Патоморфоз пограничных психических расстройств у больных, перенесших оперативное лечение желчно-каменной и язвенной болезней

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская академия им. И. М. Сеченова

Патоморфоз пограничных психических расстройств у больных, перенесших оперативное лечение желчно-каменной и язвенной болезней

Е.В. Волкова

Москва

Введение

На современном этапе социально-экономического развития все больше возрастает роль человеческого фактора в общественном производстве и, соответственно, нагрузка на психический аппарат человека. В настоящее время уже нет сомнений, что не менее 30 %, а по мнению большинства авторов, даже не менее 50 % больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют по существу практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в известной коррекции эмоционального состояния. Как минимум, у 25 % лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты.

В течение последних десятилетий внимание исследователей привлекает рост удельного веса больных с пограничными психическими расстройствами (ППР) в структуре психической заболеваемости. В генезе ППР наряду с социально-бытовыми, экологическими, психогенными факторами имеют значение и соматические заболевания. В области соматически ориентированной психиатрии имеется достаточное количество работ, посвященных изучению психических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ревматизма, бронхиальной астмы, сахарного диабета, заболеваниях почек и т. д.

Особое внимание исследователей в области гастроэнтерологии всегда было привлечено к язвенной болезни желудка (ЯБ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническому холециститу (калькулезному и некалькулезному), желчно-каменной болезни (ЖКБ), которые в литературе последних лет рассматриваются как психосоматические заболевания.

Цель - изучение психических расстройств и особенностей личности у больных, перенесших оперативное лечение по поводу ЯБ и ЖКБ, разработка психотерапевтических подходов лечения.

Задачи. Изучить патоморфоз ППР в исследованной группе больных и его взаимосвязь с преморбидными особенностями личности данных больных. Изучить влияние оперативного лечения на выраженность ППР в данной группе больных.

Методы. Клинико-психопатологический метод исследования был дополнен экспериментально-психологическими методиками: клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний, опросник для изучения личностной тревожности (G. Taylor), тест акцентуаций свойств темперамента (ТАСТ).

Было обследовано 150 человек, находившихся на реабилитации в послеоперационном отделении санатория «Моква» (Курск). Из них 48 перенесших операции по поводу ЯБЖ и/или ДПК (14 женщин и 34 мужчины) с верифицированным диагнозом «язвенная болезнь» и 102 человека после оперативного лечения ЖКБ (19 мужчин и 83 женщины) с верифицированным диагнозом «желчекаменная болезнь».

Средний возраст пациентов с ЖКБ составил 46,0±1,0 года у женщин, 48,3±1,74 года у мужчин, средний возраст пациентов с ЯБ - 43,6±2,2 года у женщин и 39,4±1,6 года у мужчин.

Из 83 женщин с ЖКБ незаконченное среднее образование (8 классов) имел 1 человек, полное среднее - 17, среднее специальное - 38, высшее - 27. Из 19 мужчин с ЖКБ со средним образованием было 6, со средним специальным - 4, с высшим - 9. В группе с ЯБ из 14 женщин среднее образование имели 2, среднее специальное - 6, высшее - 6; из 34 мужчин среднее образование было у 12, среднее специальное - у 16, высшее - у 6. Среди обследованных с ЖКБ 76 пациентов (91,5 %) состояли в браке и имели детей, в группе с ЯБ - 43 (89,6 %).

В группе с ЖКБ пациентов с длительностью заболевания от 1 до 5 лет было 34 человека (41 %), с длительностью заболевания до 1 года - 20 (24 %), более 5 лет - 29 (35 %). В группе с ЯБ все пациенты были с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет. Частота обострений соматического заболевания до оперативного лечения в группе с ЖКБ: 3 и более раз в год - у 54 человек (65 %), 1--2 раза в год - у 29 (35 %), в группе ЯБ: 2 раза в год - у 32 (66,7 %), 3 раза в год - у 16 (33,3 %).

