Психические расстройства при пароксизмальных состояниях эпилептического генеза в детско-подростковом возрасте: клинический и реабилитационный аспекты

Таблица

Анализ анамнестических сведений до диагностики ЭП у детей, наблюдающихся в МЦППС

В следующей таблице приведена систематизация патологических состояний у детей и подростков, наблюдающихся в МЦППС.

Таблица

Систематизация патологических состояний у детей, наблюдающихся в МЦППС

Эпилепсия была диагностирована или подтверждена у 38 детей, клинически достоверно чаще диагностировалась симптоматическая парциальная эпилепсия (25 чел., 65,8 %) с возрастом дебюта, приходящимся на 2--5 лет. Причиной возникновения заболевания явились черепно-мозговые травмы (30,0 %), пре- и постнатальные поражения ЦНС (23,0 %), генетическая отягощенность (17,0 %), в 30,0 % случаев этиология заболевания осталась неясна.

Эпилептическая реакция выявлена нами у 10 детей, что составило 11,2 % наблюдений. Основным провоцирующим фактором приступов явилась гипертермия, преобладающим клиническим вариантом - фебрильные приступы (40,0 %), последующие по частоте позиции занимали асфиксия в родах, ушибы головы в постнатальной жизни, депривация сна, алкогольная и медикаментозная интоксикация (рис.).

Рис. Факторы, способствующие возникновению эпилептической реакции у детей, наблюдающихся в МЦППС

Критерием эпилептического синдрома в наших наблюдениях мы считали текущее органическое заболевание головного мозга - детский церебральный паралич в остром или восстановительном периоде, в клинической картине которого имели место эпилептические приступы. Эту группу составили 40 детей, 22 мальчика и 18 девочек в возрасте от 5 до 9 лет, состоящих на динамическом наблюдении в Детском центре восстановительного лечения и наблюдающихся психиатром Междисциплинарного центра профилактики пароксизмальных состояний. Неврологически у 36 больных выявлялись двигательные нарушения в виде гемипареза различной степени выраженности (25,0 %) или тетрапареза (45,0 %), диффузной мышечной гипотонии (15,0 %) или диплегии (5,0 %). У 32 детей были диагностированы нарушения со стороны черепных нервов в виде паралитического косоглазия (35,0 %), горизонтального нистагма (15,0 %) и "плавающего" взора (30,0 %). У 12 пациентов (30,0 %) наблюдался стволовой синдром и 20 человек (50,0 %) имели патологические знаки. Пароксизмальные расстройства были вторичны, обусловлены основным заболеванием и были представлены в виде сложных парциальных приступов чаще со вторичной генерализацией (80,0%), аффективно-респираторных приступов (5,0%), синдрома Леннокса-Гасто (5,0 %) и синдрома Веста (10,0 %). У всех детей были выявлены психические расстройства в виде задержки психического развития (85,0 %), умственной отсталости или деменции (15,0 %). В психической статусе на момент осмотра диагностировались астенические расстройства (65,0 %), дистимический синдром (37,5 %), когнитивное снижение различной степени выраженности (100,0 %), дети были неусидчивы, быстро истощались, отвлекались при выполнении заданий.

Изучение клинической структуры психических расстройств у детей показало, что у подавляющего числа больных эпилепсией (91,1 %) были выявлены психические расстройства. При анализе психических расстройств мы квалифицировали состояние больных, согласно критериям МКБ-10 (табл.).

Таблица

Квалификация психического статуса, согласно критериям МКБ-10, у детей, наблюдающихся в МЦППС

Расстройства аффективной сферы являлись ведущими в структуре психических расстройств при эпилепсии (72 чел., 80,0 %) и отмечались в виде раздражительности, жестокости, агрессивности, иногда повышенной сексуальности; характеризовались преобладанием хмурого, угрюмого настроения, эмоциональной лабильности, склонностью детей к реакциям тревоги.

При патопсихологическом обследовании пациентов были выявлены характерные изменения мышления, памяти, личностные расстройства. Когнитивное снижение в той или иной степени было диагностировано нами у 79 детей (87,8 %). Выраженность когнитивных нарушений находилась в четкой зависимости от длительности заболевания, представленности неврологической симптоматики и очаговости поражения на МРТ, адекватности реабилитационных мероприятий. У впервые обратившихся в МЦППС детей с пароксизмальными расстройствами безусловное первенство в назначении препаратов принадлежало барбитуратам (40,0 %), реже назначали карбамазепин (25,0 %), вальпроаты (18,0 %), ламотриджин (2,0 %), бензодиазепины (2,0 %), вспомогательные препараты (1,0 %), 12, 0% пациентов не принимали противоэпилептических препаратов.

