Концепция факторов рискав оценке прогноза сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Концепция факторов рискав оценке прогноза сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами

Гарганеева Н. П.^**Гарганеева Наталья Петровна - д-р мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии СибГМУ.E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru. Тел. 8 (382-2)72-31-82.

ГОУ ВПО Сибирский государственный

медицинский университетРосздрава

634050, Томск, Московский тракт, 2

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В данной работе на большом объеме клинического материала (132 пациента с ИБС и 700 больных АГ) представлены результаты изучения взаимосвязи соматических и психосоциальных факторов риска, влияющих на развитие и прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Основываясь на концепции факторов риска, изучена роль факторов психического воздействия на формирование коморбидной патологии с использованием методов многомерного статистического анализа и построения прогностических уравнений логистической регрессии.

Ключевые слова: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония), психосоциальный стресс, тревожно-депрессивные расстройства, метод логистической регрессии. коморбидность соматический депрессивное расстройство

Risk factor concept in prognosis of cardiovascular diseases in patients with anxiety and depressive disorders

Garganeyeva N. P. Siberian State Medical University of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation, Tomsk, Mental Health Research Institute SB RAMSci. Tomsk. This paper on the great volume of clinical material (132 patients with IHD and 700 patients with AH) presents results of study of the interrelationship of somatic and psychosocial risk factors influencing development and prognosis of cardiovascular diseases in patients with anxiety and depressive disorders. Basing on concept of risk factors, role of factors of mental impact on formation of co-morbid pathology has been studied with methods of multi-dimensional statistical analysis and building of prognostic equations of logistic regression.

Key words:risk factors of cardiovascular diseases (ischemic hart disease, arterial hypertension), psychosocial stress, anxiety-depressive disorders, method of logistical regression.

«Всякий врач должен быть хорошо знаком с так называемой малой психиатрией. Это знакомство необходимо не только в видах понимания семиотики больного, но и как элемент в установке предсказания и лечения»

Д. Д. Плетнев (1930)

Выдающийся русский терапевт Д. Д. Плетнев (в 1912--1930 гг.) одним из первых рассматривал сердечно-сосудистые неврозы как проявление эмоционально-аффективных нарушений, наибольшее значение из которых принадлежит депрессивным аффектам и неврозам страха. При этом автор подчеркивал: «Необходима крайняя осторожность, нет четкой грани между нервными и органическими заболеваниями сердца и сосудов. Грань затушевана наслоениями нервных симптомов на органические сосудистые изменения, начало которых не всегда удается точно квалифицировать» [11].

В настоящее время более очевидной становится значимость интегрированных усилий и взаимодействия специалистов различного профиля (кардиолога/терапевта, психиатра, психотерапевта, психолога) на этапах своевременной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики коморбидных состояний.

Изучение проблемы коморбидности (соболезненности) соматической и психической патологии приобретает все большую актуальность в общемедицинской практике и в психиатрии. Несмотря на достижения в области кардиологии и большой объем накопленного научно-практического материала, вопросы соболезненности кардиоваскулярных заболеваний и психических расстройств пограничного уровня представляют собой многогранную, неоднозначную проблему в методологическом и прикладном аспектах.

Теоретическая и практическая профилактическая кардиология основывается на концепции факторов риска (ФР)как возможных причин развития и прогрессирования мультифакториальных заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы или ассоциированных состояний. По мнению Ю. П. Лисицына (1998), концепция ФР помогла решению основного вопроса современной медицины - выявлению характерных факторов, неблагоприятно влияющих на общественное здоровье [1]. Риск развития коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается при наличии таких известных ФР, как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет (СД), нарушение тромбообразования, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем и др.

Результаты скрининговых исследований, основываясь на анализе главных факторов риска (гиперлипидемии, артериальной гипертонии, курения), показали, что необходимо расшить поиск и других не менее важных факторов, воздействующих на различные звенья механизмов сердечно-сосудистых осложнений. К настоящему времени число изученных факторов превышает 200, при этом особое значение имеет их сочетанное влияние [2]. Наиболее перспективно изучение количественной оценки факторов кардиоваскулярного риска конституционально-биологического и социально-психологического характера. Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса [3]. Опубликованные материалы доказывают, что психосоциальный стресс и негативные эмоциональные переживания могут явиться причиной развития симптомов психической дезадаптации и влиять на сердечно-сосудистую систему [4]. По данным международного исследования (INTERHEARTStudy, 2003), заболеваемость инфарктом миокарда во всем мире определяют 9 независимых факторов риска, среди которых на 3-м месте по значимости депрессия и психосоциальный стресс.