Контрольную группу составили 60 практически здоровых добровольцев в возрасте от 35 до 52 лет (30 мужчин и 30 женщин). Средний возраст контрольной группы составил 45,7±0,90 года у мужчин, 42,4±2,1 года у женщин. психический язвенный желчный неврастения

В результате клинико-психопатологического обследования до оперативного лечения ППР были выявлены у 62 человек с ЖКБ (60,8 %) и у 17 с ЯБ (35,4 %), после оперативного вмешательства - у 84 (82,4 %) перенесших холецистэктомию и у 36 (75 %) перенесших резекцию желудка по поводу ЯБ или ушивание прободной язвы желудка или 12-перстной кишки. Наши данные превышают данные Ю. А. Александровского (1993), по которым частота ППР у пациентов с заболеваниями органов пищеварения составляла 67,6 %.

Нами был проведен анализ психопатологической симптоматики у больных с выявленными психическими нарушениями, который позволил выделить основные варианты психических расстройств по ведущему синдрому (табл.).

Таблица Основные психопатологические синдромы ППР у больных ЖКБ и ЯБ

Примечание. * - Достоверность различий между показателями до операции и после операции (p<0,05)

В послеоперационном периоде увеличивается количество пациентов с ЖКБ и ЯБ, у которых выявляются ППР, изменяется частота встречаемости различных психопатологических синдромов при ЖКБ и ЯБ. Для сравнения приведем данные Е. Н. Ревенюк, Л. И. Завилянской, С. М. Морозова (1986), которые отмечают, что в психопатологической картине больных с ЖКБ можно выделить следующие симптомокомплексы: астенический (17,6 %), астенодепрессивный (9,7 %), тревожно-депрессивный (9,2 %), депрессивно-фобический (5,1 %), тревожно-фобический (3 %), конверсионный (2,3 %). По данным Е. С. Матвеевой (1989), при заболеваниях органов пищеварения астения встречается у 22,1 % пациентов общесоматических стационаров. По другим данным (Гриневич Е. Г., 1998), у 42 % больных ЖКБ выявляется депрессивная симптоматика, а у 49 % - астенический синдром.

Исследования, касающиеся ППР у больных ЯБ, указывают, что в клинической картине у больных с осложненными формами ЯБЖ и ЯБДПК наиболее часто встречаются астенодепрессивный (16,0 %), тревожно-депрессивный (12,0 %), астенический (15,2 %) и эксплозивный (24,8 %) варианты психоорганического синдрома, тревожно-ипохондрический синдром (20,0 %). На формирование ипохондрической симптоматики в рамках астеноипохондрического и сенестопатически-ипохондрического синдромов при соматических заболеваниях указывает М. А. Лапицкий (1980).

В результате нашего исследования ни ипохондрический, ни психоорганический синдромы выявлены не были. Отсутствие указанной симптоматики связано с отсутствием осложнений соматического заболевания и сопутствующих соматических заболеваний, эндоскопическим (малоинвазивным) способом хирургического лечения у больных ЖКБ, наличием семьи и стабильной работы у большинства пациентов (наличие, как минимум, среднего материального достатка), а также личностными особенностями больных.

Наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости выделенных нами психопатологических синдромов у больных ЖКБ и ЯБ по сравнению с данными конца ХХ века. Такой рост показателей, на наш взгляд, объясняется негативным влиянием соматического заболевания и оперативного лечения на качество жизни пациентов на фоне возросших, по сравнению с указанным периодом, нагрузок на психический аппарат человека, а также влиянием психотравмирующих обстоятельств, не связанных с соматическим заболеванием и личностными особенностями больных.

Выявленные психические расстройства были квалифицированы в рамках рубрик F06--F4 МКБ-10. В соответствии с критериями МКБ-10 нами были выделены формы психических расстройств.

Таблица Распределение больных ЖКБ и ЯБ после оперативного лечения по ведущему психопатологическому синдрому в зависимости от клинической формы

Психические расстройства у больных ЖКБ и ЯБ имели различную структуру и степень выраженности, однако всегда находились в рамках пограничного уровня реагирования. В клинической картине психических расстройств было характерно сочетание астенической симптоматики с симптомами депрессии, тревоги, фобии, соматовегетативными проявлениями.

