Клинико-динамический и реабилитационный аспекты раннего детского аутизма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-динамический и реабилитационный аспекты раннего детского аутизма

Л. В. Варанкова

Томск, ОГУЗ «Томская клиническая

психиатрическая больница»

Резюме

Проведены исследования по распространенности раннего детского аутизма, оценке факторов наследственной отягощенности, социального статуса семей, имеющих больных детей и дан анализ клинической структуры. Клинико-динамическое исследование проводилось с 2000 по 2002 г. В группу больных вошли 150 детей, страдающих ранним детским аутизмом и состоящих на учете в диспансерном отделении ОГУЗ «ТКПБ». Клиническая структура больных разнородна, неодинаковы типы течения расстройства. Выявлены общие закономерности течения на основе катамнестическго наблюдения. Общие тенденции имеют такие клинические формы, как синдром Каннера, атипичный и хромосомный аутизм. Течение процессуального аутизма наиболее неблагоприятное с развитием эндогенного заболевания с непрерывно-прогредиентным типом течения. Органический и инфантильный аутизм имеет наиболее благоприятный характер. Программа коррекции приводит к купированию аутистической симптоматики и дает возможность к освоению обучающих программ. Предложены программы коррекции аутичным детям.

Ключевые слова: ранний детский аутизм, клиническая структура, реабилитация, катамнез.

Clinical-dynamic and rehabilitative aspect of early children autism

L. V. Varankova. Tomsk, Tomsk Clinical Psychiatric Hospital

Abstract: We have conducted investigations in prevalence of early children autism, assessment of factors of family history, social status of families with ill children and have given analysis of clinical structure. Clinical-dynamic investigation was conducted from 2000 till 2002. Group of patients was entered by 150 children with early children autism and registered at dispensary department. Clinical structure of patients is heterogeneous; type of course of disorder is unequal. We have revealed general regularities of course based on catamnestic observation. Common trends are possessed by such clinical forms as Kanner's syndrome, atypical and chromosomal autism. Course of procedural autism is mostly unfavorable with development of endogenous disease with continuously progressing type of treatment. Organic and infantile autism has mostly favorable character. Program of correction results in stopping of autistic symptoms and gives possibility to mastering the teaching programs. We have proposed programs of correction for autistic children.

Key words: early children autism, clinical structure, rehabilitation, catamnesis.

В конце 90-хгг. Детские психиатры столкнулись с проблемой резкого увеличения числа больных детей, страдающих аутистическими расстройствами. Это было вызвано тем, что изменились диагностические подходы к диагностике при данных формах патологии. В соответствии с МКБ-9 данная группа патологии относилась к психозам детского возраста и реабилитация предполагала биологический подход к коррекции. С введением в практику МКБ-10 аутистические расстройства были отнесены к группе «первазивных, всепроникающих расстройств», т. е. затрагивающих все сферы психических функций ребенка с началом в возрасте до 3 лет и нарушением функционирования по 3 осям: социального взаимодействия, межличностной коммуникации, стереотипно повторяющегося поведения. Данные зарубежных авторов (ГилбергК., 1998;MesibovG., 1990; Schopler Е., 1992) свидетельствовали о многочисленных методиках помощи, которые оказывались достаточно эффективными без опоры на медикаментозное лечение и позволяли детям с РДА адаптироваться в обществе.

Нами были проведены исследования по распространенности данного расстройства, оценке факторов наследственной отягощенности, социального статуса семей, имеющих больных детей, и дан анализ клинической структуры. Научное исследование проводилось за период с 2000 по 2002 г. В настоящее время накоплены данные о катамнезе детей, страдающих ранним детским аутизмом.

Группа детей, страдающих РДА и состоящих на диспансерном учете в диспансере, на момент проведения исследования составила 150 человек.

Рис. 1. Сравнение интенсивных показателей первичной заболеваемости психозами в детском возрасте и РДА.

При сравнении интенсивных показателей первичной заболеваемости психозами в детском возрасте и РДА за период с 1990 по 2002 г. выявлена тенденция к росту в обеих группах. Наиболее интенсивный рост показателей зарегистрирован с 1998 г. При неуклонно снижающейся общей численности детского населения интенсивный показатель распространенности детского аутизма в 2002 г. увеличился в 19 раз и составил 2,1 на 10 000 населения (в 1990 г. 0,11).