Результаты клинико-эпидемиологических исследований, в том числе российского программного изучения депрессии в кардиологической практике «КООРДИНАТА», свидетельствуют о высоком риске фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений при ССЗ в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса [5, 6, 7, 8]. Соотношение факторов риска, ассоциированных с общей смертностью у больных АГ и ИБС, по данных ГНИЦ ПМ, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Соотношение факторов риска, ассоциированных с общей смертностью у больных АГ и ИБС

Примечание. ОСХ - общий холестерин, АГ - артериальная гипертония.

В современной редакциив рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии комитет экспертов ВНОК обращает внимание практикующих врачей на важность изучения психосоциального стресса как фактора риска развития ИБС и ее осложнений[12].

Индикатором связи между психической сферой и нейроэндокринной регуляцией является ситуация стресса (MurphyB. E. P., 1994). В механизмах психотравмирующего воздействия важная роль принадлежит вегетативной гиперактивности симпатико-адреналовой системы и нейроэндокринным дисфункциям [9]. В связи с этим психоэмоциональный стресс представляет собой совокупность психологических, физиологических и поведенческих реакций человека. Однако анализ составляющих психосоциального стресса с точки зрения доказательной медицины представляет затруднения, связанные с их количественным измерением, опосредованным влиянием через нейромедиаторные системы и метаболические эффекты, а также отсутствием концептуального и методологического единства во взглядах на проблему [10].

Стратегия профилактики, лечения и прогноза социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) должна осуществляться с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента. Важной задачей вторичной профилактики является предотвращениепрогрессирования ИБС, АГ, что достигается коррекцией ФР, лечением ССЗ и ассоциированных состояний.

В работе представлены результаты изучения взаимосвязи соматических и психосоциальных факторов риска, влияющих на развитие и прогнозирование ССЗ у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами и оценкой роли стрессорных факторов в формировании коморбидной патологии с использованием методов многомерного анализа.

Материал и методы

Для изучения степени участия психосоциального стресса в формировании коморбидной патологии был проведен анализ психотравмирующих событий с индивидуальной оценкой значимости психогенных факторов (психострессоров), обусловивших развитие непсихотических психических расстройств (НПР) невротического и аффективного уровней у 832 пациентов (361 мужчина, 471 женщина) с верифицированными CCЗ, поступивших на лечение в специализированный психиатрический стационар. Исследование выполнялось на базе отделения пограничных состоянийНИИПЗ СО РАМН. Выборку составили 132 пациента с диагнозом ИБС (возраст 53,17±7,25 года) и 700 пациентов с АГ (45,55±9,41 года),ранее наблюдавшихся у кардиолога или терапевта. На момент госпитализации в клинической картине больных с сердечно-сосудистой патологией преобладала психопатологическая симптоматика, явившаяся причиной их обращения к психиатру в связи с перенесенными психотравмирующимиситуациями. Психопатологические расстройства классифицировались на невротические, связанные со стрессом и соматоформные, аффективные и органические расстройства, расстройства личности с синдромальной оценкой актуального психического состояния пациента.

Оценка значимости факторов риска проводиласьметодомлогистического регрессионного анализа и построения порядка 100 вариантов уравнений логистической регрессии, в каждом из которых пошаговый алгоритм отбирал предикторы с указанием процента верного предсказания (Concordant) и величиной коэффициентасвязи (Somers'D). Достигнутые уровни значимости тестаHosmerandLemeshow во всех итоговых уравнениях составляли 0,7--0,9, что свидетельствует о высокой степени адекватности созданных моделей реальным данным. В качестве примеров обсуждаются лишь два итоговых уравнения.

Результаты

Подтверждением участия психосоциальных факторов в оценке прогноза ССЗ явилось изучение взаимосвязи факторов риска соматического, социально-психологического ипсихического значения с использованием метода логистической регрессии. В таблицах 1 и 2 представлены результаты пошаговой процедуры в каждом из уравнений логистической регрессии с отбором факторов прогнозирования ИБС и ГБ у пациентов с невротическими, аффективными и другими психическими расстройствами.

Таблица 1

Факторы прогнозирования ИБС у больных

невротическими, аффективными и другими расстройствами (в группе мужчин, n=92) (оценка параметров логистической регрессии: результаты пошаговой процедуры)

Примечание. Concordant 93,7 %; Somers`D 0,878.