По данным А. Б. Смулевича (2000), нозогенные реакции составляют 28,2 % среди психических расстройств, наблюдаемых в общесоматическом стационаре. Их частота в поликлиническом звене общесоматической сети - 15,1 %. М. Ю. Дробижев (2001), указывает, что в ходе клинико-эпидемиологического исследования контингента крупной многопрофильной больницы распространенность нозогенных реакций составила 3,6 % , что значительно меньше показателей невротических и аффективных реакций (14,3 и 9,1 %).

В нашем исследовании данный вид психических расстройств выявлен у 31 человека с ЖКБ (19 женщин и 12 мужчин), что составило 36,9 % от всех пациентов с данной нозологией, имевших ППР, и у 12 человек (33,3 %) с ЯБ (8 мужчин и 4 женщины). В структуре нозогенных реакций у больных с ЖКБ после оперативного лечения в 64,5 % случаев ведущим был тревожно-фобический синдром, астенодепрессивный - в 12,9 %, тревожно-депрессивный - в 12,9 %, конверсионный - в 6,5 %, депрессивно-фобический - в 3,2 %. У больных, перенесших оперативное лечение ЯБ, структура нозогенных реакций была представлена в 83,3 % случаев депрессивно-фобическим и в 16,7 % тревожно-фобическим синдромом.

До операции для этих больных были характерны пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка ее последствий и тревожные опасения, тесно связанные с актуальным телесным состоянием. Важной психопатологической особенностью нозогенных реакций, выявляемых у пациентов с ЖКБ после оперативного лечения, представленной преимущественно тревожно-фобической симптоматикой, является значительная выраженность соматовегетативных проявлений (нарушения сна, трудность засыпания, головокружения, потливость, тахикардия, диспептические нарушения - изжога, горечь во рту, запоры).

У больных ЯБ на первый план в жалобах выступали сниженное настроение, общая слабость, утомляемость, нарушения сна и аппетита. После оперативного лечения, особенно при наличии послеоперационных осложнений, тяжесть и частота депрессивных расстройств увеличивались.

При изучении преморбидных личностных особенностей данной группы пациентов при помощи теста акцентуаций свойств темперамента, который раньше не применялся для изучения пациентов с ЖКБ и ЯБ, были получены следующие результаты. В профиле личности больных ЯБ, в отличие от пациентов с ЖКБ (p<0,05), выявлялось преобладание эмоциональной инертности в сочетании с усилением черт дистимности, социальной пассивности, слабой выраженностью энергичности, которые содержат депрессивный компонент (стремление к скрытию и подавлению эмоций в сочетании с длительным переживанием негативных эмоций, пессимистичность, замкнутость, избегание ответственности). Данные особенности были более характерны для женщин с ЯБ, чем для мужчин (p<0,05).

В профиле личности больных ЖКБ (независимо от признака пола) было выявлено сочетание эмоциональной инертности с такими особенностями личности как невротизм, дистимность и агрессивность. В данной группе больных наряду с перечисленными особенностями социальная активность и энергичность находились в рамках нормы. Депрессивный компонент в профиле личности сочетался с невротизмом (переживаниями физического неблагополучия, постоянной озабоченностью соматическим состоянием, психовегетативной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к интеро- и проприоцептивным раздражителям) и агрессивностью, что на фоне манифестации болезни приводило к развитию симптомов депрессии и тревоги.

