Современные подходы к выявлению и реабилитации пациентов с биполярным аффективным расстройством (обзор проблемы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к выявлению и реабилитации пациентов с биполярным аффективным расстройством (обзор проблемы)

И.А. Зражевская

Новосибирск, ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Томск, ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Резюме

В обзоре литературы рассматриваются современные представления о биполярном аффективном расстройстве. Данное заболевание детально анализируется в соответствии с принципами доказательной медицины и комплексной психофармакотерапии.

Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, диагностика, психофармакотерапия, реабилитация.

MODERN APPROACHES TO REVEALING AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH BIPOLAR DISODER (THE PROBLEM REVIEW). I. A. Zrazhevskaya. Novosibirsk, State Medical University; Tomsk, Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci. Abstract:

This literary review modern sights about bipolar disorder are considered. The given medical disease according to principles of evidence medicine and complex psychopharmacotherapy is in details analyzed. Key words: bipolar disorder, diagnoses, psychopharmacotherapy, rehabilitation.

В последние годы во всем мире биполярное аффективное расстройство (БАР) является одной из насущных медико-социальных проблем, что обусловлено его высокой распространенностью в популяции. Доказательные эпидемиологические исследования аффективных расстройств (АР) свидетельствуют о значительном удельном весе в общей популяции населения данных расстройств различной степени тяжести. Эпидемиология АР отличается при сравнении результатов исследования даже в рамках одной территории, что связано с методологическими и диагностическими особенностями исследовательской группы. Современная стратегия использования унифицированных диагностических критериев АР с помощью международных мультицентровых исследований позволяет получить сравнимые между собой эпидемиологические данные.

История формирования понятия БАР как конституционального заболевания берет начало с момента выделения МДП как отдельной нозологической группы среди других душевных болезней. Характерное течение заболевания с наличием болезненного аффекта в приступе и полного здоровья в межприступном периоде с благоприятным исходом в целом позволило Э. Крепелину (1910) отнести данное расстройство к группе конституциональных душевных болезней. Автор полагал, что исходным пунктом болезни является своеобразный психический склад, который наблюдается в виде индивидуальных особенностей как у самих больных в промежутках между приступами, так и у их родственников, у которых клинического развития заболевания не происходит. Далее Э. Крепелин (1920) представил маниакально-депрессивное помешательство не единым заболеванием, а «а «происходящей из одного общего корня группой с расплывчатыми границами между отдельными формами. Выделяя данное заболевание, он не придавал особого значения наличию полярности настроения, и тому, что особенность маниакально-депрессивных больных заключается не в определенной окраске настроения, а скорее в легкости, с какой происходит колебание настроения различной окраски.

Исторический ракурс позволил некоторым исследователям высказать мысль о неправомерном объединение моно- и биполярного типов течения МДП в единое заболевание (Weissman M. M. et al., 1984). Они опирались на разную наследственность при моно- и биполярном течении МДП, большую конкордантность среди монозиготных близнецов при биполярном течении (80,0--100,0 %), чем при монополярном (40,0--80,0 %). Биполярный тип имеет большую пенетрантность, что сказывается на более раннем сроке возникновения аффективных фаз, более высоком риске заболевания и большей частоте циклов болезни. При биполярном типе предполагается наличие главного патологического гена и ряда добавочных, при монополярном течении - мультифакториальный тип наследования (Angst J., 1988). Другие авторы на основании исследования семей аффективных больных говорили о генетической разнородности моно- и биполярного течения, основываясь на мультифакториальной генетической модели и гетерогенности расстройств настроения (Lazary J. et al., 2008).

Получены факторы, разграничивающие моно- и биполярное течение: биохимические показатели, в том числе обмен серотонина (Bentley D. R. et al., 2008; Brown C. A. et al., 2008, 2009; Gonda X. et al., 2008); обмен глюкозы в мозге (Uher R., 2008); различный кальциевый обмен (Pasini M. et al., 2008); различное респондирование на терапию (Calabrese J. R. et al., 2005; Nolen W. A. et al., 2008; Thase M. E. et al., 2008).