Пошаговый анализ факторов позволил оценить совокупность не только кардиоваскулярных ФР развития сердечного-сосудистых осложнений и поражения органом мишений, таких как ДЛП, АГ, нарушения ритма сердца, СД или нарушение толерантности к глюкозе, индекс массы тела, ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, отягощенность семейного анамнеза по ССЗ, других ассоциированных заболеваний и ФР, но и включить не менее значимые предикторы, отражающие психическое и психосоциальное состояние пациентов. К психосоциальным факторам были отнесены стрессорные факторы (психосоциальный стресс) в соответствии со шкалой выраженности психотравмирующего воздействия и индивидуальной значимостью для каждого пациента (перенесенные главные жизненные события, медицинские, производственные, негативные межличностные и семейно-бытовые). Значимая роль принадлежит длительности воздействия стресса и давности психического расстройства. Учитывались факторы психосоциального значения - возраст начала психического расстройства, давность и диагноз психического расстройства (невротического и аффективного уровня), психологические особенности пациентов (неудовлетворенность своим состоянием, идеи вины, высокий уровень тревожности с пароксизмами страха смерти, снижение активности, ангедония). Психосоциальные стрессорные факторы, обусловившие формирование невротических, аффективных и других психопатологических расстройств, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, влияют на развитие и характер течения соматического заболевания, способствуя его прогрессированию, а также вызывают дифференциально-диагностические проблемы, связанные с ранней диагностикой и лечением ССЗ. По результатам пошаговой процедуры логистического уравнения (табл. 1) суммарный показатель оценки прогнозирования ИБС в группе мужчин составил 93,7 %.

Суммарный показатель оценки прогнозирования ГБ по результатам пошагового анализа (табл. 2) в общей группе пациентов составил 87,5 %. Из числа предикторов данного уравнения были исключены показатели уровня артериального давления (АД).

Таблица 2

Факторы прогнозирования гипертонической болезни у больных невротическими, аффективными и другими расстройствами в общей группе (n=700) (оценка параметров логистической регрессии: результаты пошаговой процедуры)

Примечание: Concordant 87,5 %; Somers`D 0,751. Из числа предикторов исключены показатели уровня САД и ДАД.

Что же отличает пациента, имеющего в клинической картине заболевания сложную соболезненную соматическую и психическую патологию? Прежде всего то, что этот больной нуждается в помощи не только врача кардиолога или терапевта, но и психиатра, психотерапевта. В связи с этим возникает необходимость определить, какое место в структуре его болезни занимают психологические особенности и психопатологические проявления.

Среди пациентов отделения пограничных состояний впервые диагностированная и подтвержденная специальными методами исследования ИБС составила 19 % от общего числа больных ИБС, ассоциированной с психическими расстройствами. В план обследования больных, в клинической картине которых преобладают невротические, аффективные и другие расстройства с ведущей тревожно-депрессивной симптоматикой необходимо включать исследование спектра липидов крови и методы лабораторно-инструментальной диагностики для раннего выявления коронарной болезни сердца (в частности, у мужчин старше 40 лет, имеющих и другие кардиоваскулярные ФР).

Изучение взаимосвязей ФР соматического, психосоциального значения предполагает участие факторов психического воздействия на развитие и прогрессирование мультифакториальных психосоматических заболеваний, в частности ИБС и АГ, что расширяет представления о традиционных факторах риска сердечно-сосудистых осложнений. В результате исследования было установлено, что пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и дислипидемией составляют группу высокого риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний[13].

Наряду с известными сердечно-сосудистыми ФР в качестве неблагоприятных прогностических факторов можно выделить предикторы психического и психосоциального значения. Указанные психосоциальные факторы следует рассматривать (совместно с другими ФР) в качестве критериев суммарной оценки риска развития и прогнозирования степени стратификации осложнений кардиоваскулярной патологии. Это создает условия для поиска перспективных мер интегративной многофакторной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях, ассоциированных с ППР невротического и аффективного уровней.

Литература

1. Лисицын Ю. П. Концепция факторов риска и образ жизни // Здоровье РФ. - 1998. - №3. - С. 49--52.

2. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. - 2007. - № 1. - С. 4--7.

3. Семке В. Я. Психогении современного общества. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - 376 с.

4. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю., Иванов С. В.Психокардиология. - М. : Мед.информ. агентство», 2005. - 784 с.

5. Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2007. - № 3. - С. 28--37.

6. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction // Circulation. - 1995. - Vol 91. - P. 999--1005.

7. Nicholson A., Fuhrer R., Marton M. Psychological distress as a predictor of CHD events in men: The effect of persistence and components of risk // Psychosom Med. - 2005. - V. 67. - P. 522--530.

8. van der Kooy K. et al.Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta-analysis // Int. J. Geriatric Psychiatry. - 2007.

9. Wittstein I. S., Thiemann D. R., Lima J. A. et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress // N. Engl. J. Med. - 2005. - V. 352. - P. 539--548.

10. Гарганеева Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 25. - С. 1704--1711.

11. Плетнев Д. Д. О сердечно-сосудистых неврозах // Плетнев Д. Д. Избранное / ред. В. И. Бородулин, В. Д. Топо-лянский / под ред. акад. АМН СССР Н. Р. Палеева. - М. : Медицина, 1989. - C. 58-76.

12. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечения стабильной стенокардии. -М.: ВНОК,2009. - С. 60--112.

13. Гарганеева Н. П., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф. Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца / Патент на изобретение № 2228534 // Бюллетень изобретения полезной модели. - 2004. - № 13.

Размещено на Allbest.ru