Распространенность неврастении в 1981 г. составляла 1,2--5 % (Billing H.). В 1998 г. среди пациентов общесоматических поликлиник - 9,96 %. Данные о доле этого расстройства среди больных ЖКБ и ЯБ отсутствуют. Среди обследованных нами больных, имевших ППР, неврастения выявлена у 10 женщин и 7 мужчин, перенесших оперативное лечение ЖКБ (20,2 %), и у 8 человек после операции по поводу ЯБ (22,2 %) - 5 мужчин и 3 женщины. Ведущим психопатологическим синдромом у больных ЖКБ в рамках неврастении был астенический синдром (70,5 %), также были выявлены с равной частотой (11,8 %) астенодепрессивный и конверсионный синдромы. Тревожно-депрессивный синдром у больных ЖКБ выявлялся в 5,9 % случаев. У больных ЯБ в 50,0 % случаев имел место тревожно-депрессивный синдром и с равной частотой встречались астенический и астенодепрессивный синдромы. Пациенты этой группы отличались в преморбиде трудолюбием, выносливостью, работоспособностью, обладали честолюбием, добросовестностью и повышенным чувством ответственности, что проявлялось как дома, так и на работе. Кроме того, они обладали тщеславием, повышенной требовательностью к себе и окружающим, склонностью добиваться уважения и признания любыми способами. Эти люди отличались целеустремленностью, формально-утрированным пониманием чувства долга. Когда оценка их деятельности со стороны окружающих была недостаточной, возникал трудноразрешимый внутренний конфликт, что мешало им адекватно оценивать ситуацию и принимать соответствующие решения.

Большинство пациентов с ЖКБ (15 чел.) и все пациенты с ЯБ состояли в браке, но оценивали свои отношения внутри семьи как конфликтные или формальные, что можно рассматривать как отягощающий фактор в возникновении и развитии неврастении. Наиболее характерными симптомами для всех больных этой группы являлись недомогание, утомляемость, вялость, общая слабость, интрасомнические расстройства, выраженность которых уменьшалась на некоторое время после отдыха, переключения внимания. В динамике заболевания нарастали общая слабость, разбитость, ощущение усталости, головная боль, которая после оперативного лечения усиливалась, снижалась концентрация внимания. После оперативного лечения в клинической картине преобладали симптомы истощения. Больные предъявляли жалобы на ухудшение памяти, трудности концентрации внимания, раздражительность. Для них были характерны повышенная возбудимость, несдержанность, неустойчивость настроения. Пониженное настроение сопровождалось недовольством, готовностью дать реакцию обиды, плаксивостью. Вегетативные проявления, такие как ощущение шума в ушах головокружение, сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, до оперативного лечения усиливались при волнении или спустя некоторое время после психоэмоционального перенапряжения, т. е. во время «переработки» сложившейся ситуации, когда у пациентов возникали все новые опасения по поводу возможных неблагоприятных последствий для себя, а после оперативного вмешательства указанные симптомы появлялись на этапе санаторно-курортной реабилитации на фоне вполне удовлетворительного соматического состояния больных.

При изучении преморбидных особенностей личности данной группы больных было выявлено, что в профиле личности у пациентов с ЯБ имело место сочетание эмоциональной лабильности с такими особенностями, как невротизм, энергичность и агрессивность. В группе больных ЖКБ у женщин эмоциональная лабильность сочеталась с высоким уровнем невротизма и сенситивности, а у мужчин - с дистимностью и невротизмом. У мужчин выраженного повышения уровня сенситивности в профиле личности не отмечалось.

По данным А. Б. Смулевича (2000, 2001), соматогенные депрессии у больных с различными соматическими заболеваниями встречаются в 5--70 % случаев, а соматогении в целом - в 0,2--10 %. По данным Ю. А. Александровского (2000), частота соматогенных психических расстройств среди поликлинических больных в 1998 г. составляла от 2,29 до 6,43 %.

В нашем исследовании диагноз соматогенной депрессии был выставлен 13 больным ЖКБ, что составило 15,5 % от всех пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ и имеющих ППР. Среди больных ЯБ диагноз соматогенной депрессии поставлен не был. В 53,8 % случаев среди всех пациентов с соматогенной депрессией ведущим в клинической картине был тревожно-депрессивный синдром, в 30,8 % - астенодепрессивный, в 15,4 % - депрессивно-фобический.

Пациентов с соматогенной депрессией отличало от пациентов с нозогенными реакциями и неврастенией восприятие ими соматического заболевания как «нормального для нашего времени», а стационарного лечения и госпитализации по скорой помощи как «обычное дело». Пациенты или не задумывались о своем заболевании, или задумывались только во время приступов. Многие больные, перенесшие оперативное лечение ЖКБ, отмечали, что «даже не представляли, что может быть операция». При проведении обследования больные предъявляли жалобы только соматического характера, полностью отрицая у себя наличие каких-либо проблем в психической сфере.