Масштабные международные исследования представляют доказательства в пользу концепции спектра АР. Ряд авторов на основании анализа семейной генеалогии пациентов выделяет «депрессивный спектр болезни» (наличие алкоголизма или антисоциальных личностей в семейной истории), «чистую депрессивную болезнь» (наличие только семейного депрессивного отягощения) и «единичную депрессивную болезнь» (отсутствие депрессивных, антисоциальных или алкогольобусловленных нарушений в семье). Концепция расстройств биполярного спектра (Angst J. et al., 2005) расширяет биполярную патологию до 50 % от всех расстройств настроения.

Распространенность БАР составляет от 0,5 до 2,0 % (Hirschfeld R. M. et al., 2003). Другие авторы определяют 5-процентный риск развития БАР в течение жизни, а учитывая субсиндромальные формы данного типа расстройства настроения - до 12 % (Angst J. et al., 2003). Данные невыборочного обследования 85 000 семей в США с помощью и адекватного по специфичности и чувствительности диагностического опросника по диагностике АР, выявило биполярные нарушения у 3,7 %, а в возрастной категории от 18 до 24 лет - у 9,3 % (Hirschfeld R. M. A. et al., 2003). Разные показатели распространенности БАР объясняются использованием различного диагностического аппарата, обладающего разной валидностью по специфичности и чувствительности в диагностике АР. Используемые в исследованиях диагностические инструменты позволяют выявлять не только ядерный тип течения БАР-I, но и расстройства биполярного спектра. Доказанной является различная встречаемость как рекуррентного депрессивного расстройства, так и биполярного АР с преобладанием женщин над мужчинами в соотношении 2:1 и 3:2.

Рекуррентное депрессивное расстройство находится на 4-м месте по показателю нетрудоспособности у мужчин и женщин всех возрастов, уступая место хронической обструктивной болезни легких, перинатальным состояниям и ВИЧ/СПИД (WHO, 2001). По показателю нетрудоспособности года жизни у мужчин и женщин от 15 до 44 лет 2-е место занимает рекуррентное депрессивное расстройство, уступая лишь ВИЧ/СПИД, а БАР находится на последнем месте, уступая дорожно-транспортным происшествиям, туберкулёзу, алкогольной зависимости, телесным самоповреждениям, железо-дефицитной анемии и шизофрении. По числу лет нетрудоспособности у мужчин и женщин от 15 до 44 лет рекуррентное депрессивное расстройство находится на первом, а БАР - на 5-м месте. По прогнозам к 2020 г. депрессия выйдет на 2-е место среди причин нетрудоспособности не только в Европе и США, но и во всем мире, уступая место лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Всесторонний характер показателей нетрудоспособности и смертности при АР отражают их высокий уровень, соответствуя критериям, использующимся для оценки значимости данной проблемы в здравоохранении, имея при этом приоритет для медицинского вмешательства. В данные критерии включаются распространенность АР, тяжесть их медицинских и социальных последствий, возможность уменьшить последствия данной патологии путем повышения эффективной помощи этому контингенту пациентов (Сарториус Н., 2006). При прогнозировании проблемы АР на ближайшие десятилетия становится ясным их постоянное увеличение за счет роста продолжительности жизни общей популяции населения во многих странах. Это приводит к увеличению численности групп населения, которые обладают повышенным риском развития аффективной патологии. Происходит увеличение продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями, которые часто сопровождаются расстройствами настроения (хронические желудочно-кишечные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, инсульты). Помимо этого происходит увеличение количества психосоциальных стрессов при параллельном ослаблении социальной поддержки в развитых и развивающихся странах. Важность проблемы заключается и в том, что у пациентов с аффективной патологией увеличен риск как самоубийства, так и попыток суицида, смертность при этом достигает 15 %, что уступает лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (Goodwin F. K. et al., 1990).