Специалистами МЦППС после оценки состояния больного ребенка и определения формы пароксизмального состояния производилась коррекция схемы противоэпилептической терапии. Монотерапевтический вариант использовался у 80,0 % больных эпилепсией МЦППС, политерапевтический - у 20,0 %. Достоверно чаще нами использовались вальпроаты - в качестве моно- или политерапии они были применены у 40 детей (44,4 %) и карбамазепины - они были назначены 27 детям (30,0 %), ламотриджин был назначен 7 пациентам (7,8 %), топамакс - 4 (4,5 %), антиэпилептические препараты не применялись у 12 детей (13,3 %). Значительный интерес представляло использование АЭП третьего поколения в терапии пароксизмальных состояний эпилептического генеза с коморбидными психическими расстройствами - ламотриджина, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты, чьи нейропротективные и тимолептические свойства отмечены многими исследователями и способствуют замедлению нарастания когнитивного снижения. Однако целесообразно отметить, что для лучшего достижения результата - редукции психопатологической симптоматики - было необходимо сочетание АЭС с психотропными препаратами.

Учитывая преобладание среди обратившихся в МЦППС детей и подростков с парциальной эпилепсией, чаще симптоматической, возникшей вследствие декомпенсации последствий поражения головного мозга, наряду с базовой антиконвульсантной терапией существовала необходимость в назначении поддерживающего курса, включающего препараты церебропротективного, нейротропного и ноотропного действий без стимулирующего эффекта. Включение в схему терапии сосудистых (циннаризин, кавинтон, сермион, танакан); ноотропных (ноотропил, пантогам, когитум, оксибрал); метаболических (эссенциале-форте, фолиевая кислота) препаратов также способствовало замедлению когнитивной дисфункции. В этой связи представляет значительный интерес включение в схему реабилитации кортексина. Согласно данным Е.А. Кондратьевой (2005), он способствует структурно-функциональным адаптивным перестройкам в головном мозге, участвует в нейрохимических процессах, воздействующих на звенья патологической эписистемы.

Мы систематизировали данные относительно применения пептидных препаратов в самой сложной, на наш взгляд, группе наблюдения - детей с ДЦП. Разработанные нами индивидуальные схемы реабилитации включали противоэпилептическую, учитывающую форму заболевания, ангиопротективную, ноотропную и общеукрепляющую терапии, этапное гипсование, комплекс физиотерапевтических процедур, массаж, лечебную физкультуру, логопедическую коррекцию. 20 детям, помимо общей схемы реабилитации, мы провели курс лечения кортексином, который включал ежедневные внутримышечные введения в течение 10--20 дней 10 мг препарата, растворенного в 2,0 мл воды для инъекций. Аналогичный курс был повторен также спустя 6 месяцев. Катамнестическое прослеживание составило 1 год и показало, что у 77,5 % пациентов (31 чел.) была достигнута терапевтическая ремиссия судорожных приступов на фоне приема АЭС, у остальных детей отмечалось увеличение межприступного промежутка. Уже после проведения первого поддерживающего курса дети субъективно отмечали улучшение состояния, однако в группе, в схему терапии которой входил кортексин, при объективном осмотре наблюдалась более ранняя отчетливая положительная динамика астенического психопатологического синдрома. На фоне применения кортексина было отмечено более интенсивное формирование зрительного и слухового восприятия, импрессивной речи, коммуникативных функций, относительное увеличение темпов двигательного развития. Повторное проведение патопсихологического обследования спустя 1 год показало, что в 1-й группе улучшение когнитивного функционирования было достигнуто у 10 пациентов, у 6 динамики не отмечалось, а 4 детей демонстрировали когнитивное снижение. Во 2-й группе у 16 детей отмечалось улучшение когнитивного функционирования: выявлялись положительные изменения подвижности психических процессов, мышление стало менее вязкое и инертное, значительно улучшились кратковременная память и внимание.

Таким образом, применение кортексина в рамках в комплексной реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом с симптоматической эпилепсией, стимулировало развитие двигательных и психоречевых функций, позволило значительно улучшить функцию внимания при отсутствии признаков его быстрого истощения, память в виде улучшения устойчивости запоминания, достичь более быстрой и устойчивой редукции астенического психопатологического синдрома.