Первые признаки данного расстройства возникали у них спустя 3--4 года от начала заболевания. У больных появлялось чувство слабости, разбитости, отсутствия сил. Для всех больных было характерно чувство мышечной слабости, усталости, не проходившее после отдыха. Типичными были расстройства ночного сна. Утром они себя чувствовали себя «разбитыми», не отдохнувшими, как «после тяжелой физической работы». При дальнейшем развитии заболевания отмечались признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии с непереносимостью внешних раздражителей. Депрессивная симптоматика развивалась на фоне обострений ЖКБ, отличалась стертостью и расплывчатостью клинических проявлений. У больных преобладали пессимизм с чувством бесперспективности, ангедония, слабость концентрации внимания с рассеянностью, выраженные вегетососудистые проявления (головные боли, головокружение, шум в ушах). Собственно аффективные проявления депрессии (тоска, тревога, идеи малоценности, адинамия) для данных больных были не характерны. При изучении преморбидных особенностей пациентов данной группы в профиле личности было выявлено сочетание эмоциональной инертности, дистимности, социальной пассивности, сенситивности и робости.

По данным А. Б. Смулевича (2000), соматогенные астенические состояния являются наиболее распространенной психической патологией при различных соматических заболеваниях. В публикациях 1997 г. приводятся данные, что астеническая симптоматика диагностируется в 66,7 % случаев при заболеваниях ЖКТ. По данным Е. С. Матвеевой, (1989), при заболеваниях органов пищеварения астения выявляется в 22,1 %. Е. Г. Гриневич (1998) отмечает, что при заболеваниях желчного пузыря у 49 % больных имеется астенический синдром.

В нашем исследовании диагноз соматогенной астении был выставлен 23 больным ЖКБ и 16 больным ЯБ (27,4 и 44,5 % от больных данных групп с ППР). У больных ЖКБ в 73,9 % случаев ведущим в клинической картине соматогенной астении был астенический синдром. С равной частотой (13,05 %) в качестве ведущих встречались астенодепрессивный и тревожно-депрессивный синдромы. У больных ЯБ астенический синдром был ведущим в 87,5 % случаев, астенодепрессивный - в 12,5 %.

У больных данной группы астеническая симптоматика появлялась постепенно, спустя некоторое время после диагностирования соматического заболевания. Частота и выраженность астенического симптомокомплекса росли с увеличением длительности соматического заболевания и степени его тяжести. Астеническая симптоматика усиливалась в периоды обострения соматического заболевания и смягчалась, а в ряде случаев даже исчезала при улучшении соматического состояния больных, что в нашей выборке было более характерно для больных ЯБ. Первыми признаками астенических расстройств у больных обеих групп были явления физической и психической астении, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и способности к концентрации внимания. Для пациентов с ЖКБ наряду с перечисленными симптомами характерны ухудшение памяти, невнимательность, постсомнические нарушения.

Значительное место в структуре соматогенной астении занимали вегетативные расстройства. У больных ЯБ наиболее часто данные расстройства проявлялись гипергидрозом конечностей и лабильностью пульса, у больных ЖКБ - гипергидрозом конечностей, метеотропностью и головными болями нервно-мышечного характера.

Депрессивный компонент проявлялся гипотимией с элементами тревожности, бедностью и парциальностью мимики, ее невыразительностью и расплывчатостью. Сами пациенты не включали эти симптомы в свои жалобы и воспринимали их как второстепенное дополнение к соматическому заболеванию. У больных ЖКБ отмечалась соматизация тревожных проявлений: чувство замирания сердца, тенденция к тахикардии.

Пациентам данной группы были присущи такие черты, как целеустремленность, повышенное чувство долга, комформность. Они реагировали чувством вины на малейшие неудачи и стремились избегать конфликтные ситуации и ссоры, были склонны к сверхответственному, «одержимому» отношению к работе (особенно пациенты с ЯБ), избирательно относились к лечению, обследованию, стремясь сохранить свой социальный статус и возможность продолжать активную деятельность, соглашались на стационарное лечение только в крайних и тяжелых случаях. После оперативного лечения все перечисленные особенности соматогенной астении у пациентов с ЖКБ и ЯБ несколько изменялись.