Какие же факторы влияют на несвоевременную диагностику и позднее начало адекватной терапии? В 59 % случаев правильный диагноз не ставится в детском и подростковом возрастах чаще из-за дифференциальной диагностики с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, при котором симптомы гиперактивности и нарушения концентрации внимания могут накладываться на проявления гипоманиакального аффекта. Необоснованное назначение психостимуляторов также приводит к более ранней манифестации проявлений аффективной патологии и формированию неблагоприятного течения заболевания (Del Bello M. P., 2004), что может быть минимизировано при тщательной оценке симптоматики и развитии симптоматики во времени. В 73 % случаев пациентам с БАР ставится ошибочный диагноз и спустя 8 лет после обследования тремя разными врачами устанавливается правильный диагноз, при этом более половины из них не получают лечения в течение последующих 5 лет и более. Статистически женщины, заболевшие в 25-летнем возрасте, при отсутствии адекватного лечения в среднем могут потерять 5 лет жизни, 12 лет нормального здоровья и 14 лет нормального социального функционирования (Medical Practice Project, 1979). В связи со схожестью проявлений и возраста манифестации БАР ошибочно диагностируется как шизофрения рекуррентное депрессивное расстройство и/или алкогольная/лекарственная зависимость. До 20 % первичный диагноз рекуррентной депрессии впоследствии меняется на диагноз БАР, что характерно для БАР-II, протекающего без развернутых маниакальных эпизодов (Bebbington P. et al., 1995). R. M. A. Hirschfeld et al. (2003), исследуя 600 больных БАР, выяснили, что неадекватная диагностика присутствовала у 69 % пациентов. В среднем диагноз менялся более 3 раз, а правильная диагностика заняла около 10 лет. У 60 % больных первично диагностирована рекуррентная депрессия, а вторым диагнозом шло тревожное расстройство. В этой связи для выявления в анамнезе больных маниакальных и гипоманиакальных эпизодов для максимально ранней диагностики БАР им была предложена специальная анкета-опросник (Hirschfeld R. M. A., 2003b). Ошибочная диагностика аффективного эпизода определяется и современными операциональными критериями, не учитывающими особенностей клинической симптоматики, возраст начала эпизода депрессии/мании, характерную наследственность и динамику заболевания. Достоверность диагностики достигается получением объективной информации (выписки из стационаров, характеристики с мест учебы/работы, семейного окружения). С этой целью G. Sachs (2004) предложил использовать индекс биполярности, который позволяет оценить в баллах (от 0 до 20) наличие у пациента признаков, типичных для БАР: характеристика эпизода; возраст манифестации; течение болезни; эффект терапии; наследственность.

БАР чаше страдают люди молодого и наиболее трудоспособного возраста. Когортное исследование 3 000 больных с расстройствами биполярного спектра выявило пик проявления первых симптомов заболевания в возрасте 15--19 лет (Kupfer D. J. et al., 2002). Аффективные фазы, за редким исключением - психологизацией своего состояния, развиваются и протекают аутохтонно со спонтанным выходом в интермиссию, характеризующуюся эутимным настроением. Большинство авторов считают первую интермиссия самой длительной, в среднем она составляет 4,5 года. Последующие светлые промежутки сокращаются, со стабилизацией в среднем до 1 года (Angst J., 1981; Roy-Byrne P. P. et al., 1985). В большинстве случаев течение болезни прогрессирует. У 70 % из 261 больного БАР имелась разная по выраженности психопатологическая симптоматика в межприступном периоде, а у 65 % диагностированы коморбидные заболевания - чаще всего злоупотребление ПАВ или тревожные расстройства (Suppes Т. et al., 2001).

По происшествии не менее 5 лет светлые промежутки между фазами сокращаются и происходит формирование континуального или быстроциклического течения с высоким риском совершения суицида - в среднем продолжительность жизни больных БАР за счет завершенных суицидов на 10 лет меньше, чем в здоровой популяции (Lish J. D. et al., 1994). Но даже при высокопрогредиентном течении заболевания возможно становление длительных эутимных периодов, чему способствует адекватно начатая во времени и по продолжительности терапия (Sachs G. S., 2004).