По данным эпидемиологического исследования, проведенного нами в Томской области в течение 1990--2002 гг. по зарегистрированной болезненности, число детей, страдающих РДА, составило 9,8 на 10 000 детского населения (150 чел. при населении 147 000 в 2002 г.).

Частота заболевания у мальчиков была в 4,3 раза выыше, чем у девочек. Преобладали городские жители, составившие две трети от числа наблюдаемых детей. Образовательный уровень родителей оказался высоким: имеющих высшее и среднеспециальное образование зарегистрировано в 2 раза больше, чем с низким образовательным цензом. Выявлена закономерность более раннего обращения за специализированной помощью в группе родителей, имеющих высшее и среднеспециальное образование: они чаще обращались с детьми в возрасте до 5 лет, тогда как обращаемость родителей с детьми за помощью к психиатру со средним образованием зафиксирована нередко в возрасте детей старше 15 лет. В трети случаев (у 31,3 % семей) в семьях регистрировались разводы.

Представляют интерес данные о пересмотре диагнозов РДА после 1999 г. в связи с введением в практику МКБ-10. Из 150 детей, состоявших в конце 2002 г. на учете в диспансерном отделении по поводу РДА, ранее были иные диагнозы у 100 больных. До 1999 г. первично диагноз РДА был установлен лишь у 50 детей, причем расстройства поведения были в этих случаях настолько выраженными, что диагноз детского аутизма не вызывал сомнения и был бесспорен. В 100 случаях произошло изменение клинической формы РДА.

Таблица 1

Результаты ревизии диагнозов после 1999 г.

Наиболее часто пересматривался диагноз умственной отсталости (у 57 детей). Диагноз был изменен на синдром Каннера, дезинтегративное расстройство, процессуальные формы (атипичный и инфантильный психозы). В 18 случаях с помощью метода генетического анализа верифицировано хромосомное расстройство (синдромы Мартина-Белла, Прадера-Вилли, Ангельмана). У 20 больных диагностирован аутизм в виде умственной отсталости с аутистическим синдромом.

В отечественной психиатрии под руководством В. М. Башиной в 1999 г. в Московском НИИ психического здоровьяРАМН была предложена классификация раннего детского аутизма, включающая выделение конституциональных, эндогенных, органических, хромосомных форм РДА. Данный подход к систематике отражен и в МКБ-10. К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Kanner'a и вариантах аутизма, в которые входят аутистические состояния разного генеза, «расстройства аутистического спектра» (такие как синдром Аспергера), которые имеют сходные характеристики с аутистическим расстройством без полного набора критериев. Группу аутистических заболеваний и похожих на них (SteffenburgS., Gillberg Ch., 1986) относят к «расстройствам аутистического спектра», «аутистическому континууму» или «глубокому нарушению развития».

В практической деятельности мы нередко встречаемся с клиническими формами, включающими неполный набор аутистических критериев. Наиболее часто выражены специфические речевые расстройства, включающие множественные эхолалии, отсутствие диалогической функции речи, элементы стереотипной деятельности. Раннее подключение специализированной помощи при таких расстройствах приводит к положительной динамике.В соответствии с новым подходом к диагностике больные распределились по следующим диагнозам (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Клиническая структура общей заболеваемости ранним детским аутизмом по данным Томской области в соответствии с классификацией В. М. Башиной (1997) (интенсивные показатели на 10 000 детского населения)

Наиболее часто диагностировался синдром Каннера (у 41 ребенка, что составило 27,3 % больных), по 16,0 % случаев выявлена умственная отсталость с аутистическим чертами, хромосомный аутизм, синдром Аспергера. Другие клинические формы варьировали от 0,7 до 6 % случаев.

Необходимость выделения клинических форм обусловлена также разработкой разных подходов в реабилитационной тактике, предпочтительностью сочетания биологической и психолого-педагогической коррекции индивидуально для каждого больного. В практику в течение последних лет во всем мире внедряются разнообразные психолого-педагогические программы, успешно используемые при комплексной терапии как в России, так и в странах Западной Европы.