В отделении реабилитации при клинико-психопатологическом исследовании пациентов на первый план выходили астенические проявления. Вегетативные проявления и гипотимия становились менее выраженными. Собственно астеническая симптоматика проявлялась слабостью, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Особенно выраженной утомляемость была в утренние часы и к концу дня. К концу пребывания в отделении реабилитации у большинства пациентов обеих групп гипотимия сменялась нормотимией.

При изучении преморбидных особенностей личности пациентов с соматогенной астенией у мужчин как с ЯБ, так и с ЖКБ выявлено сочетание эмоциональной стабильности с гипертимностью, энергичностью, социальной активностью (или социальной пассивностью); у женщин с ЖКБ - сочетание робости, сенситивности с умеренно и слабо выраженной социальной активностью и энергичностью, у женщин с ЯБ - сочетание робости, сенситивности и агрессивности с гипертимностью, энергичностью, социальной активностью.

Выводы

Частота ППР у больных с заболеваниями пищеварительной системы (ЖКБ и ЯБ) значительно увеличилась по сравнению с показателями конца ХХ века. Нозогенные реакции, неврастения, соматогенная депрессия у больных после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ выявляется в 3 раза чаще, чем у пациентов с заболеваниями органов пищеварения соматических клиник в целом, соматогенная астения - в 1,5 раза. У перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ в 3 раза чаще, чем у пациентов соматических стационаров в конце 80-х - начале 90-х годов ХХ века, выявляются астенический, астенодепрессивный, тревожно-депрессивный, тревожно-фобический синдромы и в 2 раза чаще депрессивно-фобический синдром. Возникновение и клинические проявления ППР у пациентов после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ имеют взаимосвязь с течением соматического заболевания, которое ухудшает качество жизни больных, преморбидными особенностями личности больных, перенесенными психотравмирующими ситуациями в семье и на работе, личностными особенностями больных, связанными с полом. Оперативное лечение, утяжеляя соматическое состояние больных, является отягощающим фактором в возникновении и течении ППР у больных ЖКБ и ЯБ. Частота ППР у больных ЖКБ почти в 1,5 раза выше, а у больных ЯБ в 2 раза выше после оперативного лечения, чем до операции. Оперативное лечение оказывает негативное влияние на качество жизни больных ЖКБ и ЯБ, что является провоцирующим фактором в возникновении у них ППР.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: рук-во для врачей. - Ростов н/Д: Феникс, 1997. - 576 с.

2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина. - 2000. - 469 с.

3. Волков B. C., Смирнова Л. Е. Влияние психических нарушений на течение язвенной болезни // Клин. медицина. - 1996. - Т. 74, № 6. - С. 81--86.

4. Волков В. С., Смирнова Л. Е. Особенности психического статуса больных язвенной болезнью и хроническим холециститом // Тер. архив. - 1995. - № 2. - С. 20--22.

5. Донской Д. И. Неврозы // Врачебно-трудовая экспертиза психических заболеваний. - Минск, 1990. - С. 125--130.

6. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) у больных соматической патологией: Автореф. дис. … д.м.н. - М., 2001.

7. Карлов В. А. Терапия нервных болезней. - М.: Медицина, 1987 - 504 с.

8. МКБ-10/JCD-10. ВОЗ / пер. В. Б. Альтшуллера, Н. К. Асановой и др. - СПб.: Овер-лайд, 1994. - 300 с.

9. Прокудин В. Н. Психиатрическая служба в многопрофильной соматической больнице // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 2. - С. 63--67.

10. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - Т. 2, № 2. - С. 35--40.

11. Смулевич А. Б. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике // Врач. - М.: Изд. дом «Русский врач», 2000. - 160 с.

12. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. - М., 2000. - 160 с.

13. Смулевич А. Б., Козырев В. Н., Сыркин А. Л. Депрессии у соматических больных. - М., 1997. - 108 с.

Размещено на Allbest.ru