Своевременная диагностика и правильная терапевтическая тактика являются очевидными в современных возможностях оказания помощи больным АР. Несколько десятилетий назад терапия расстройств настроения практически всегда требовала госпитализации в психиатрическую больницу, в настоящее время возможно оказание не только амбулаторной психиатрической помощи, но и ее оказание на уровне врача общей практики (Краснов В. Н., 2005). Благодаря обучающим программам по клинической эпидемиологии в общей и дифференцированных популяциях, развитию образовательных программ WPA/PTD («Депрессия в первичной медицинской сети»), тактике ведения депрессивных расстройств в первичной медицинской сети оказалась возможной превенция суицидов и поственция парасуицидов. Стал реальностью успех врачей различных отраслей медицины в диагностике и терапии первично выявленных депрессий с самостоятельным назначением антидепрессантов «нового поколения», обеспечивающих практически полное отсутствие побочных эффектов и высокую безопасность терапии даже у больных с соматическими расстройствами. Обратной стороной широкого и неконтролируемого назначения антидепрессантов в условиях первичной медицинской сети является утяжеление течения АР, при котором депрессивный эпизод является лишь одним из симптомов расстройства настроения, что связано с неправильной диагностикой, в частности БАР, и приводит к непредсказуемым и трагическим результатам.

Большинство суицидальных попыток при БАР происходит в период текущего эпизода депрессии. Более чем в половине случаев биполярного расстройства заболевание начинается с депрессии (Roy-Byrne P. et al., 1985), что на конкурентной основе требует дифференциальной диагностики рекуррентной или биполярной депрессии. Клиническими особенностями биполярной депрессии, в отличие от рекуррентной, являются психомоторная заторможенность, атипичные симптомы (гиперфагия), гиперсомния и психотические включения (Mitchell P. B. et al., 2001). Кроме того, биполярная депрессия часто имеет симптомы смешанного эпизода, что определяет особенности клинического ведения пациента (Malhi G. S. et al., 2001).

Стратегия терапии депрессии при биполярном расстройстве отличается от рекуррентного расстройства, учитывается влияние проводимой терапии на последующее течение расстройства настроения. Тактика назначения антидепрессантов при биполярном расстройстве имеет свои правила: применение антидепрессантов связано с высоким риском инверсии аффекта, что не характерно для рекуррентной депрессии. Возникновение инверсии аффекта утяжеляет общее течение биполярного расстройства - число предшествующих эпизодов может быть связано с большим риском последующих обострений, т. е. «приступ провоцирует приступ» (Ehnvall A. et al., 2002). Особенно это касается трициклических антидепрессантов, провоцирующих инверсию фазы при биполярном расстройства от 11 до 74 % (Goodwin F. K. et al., 1990). Как и терапевтический эффект при терапии рекуррентной депрессии, частота инверсий текущего эпизода имеет прямой дозозависимый характер - тем выше, чем выше уровень дозировок трициклических антидепрессантов. Риск развития инверсии депрессии при назначении антидепрессантов нового поколения ниже по сравнению с антидепрессантами первой генерации. Мета-анализ данных по пароксетину показал, что частота инверсий аффекта составляла 2--3 % по сравнению с 11 % для трициклических антидепрессантов (Montgomery S. A., 1992). Поэтому современные антидепрессанты при лечении биполярной депрессии необходимо назначать минимальными курсами при сочетании с препаратами нормотимического действия, выбранными с учетом особенностей течения БАР.

Применение атипичных нейролептиков при лечении биполярной депрессии имеет свои особенности. По конституционально-биологическим причинам у больных с биполярным расстройством чаще развивается поздняя дискинезия по сравнению с пациентами, страдающими шизофренией (Malhi G. S. et al., 2003). Результаты мировых многоцентровых исследований показывают наличие антиманиакальных, антидепрессивных и нормотимических свойств оланзапина (Sanger T. M. et al., 2001), рисперидона (Frazier J. A. et al., 1999) и арипипразола (Sanchez R., 2003) и могут использоваться как дополнительное средство в комбинации с нормотимиками и антидепрессантами.