Присоединение психокоррекционных мероприятий адекватно клинической картине заболевания и с обязательным учетом личности пациента удачно дополняло реабилитационный комплекс. Нами были разработаны программы коррекции отношений в различных моделях семьи, в том числе когда больной - ребенок. Мы считаем, что родители должны получить полную информацию в доступной форме о причинах заболевания, его течении, возможных исходах. Необходимо ознакомить их с некоторыми поведенческими ограничениями, которые связаны с заболеванием ребенка. Однако не допустимы чрезмерная забота и предпочтение больного ребенка здоровым братьям и сестрам, что также может стать причиной конфликтов в семье. Согласно Г. Кителю, А. Люблинеру (1997), разумное решение - рассматривать ребенка как обыкновенного, нормального, маленького человека, которому повышенная забота нужна только в области здоровья. В целях коррекции отношений в семьях, где растет ребенок, страдающий эпилепсией, необходимо разъяснение родителям больного ребенка всех интересующих вопросов, обязательным является требование отказаться от поиска "виноватого" в болезни ребенка; привлечение матери в качестве помощника врача для контроля за приемом АЭС, ведение дневника приступов, соблюдение режимов дня и питания.

Необходимо активное вовлечение отца во все мероприятия. Значимой становится психокоррекционная работа в семьях, направленная на коррекцию взаимоотношений между отцом и матерью, здоровыми братьями и сестрами; не менее важно привлечение социального работника для решения проблем пребывания больного ребенка в детском саду, школе и других учреждений, информирование о его болезни и обучение окружающих основам оказания помощи при возникновения у больного ребенка приступов.

Коррекционная работа с семьями детей, больных эпилепсией, требует объединения всех медицинских и социальных работников, осуществляющих реабилитационные мероприятия. Развитие амбулаторных форм медицинского обслуживания предполагает умение врачами управлять особенностями социального окружения пациентов, а также умение управлять внутрисемейными процессами в целях реабилитации и профилактической помощи близким. Такие возможности имеет МЦППС, который обеспечивает этапность в оказании помощи детям и подросткам, страдающих пароксизмальными состояниями.

I этап - диагностика и разработка индивидуальных, дифференцированных программ реабилитации детей, страдающих различными формами эпилептической болезни, с назначением противосудорожной терапии. II этап - катамнестическое прослеживание, коррекция АЭС, психических расстройств, проведение школ для больных и членов их семей. III этап - динамическое наблюдение пациентов до достижения ими 18 лет, что обеспечит преемственность в реабилитации, отсутствие у больных и членов их семей психотравмирующей ситуации, связанной со сменой наблюдающего врача, достижение большего комплайенса между больным и специалистом-эпилептологом. Предложенные нами программы коррекции отношений в различных моделях семьи, в том числе когда больной - ребенок, реализованные на базе МЦППС, способствуют значительному снижению эмоционального напряжения у родственников больных детей, повышению их уровня знаний о болезни, ориентированности родителей на социальную адаптацию, расширению контактов больным ребенком.

Таким образом, клиническая картина эпилептических пароксизмов у детей и подростков характеризуется значительным разнообразием. Главной особенностью формирования и течения эпилептического процесса у детей является наличие продромальной стадии заболевания, клиническое содержание которой составляют как эпилептические припадки, так и другие церебральные пароксизмы, которыми столь богата патология детского возраста. Наиболее часто у детей с ранней манифестацией заболевания встречаются умственная отсталость, задержка психического развития и прогрессирующая деменция.

Своевременное начало противоэпилептической, ангиопротективной, ноотропной, метаболической терапии замедляет уровень когнитивного снижения и аффективной напряженности. Роль медико-социальных мероприятий в системе реабилитации велика, однако семье принадлежит основная роль помощника ребенка в том, чтобы справиться с создаваемой болезнью обстановкой.

Предложенные нами программы коррекции отношений в различных моделях семьи, в том числе когда больной - ребенок, реализованные на базе МЦППС, способствуют значительному снижению эмоционального напряжения у родственников больных детей, повышению их уровня знаний о болезни, ориентированности родителей на социальную адаптацию, расширению контактов больным ребенком.

Литература

1. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы у детей: диагностика и лечение: Методические рекомендации. - М., 2000. - 31 с.

2. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии.- М., 1999.- 416 с.

3. Кондратьева Е.А. Интенсивная терапия пациентов в вегетативном состоянии // Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии / под ред. А.А. Скоромца, М.М. Дьяконова. - СПб. : Наука, 2005, 2005. - С. 126--132.

Размещено на Allbest.ru