. В течение первого дня назначаются и проводятся необходимые обследования, консультации узких специалистов, назначается лечение. Наблюдения врача за больным, динамика патологического процесса, коррекция лечения отражается в дневниковых записях, которые в отделении интенсивной терапии ведутся в первые дни не менее трех раз в сутки, в последующем ежедневно. Наряду с этим на каждую больную заводится лист наблюдения, где отражаются параметры жизнедеятельности не менее 2-х раз в сутки. При состояниях, угрожающих жизни пациента, таких больных переводят в палату интенсивной терапии, имеющую необходимое оборудование и медикаментозное обеспечение. Таких пациентов курируют совместно врач-психиатр и реаниматолог, средним медицинским персоналом ведется лист интенсивного наблюдения.

За пятилетний период работы в отделении интенсивной терапии пролечено 4097 пациентов, среднее количество в год 815.

Таблица

Нозологический состав больных

Главной задачей отделения интенсивной терапии является проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование психотических проявлений при их максимальной выраженности. Для достижения указанной задачи необходим подбор эффективных доз препаратов, обеспечивающих активное терапевтическое воздействие с первых часов лечения. Во всем мире самым эффективным и надежным методом терапии считается медикаментозное лечение психозов, в основе которого лежит индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, наличия отягощенности другими заболеваниями.

В связи с этим в отделении была внедрена методика титрационного введения психотропных препаратов (Вовина, Кюне, 1989). Данная методика применяется с первого дня лечения. Принцип данной методики: путем дробного введения препарата в короткие сроки подобрать минимально-достаточную дозу для конкретного больного. Минимально-достаточной считается доза, оказавшая ожидаемое психофармакологическое действие с минимальным количеством побочных явлений. Первоначально проводится внутримышечное введение небольшой пробной дозы препарата (1,0 мл), с целью определения наличия чувствительности к препарату. В течение Ѕ часа ведется наблюдение за состоянием пациента, контроль за гемодинамическими показателями (АД, ЧСС). При удовлетворительной реакции на данный препарат в данной дозе вводят 1,0 мл вещества внутривенно капельно. Если предыдущая инъекция не оказала ожидаемого действия или если через Ѕ часа психотропный эффект препарата начинает ослабевать, делается повторная инъекция. Кратность введения препарата зависит от состояния пациента, при этом суммарная доза не должна превышать максимальную суточную дозу. С каждым последующим введением количество (доза) препарата увеличивается на 1,0, а интервалы между инъекциями постепенно удлиняются на 15--20 минут, к концу дня они уже могут составлять 2--2,5 часа. Независимо от количества инъекций и их частоты через 30--60 минут проводят контроль гемодинамических показателей.

При комбинированной фармакотерапии по титрационной схеме подбирается основной («ведущий») препарат. Подбор дозы препарата происходит в течение первых суток поступления больного в отделение. Метод оправдал себя полностью, так как в течение короткого времени отмечается эффект, подбирается оптимальная доза лекарственного препарата. Как правило, коррекция дозы в последующие сутки уже не требуется. Показаниями для проведения титрационной методики являются онейроид на разных стадиях развития, острый чувственный бред, параноидный синдром, маниакальные, депрессивные состояния, галлюцинаторный синдром, кататоническая симптоматика, психомоторное возбуждение. Методом титрационного введения психотропных препаратов в отделении в среднем пролечивается 50--60 % больных.

Одним из методов интенсивной терапии, применяемым в отделении, является метод эффективной детоксикации - плазмоферез. В последние годы в литературе убедительно доказано участие иммунологических нарушений, как в патогенетических механизмах возникновения и развития психических заболеваний, так и в формировании резистентности к психотропным средствам. Метод плазмофереза внедрен в отделении с января 2003 г. Процедуру плазмофереза проводят врач-реаниматолог и реанимационная медицинская сестра. Перед проведением данного вида лечения все больные проходят дополнительное обследование (общий белок, протромбиновый индекс, длительность кровотечения, время свертывания крови). Данные пациенты предварительно осматриваются заведующим отделением и врачом-реаниматологом для определения наличия показаний для плазмофереза. Показаниями к проведению плазмофереза являются: фебрильная кататония; резистентность к психофармакотерапии; затяжные и хронические экстрапирамидные расстройства; резистентные депрессивные состояния у больных с эндогенными психозами; купирование абстинентных состояний при алкоголизме и наркомании.

Основные механизмы воздействия при плазмоферезе: детоксикационный, иммунокорригирующий, выведение ЦИК, антител к лекарственным препаратам, аутоантител. За трехлетний период работы кабинета плазмофереза проведен 981 сеанс, в среднем в год - 327 сеансов, ежемесячно - 28. За время работы отделения интенсивной терапии с применением плазмофереза пролечено 6 пациентов с диагнозом «фебрильная шизофрения». При затяжных и хронических экстрапирамидных расстройствах положительный эффект имел место во всех случаях. Его можно объяснить как иммунокорригирующим, так и мощным дезинтоксикационным воздействием.

Плазмоферез дал положительный эффект и при резистентности к психофармакотерапии. В среднем проводилось 2--3 сеанса плазмофереза на курс лечения с интервалами в 3--7 дней. У 78 % больных сразу после проведения процедуры возникал отчетливый стимулирующий и нерезко выраженный эйфоризирующий эффект: повышение настроения, исчезновение апатии.

В некоторых случаях это происходило на фоне повышенной физической истощаемости. Данное состояние наблюдалось от нескольких часов до 2--5 суток и являлось прогностически благоприятным. В дальнейшем наблюдалась постепенная, но стойкая редукция психопатологических расстройств на фоне продолжающейся, но ранее неэффективной психофармакотерапии.

Серьезных осложнений при проведении плазмофереза не наблюдалось. У двух пациентов имело место развитие гипопротеинемических отеков через несколько часов после проведения процедуры, которые быстро купировались после назначения инфузионной корригирующей терапии. У четырех больных через несколько часов после плазмофереза наблюдалась кратковременная субфебрильная реакция, сопровождающаяся ознобом, которая не требовала специальной коррекции.

При развитии состояний, угрожающих жизни больного - эпилептический статус, фебрильная кататония, тяжелая депрессивная симптоматика со ступорозными проявлениями, злокачественный нейролептический синдром, сопутствующая соматическая патология тяжелой степени - курацию осуществляют совместно врач-психиатр и врач-реаниматолог.

Длительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии составляет в среднем 10--12 дней. После купирования острых психопатологических проявлений больные переводятся в общепсихиатрические отделения стационара, а часть больных (17--18 %) переводится на другие, более экономичные этапы лечения (дневные стационары, амбулаторное лечение). Средняя длительность пребывания выбывшего больного в отделении интенсивной терапии составляет 9,7 койко-дня.

Опыт работы отделения интенсивной терапии в структуре психиатрического стационара показал следующие результаты. Организация отделения интенсивной терапии явилась одним из факторов, способствующих снижению средней длительности пребывания больного в стационаре с 56,7 в 2001 г. до 43,5 в 2005 г., т. е. на 13,2 койко-дня. Снизился процент повторности поступления больных в стационар - с 13,5 % в 2001 г. до 11,3 % в 2005 г., т. е. на 2,2 %. Снизился процент летальности в стационаре - с 0,3 % в 2001 г. до 0,01 % в 2005 г.

Использование различных методов интенсивной терапии значительно повысило качество лечения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Размещено на Allbest.ru