В настоящий момент не существует возможности проведения монотерапии БАР, в то же время рациональная психофармакотерапия может уменьшить риск прогрессирования (Hirshfield R. M. A., 2002). При биполярном расстройстве препаратами первого выбора являются нормотимики, которые назначаются с момента диагностики заболевания с последующим пожизненным приемом. Эта группа включает карбонат лития, вальпроат натрия, карбамазепин, окскарбазепин, относительно новый препарат с доказанным нормотимическим действием - ламотриджин и новый препарат леветирацетам; однако плацебо-контролированных исследований эффективности при биполярной депрессии и смешанных состояний не проводилось.

В 2005 г. ведущими специалистами в области психического здоровья, адвокатами и потребителями был внедрен современный алгоритм терапии БАР-I с рекомендациями по критериям отбора и применению препаратов (Suppes T. et al., 2005). Были разработаны алгоритмы медикаментозной терапии острых гипоманиакальных/маниакальных, смешанных и депрессивных эпизодов с рекомендациями по поддерживающей терапии. Целями лечения являются достижение ремиссии симптомов; восстановление психосоциального функционирования и предотвращение рецидивов и обострений. В процессе разработки алгоритма учитывались доказательные данные по эффективности, переносимости и безопасности. Эти принципы применимы и к индивидуальным клиническим решениям. Варианты терапии, рекомендованные в различных местах данных алгоритмов, основаны на существующих данных контролируемых клинических исследований, открытых исследований и ретроспективно проанализированных данных, описаниях случаев и экспертного клинического консенсуса, а также на вкладе потребителей и на аспектах безопасности и переносимости. Обычно более поздние стадии алгоритма подтверждаются меньшим количеством доказательств и включают более сложные схемы, в то время как на ранних стадиях применяются более простые терапевтические подходы в плане безопасности, переносимости, простоты применения, профиля побочных эффектов.

Возможность и место включения конкретного пациента в алгоритм должны определяться врачом с учетом психиатрических факторов (степени тяжести симптомов, наличия суицидальной настроенности, коморбидности), общих медицинских факторов (одновременно принимаемые препараты или сопутствующие заболевания, возраст) и ранее проводившейся терапии и ее эффекта. При принятии любых решений по выбору лекарственных средств врач должен учитывать как варианты с наибольшим объемом доказательных данных, подтверждающих их эффективность и переносимость, так и варианты, которые были эффективны у конкретного пациента в прошлом. Если пациент хорошо отвечал на конкретную фармакотерапию в прошлом и хорошо ее переносил, то вновь рекомендуется то же лечение. Рекомендуется, чтобы клиницисты, по возможности, придерживались линейного движения вниз по алгоритму. Однако анамнез и предпочтения пациента могут сделать необходимым начать терапию с продвинутых стадий алгоритма, а затем, возможно, вернуться к более ранним этапам алгоритма. Если есть выбор между разными лекарственными формами рекомендованного препарата (конкретной химической субстанции), то лечение следует начинать с той формы, которая имеет более высокую вероятность переносимости. По мере появления новых форм выпуска препаратов, они должны включаться в алгоритм в зависимости от того, дают ли они больным терапевтические преимущества.

Врач и пациент должны обсудить варианты лечения и лекарственные препараты, включая целевые симптомы, подходы к дозированию, профили побочных эффектов, лекарственные взаимодействия, возможную токсичность, безопасность при передозировке и ценовые аспекты. Если при клиническом рассмотрении несколько препаратов оказываются равнозначными, то решение, какой вариант выбирать, может зависеть от предпочтений врача и/или больного. По возможности врач должен составить план лечения вместе с пациентом, что включает и участие других значимых лиц из окружения больного. Семья и ее расширенное участие поощряется не только при первоначальной оценке, но и на всем протяжении лечения больного и может оказаться полезным при наблюдении за улучшением состояния пациента и его реакции на терапию. Пациентов следует поощрять участвовать в лечении путем ведения дневника настроения или заполнения бланков симптомов и мониторинга побочных эффектов, которые включены в образовательный пакет по биполярному расстройству. Поощряется участие в психообразовательных программах или когнитивной терапии биполярного расстройства, методам его лечения и профилактике рецидивов, поскольку недавно полученные данные подтверждают, что эти терапевтические подходы эффективно дополняют фармакотерапию.