Вопросам терапии раннего детского аутизма придается в настоящее время большое значение. В рамках нашего исследования предложены программы помощи детям-аутистам. С учетом характера патологии является фактом, что при отсутствии лечебно-коррекционной работы с больными в физиологически благоприятные сроки развития (Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989; Rutter M.,1979; ShoplerE., 1992) более чем в 2/3 случаев наступает глубокая инвалидность. Специалистами разных стран проводится поиск новых и оптимизация уже известных психотропных, психостимулирующих и других средств, разрабатываются коррекционные обучающие программы (Башина В. М., 1989; Shopler E., MesibovG., 1988; GillbergCh., PeetersT., 1995). Лечебная тактика зависит от психопатологической квалификации состояния больного. детский аутизм психоз семья

Согласно данным, полученным при анализе медицинской документации, ранее практически все дети, страдающие ранним детским аутизмом, получали медикаментозное лечение, обучающие программы им не предлагались. В настоящее время выбор вида реабилитационной тактики проводится в зависимости от клинической формы аутистического расстройства. Присоединение комплексной психолого-педагогической коррекции больным с процессуальными формами раннего детского аутизма целесообразнее рекомендовать по мере уменьшения выраженности психотической симптоматики на фоне биологической терапии с применением лечения антипсихотическими препаратами. При таких формах аутизма, как органический, атипичный, синдром Аспергера, необходимо в первую очередь подключать обучающие программы, формирующие процессы восприятия и интеграции психических функций.

В настоящее время в Томске разработана и проводится комплексная реабилитация детей с РДА. Теоретической основой предложенных программ комплексной реабилитации является когнитивная модель развития аутистических расстройств (Frith U., 1992). Методика оперантной терапии позволяет стимулировать развитие адекватного восприятия окружающего больным ребенком. Разработанная отечественными психологами и дефектологами концепция нарушения «базовой аффективной регуляции поведения» аутичных детей (Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М., 1997) также использовалась при разработке программ комплексной реабилитации.

Нами предложена поэтапная организация реабилитационных мероприятий для аутичных детей.

1) Этап первичной диагностики должен проводиться в специализированных условиях. Например, в ТОКПБ он проводится в стационарных отделениях (может быть режим дневного стационара) или в медико-педагогическом центре (амбулаторное звено) квалифицированными специалистами - медиками, психологами, дефектологами, педагогами. На этом этапе осуществляется диагностика клинической формы аутизма, назначается медикаментозная терапия (при необходимости), дается характеристика психологических особенностей ребенка, апробируются элементы коррекционной работы, чтобы затем передать рекомендации в соответствующее учреждение образования, доступное по состоянию ребенка.

2) Этап активного привлечения родителей к участию в реабилитационных программах на основе корректной информации о клинических особенностях состояния ребенка и терапевтических (реабилитационных) возможностях.

3) Этап активного сотрудничества с учреждениями образования: постоянный контакт больного ребенка со сверстниками является основным условием успешности коррекционных мероприятий. Формы адаптации могут быть разными, но ни в коем случае нельзя форсированно и с принуждением вводить пациента в детский коллектив. Это может вызвать усиление аутистических проявлений, нарушение основных витальных функций. С этих позиций разумен принцип «постепенности», расширения круга общения с использованием оперантной техники и подкреплений. Режимы пребывания в отделении многообразны: с кратковременным пребыванием совместно с родителями, неполный день, полный день.

Предложенная нами организационная структура функциональной модели комплексной реабилитации выглядит следующим образом.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Функциональная модель оказания специализированной помощи детям, страдающим ранним детским аутизмом

Цель - обеспечение системного подхода при коррекции детей, страдающих РДА.Задачи - разработка индивидуальных комплексных программ реабилитации.

Принципы оказания помощи: раннее выявление больного ребенка, разработка для него индивидуальной программы реабилитации, организация образовательного пространства, использование специальных обучающих программ (например, методики оперантной терапии с эмоциональным тонизированием, применяя режим «вращающихся дверей»), непрерывное образование специалистов разных профилей, комплексный принцип коррекции РДА, работа с семьей больного ребенка.

Специалисты, обеспечивающие системный подход к коррекции РДА: детский психиатр, генетик, невропатолог, педиатр, логопед, дефектолог, психолог, психотерапевт, социальный работник, музыкальный руководитель, педагог по арттерапии, учитель, воспитатель, специалист по ЛФК, массажист, логоритмист.