В момент включения в алгоритм терапии острой фазы следует запланировать относительно частые (не реже чем каждые 2 недели) последующие консультации для дальнейшей оценки и обследования, что необходимо для оптимизации результатов лечения, повышения комплайентности пациента к терапии, своевременной коррекции дозы лекарственных препаратов и быстрого выявления и устранения возможных проблем или непереносимости, связанных с терапией.

Данный алгоритм предназначен как для стационарных, так и для амбулаторных больных, хотя можно ожидать, что для стабилизации состояния стационарных больных в острой фазе потребуется модификация, например более быстрое повышение дозы, мониторинг и применение комбинированной терапии раньше, чем в амбулаторных условиях.

Все пациенты с БАР-I, достигшие клинического ответа в острой фазе (и оптимальной ремиссии симптомов), должны получать континуальную терапию (продолжение лечения острой фазы) теми же препаратами, с коррекцией дозы, необходимой для адекватной переносимости. Для оптимального ведения необходимо обсуждать вопросы переносимости и комплаейнтность. При отмене препаратов вначале следует прекращать прием тех, которые имеют более тяжелые побочные эффекты. Препараты следует отменять постепенно (в течение 2--4 недель), если только по медицинским показаниям не требуется более быстрая отмена. Добавляя новый препарат, необходимо использовать тактику «наложения и постепенного изменения дозы».

На каждой стадии алгоритма и при выборе метода лечения необходимо заполнять адекватную документацию. Если стадии алгоритма пропускаются или лечение отличается от указанного в алгоритме, необходимо документировать обоснование для этого. Исходно и на протяжении терапии больного следует оценивать на предмет возможного включения в психосоциальные вмешательства. Применение алгоритмов терапии больных БАР-I предполагает проведение обследования, постановку диагноза и выбор адекватного метода лечения конкретного больного. Если пациент проходит достаточно адекватные попытки лечения по двум стадиям алгоритма и не достигает положительных результатов, то целесообразно повторно оценить его комплайентность в отношении приема препаратов; повторно оценить точность диагноза и возможные отягощающие факторы, такие как коморбидные психические расстройства, включая злоупотребление ПАВ.

Литература

биполярное аффективное расстройство психиатрия

1. Angst J., Cassano G. The mood spectrum: improving the diagnosis of bipolar disorder // Bipolar Disord. - 2005. - V. 7. - Suppl. 4. - P. 4--12.

2. Angst J., Gamma A., Benazzi F., Ajdacic V., Eich D., Rossler W. Diagnostic issues in bipolar disorder // Europ. Neuropsychopharm. - 2003. - V. 13. - P. 43--S50.

3. Bentley D. R., Balasubramanian S. et al. Accurate whole human genome sequencing using reversible terminator chemistry // Nature. - 2008. - V. 456, № 7218. - P. 49--51.

4. Brown C. M., McConnell A. R. When Chronic Isn't Chronic: The Moderating Role of Active Self-Aspects // Pers. Soc. Psychol. Bull. - 2009. - V. 35, № 1. - P. 3--15.

5. Calabrese J. R., Keck Jr. P. E., Macfadden W., Minkwitz M., Ketter T. A., Weisler R. H. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression // Am. J. Psychiatry. - 2005. - V. 162. - P. 1351--1360.

6. Frazier J. A., Meyer M. C., Biederman J. et al. Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart re-view // J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry. - 1999. - V. 38. - P. 960--965.

7. Gonda X., Lazary J. The 5HTTLPR s allele: a possible mediating variable between environmental factors and affective disorders // Annals of General Psychiatry. - 2008. - V. 7. - Suppl. 1. - S. 60.