В результате лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом клинико-динамических показателей было достигнуто улучшение социального функционирования детей, страдающих РДА, за счет редукции психопатологической симптоматики (у больных с непрерывно-вялым и приступообразным типами течения - 36,7 %) и в результате более быстрого освоения социальных навыков и развития когнитивных функций у детей-аутистов с непрогредиентным типом течения (63,3 %). Улучшение социального функционирования и адаптации детей в детских коллективах снизилоинвалидизацию детей-аутистов вследствие того, что родители перестали обращаться к врачам-психиатрам с этой целью.

Программа помощи успешно функционирует в детских стационарных отделениях № 14, 25 ОГУЗ «ТКПБ» и в дневном стационаре детского диспансерного отделения. За помощью обращаются не только дети из Томской области, но и из соседних регионов - Кемеровской области, Красноярского и Алтайского краев, Якутии, Тюмени, Омска. Иногородних детей в 2006 г. пролечено 14, в 2007 г. - 11.

В настоящее время проводится выборочное клинико-катамнестическое наблюдение за детьми и подростками с диагнозом РДА с длительностью наблюдения около 5--8 лет. Пациенты наблюдаются в диспансерных отделениях консультативно или состоя на диспансерном учете, поступая по показаниям на стационарное лечение в детские и взрослые отделения. В результате наблюдения выявлены некоторые закономерности.

К возрасту 18 лет у большинства больных с синдромом Каннера, атипичным и хромосомным аутизмом сохраняются шизоидные черты личности с эмоциональной холодностью, чудаковатостью, склонностью к уединению, неспособностью к контактам с окружающими и сопереживанию на фоне умственной отсталости. Раннее подключение коррекционно-реабилитационных программ данной категории больных привело к лучшей социальной адаптации подростков. Так, большинство из них обучаются в училищах, осваивая профессии.

Процессуальные формы аутизма (18 человек) к подростковому возрасту диагностировались в регистре эндогенных расстройств, из них у 8 больных выявлялись клинические критерии шизотипического расстройства, у остальных - параноидной и кататонической шизофрении.

Нами наблюдался 1 пациент с дезинтегративным расстройством в рамках РДА. В клинической картине на фоне сохранного раннего развития психических функций в возрасте 3 лет без видимых внешних факторов наблюдался регресс речевых, двигательных, интеллектуальных функций с присоединением аутистической триады и эпилептических приступов. Генетической патологии выявлено не было. Течение заболевания приняло крайне неблагоприятный характер и в настоящее время констатировано состояние глубокой деменции.

Наиболее благоприятное течение отмечено при таких формах аутизма, как инфантильный и органический. Раннее подключение психолого-педагогической коррекции в возрасте до 3 лет привело к купированию сложной аутистической симптоматики. В результате дизонтогенеза психических функций сформировались расстройства психологического развития по вариантам инфантильной и органической задержки психического развития. В этих случаях требуется ведение больного совместно группой специалистов: невропатологом, психиатром, логопедом, психологом, дефектологом, предпочтительно в специализированном образовательном учреждении.Дети с шизоидным расстройством детского возраста, входящие в группу РДА, к подростковому возрасту сохраняли личностные особенности и требовали индивидуального подхода в обучении, психотических расстройств у них не выявлялось.С синдромом Аспергера наблюдалось 25 человек. Наблюдения за этой группой больных позволили сделать вывод о их нозологической гетерогенности. Дебютирование психотической аффективно-параноидной симптоматикой зарегистрировано у 5 больных. Течение заболевания приняло непрерывно-прогредиентный характер. У части больных (4 человека) выявляются критерии шизотипического расстройства, у большинства - шизоидного расстройства личности.

Результаты клинико-динамического и катамнестического исследования позволили сделать вывод о гетерогенности группы больных РДА, необходимости разных подходов при формировании реабилитационных программ коррекции. Предложенная программа помощи с течением времени подтверждает свою эффективность.

Литература

1. Башина В. М. Аутизм в детстве. - М. : Медицина, 1999. - 237 с.

2. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения: Статика и динамика. - М. : Медицина, 1980. - 248 с.

3. Никольская О. С. Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок. Пути помощи. - М. : Терефинф, 1997. - 246с.

4. Гилберг К., Питерс Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты / пер. с англ. О. В. Деряевой / под науч. ред. Л. М. Шипициной, Д. Н. Исаева. - СПб. : ИСПиП, 1998. - 124 с.

5. Mesibov G. Normalization and its relevance today // J. Autism and Developmental Disorders. - 1990. - V. 20. - P. 3.

Размещено на Allbest.ru