8. Hirschfeld R. M., Calabrese J. R., Weissman M. M. Screening foe bipolar disorder in the community // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - V. 64. - P. 53--59.

9. Lazary J., Lazary A., Gonda X., Benko A., Molnar E., Juhasz G., Bagdy G. New Evidence for the Association of the Serotonin Transporter Gene (SLC6A4) Haplotypes, Threatening Life Events, and Depressive Phenotype // Biol. Psychiatry. - 2008. - V. 15. - V. 64, № 6. - P. 498--504.

10. Malhi, G. S., Vieta E. Topics in contemporary psychiatric practice diagnosing bipolar disorder // Int. J. Psych. Clin. Pract. - 2001. - V. 5. - P. 223--224.

11. Mitchell P. B. Wilhelm K., Parker G. The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - V. 62. - P. 212--216.

12. Nolen W. A. Atypical antipsychotics in bipolar depression: a new major option? // J. European College of Neuropsychopharmacology. - 2008. - V. 18. - Suppl. 4. - P. 193.

13. Pasini M., Fumagalli F., Drago F., Racagni G., Riva M. A. Modulation of intracellular signaling pathways by acute swim stress in rat hippocampus // J. European College of Neuropsychopharmacology. - 2008. - V. 18. - Suppl. 1. - P. 24.

14. Roy-Byrne P., Post R. M., Uhde T. W. The longitudinal course of recurrent affective illness: life chart data from research patients at the NIMH // Acta Psychiatr. Scand. - 1985. - V. 317. - P. 1--34.

15. Sanchez R. A multicenter, randomized, double-blind placebo controlled study of aripiprazole in the maintenance treatment of patients with bipolar disorder // (Study No. CN138010). Bristol-Myers Squibb Company. - 2003.

16. Sanger, T. M., Grundy S. L., Gibson P. J. Long term olanzapine therapy in the treatment of bipolar I disorder: an open-label continuation phase study // J. Clin. Psychiatry. - 2001. - V. 62. - P. 273--281.

17. Suppes T., Dennehy E. B., Hirschfeld R. M. A., Altshuler L. L., Bowden C. et al. The Texas Implementation of Medication Algorithms: Update to the Algorithms for Treatment for Bipolar I Disorder // Clin. Psychiatry. - 2005. - V. 66. - P. 870--886.

18. Thase M. E., Jonas A., Khan A., Bowden C. L., Wu X., McQuade R. D. et al. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies // J. Clin. Psychopharmacol. - 2008. - V. 28. - P. 13--20.

19. Uher R. The implications of gene-environment interactions in depression: will cause inform cure? // Mol. Psychiatry. 2008. - V. 13, № 12. - P. 1070--1078.

20. Weissman M. M. et al. Psychiatric disorders in the relatives of proband with affective disorders // Arch. Gen. Psychiatry. - 1984. - V. 41, № 1. - P. 13--21.

21. Краснов В. Н. Диагностика и терапия расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети: возможности и ограничения // Совр. тенденции организации психиатр. Помощи : материалы рос. конф. - М., 2004. - 668 с.

22. Костюкова Е. Г., Мосолов С. Н. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике депрессии при биполярном расстройстве // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 106--114.

23. Кузавкова М. В., Костюкова Е. Г., Мосолов С. Н. Клинико-фармакокинетический прогноз эффективности антиконвульсантов, нормотимиков и солей лития при вторичной профилактике шизоаффективного и аффективного психозов // Новые достижения в терапии психических заболеваний / под ред. С. Н. Мосолова. - М., 2002. - С. 356--372.

24. Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., Кузавкова М. В. Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия / под ред. С. Н. Мосолова. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 384 с.

25. Незнанов Н. Г., Вид В. Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т.6, № 4.- С. 159--161.

26. Семке В. Я. Моральная и экономическая цена депрессий // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 2. - С. 9--13.

27. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М. : МИА, 2003. - 432 с.

Размещено на Allbest.ru