Психическое здоровье беременных с гиперандрогенией

Размещено на http://allbest.ru

*ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН,

ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН

Психическое здоровье беременных с гиперандрогенией

Н. Э. Нелидова, Н. А. Габитова,

Е. В. Гуткевич*, О. Э. Перчаткина*,

В. Я. Семке*, Л. А. Агаркова

Томск

Резюме

В статье рассматриваются особенности беременности у женщин с гиперандрогенией, угрозой преждевременных родов в сравнении с нормальной беременностью, приводятся данные клинико-лабораторных исследований. Состояние психического здоровья (мотивационные, психоэмоциональные характеристики) сравнивали в двух группах беременных.

Ключевые слова: беременность, гиперандрогения, психическое здоровье, психоэмоциональный статус, группы риска.

Abstract

Mental health of pregnancy women with hyperandrogenia

N. E. Nelidova, N. A. Gabitova, E. V. Gutkevich*, O. E. Perchatkina*, L. A. Agarkova. Tomsk, Mental Health Research Institute Tomsk Scientific Centre SB RAMSci*, Research Institute of obstetrics, gynecology and perinatology Russian Academy of medical science Siberian Branch. Abstract: In article submit specialties of pregnancy of women under threat of premature birth and hyperandrogenia, give data of clinical-laboratory research's. The state of mental health (motivational and psychological descriptions) was compared in two groups of pregnant women.

Key words: pregnancy, hyperandrogenia, mental health, psychoemotional status, group of risk.

Введение

Сложившаяся за последние десятилетия демографическая ситуация в Российской Федерации вызывает закономерное беспокойство в обществе и государстве [8]. Были приняты меры, в основном материальной стимуляции рождаемости, направленные на ее улучшение. Но только сочетание этих мер с мероприятиями, направленными на решение проблем психического и психологического здоровья женщины и семьи, сможет улучшить демографические показатели. Необходимость этого подтверждают ответы более 20 тыс. респонденток из 67 регионов России [4].

Анализ факторов риска возникновения психических расстройств у детей показывает значение биологических (в том числе генетических) и психосоциальных факторов, связанных с семьей [5]. Особое значение имеет материнство. Неправильное материнское поведение в диаде «мать - дитя», взаимодействуя с другими факторами, может менять психическое развитие [11, 16]. Исследования психического здоровья беременных женщин показывают изменения состояния психики вплоть до синдрома психоэмоционального напряжения [2], проявлений патологических нозогенных реакций [6], изменений психоэмоционального статуса с нарастанием тревожности [12].

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности наметился рост эндокринной патологии, в частности гиперандрогении (ГА) различного генеза. Встречаясь более чем у 5 % женщин, ГА приводит к серьезным нарушениям репродуктивной функции: до 70 % нарушений менструального цикла, 75 % эндокринного бесплодия и до 30 % случаев невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрогенией [17].

В последние годы отмечается рост удельного веса ГА беременных в связи с эффективной терапией гинекологической патологии, которая приводит к восстановлению фертильности [10]. Высокая частота патологии и осложнений беременности у женщин с ГА объясняется анатомо-функцио-нальной неполноценностью полового аппарата - генитальный инфантилизм, нарушения функции яичников и др., а также общей несостоятельностью функционирования организма. Инфантилизм - биологический, психофизиологический и психический является одной из особенностей психоэмоционального состояния, на котором, помимо акушерских осложнений беременности у женщин с ГА, исходные нарушения стероидогенеза не могут не отражаться. Инфантилизм является базисом истерических состояний, при которых факторами декомпенсации у пациентов выступают гормональные перестройки, связанные с беременностью и родами [14, 15]. Можно предполагать наличие истерических черт, мотивационных особенностей личности у беременных с гиперандрогенией и сопутствующей соматической патологией. На основании учения А. А. Ухтомского о доминанте И. А. Аршавским (1967) [3] было предложено понятие «гестационной доминанты» с физиологическим и психологическим компонентами (ПКГД), который вызывает особый интерес, так как представляет собой совокупность механизмов психической адаптации или дезадаптации. Выделены пять типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный [7]. В литературе однако присутствуют неоднозначные, малоинформативные данные об особенностях психического здоровья и поведения женщин с осложненной гиперандрогенией беременностью.

Целью исследования было определение психоэмоционального статуса беременных с гиперандрогенией для формирования «групп риска».

Материалы и методы

Проведено проспективное исследование в параллельных группах, объект которого составили 150 беременных (срок беременности 28--34 недели в возрасте 18--35 лет. Все пациентки были разделены на 3 группы. В первые две группы - основная (50 человек) и группа сравнения (50 человек) - вошли женщины с угрозой преждевременных родов, находившиеся в связи с этим на стационарном лечении в акушерской клинике патологии беременности ГУ НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН и получавшие «сохраняющую» терапию: спазмолитики (но-шпа), Я-адреномиметики (гинипрал), седативные препараты (пустырник), метаболическую терапию (витамин С, глюкоза), ингаляции кислорода.

Контрольную (третью) группу составили 50 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности. В основную группу (первая группа) были включены пациентки со стертыми формами ГА, диагностированной в I триместре беременности. Эти пациентки получали коррекцию дексаметазоном с первого триместра беременности в зависимости от исходного уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) и тестостерона сыворотки крови [1].

Так как впервые нарушение продукции половых стероидов у женщин было диагностировано только во время наблюдаемой беременности в связи с появлением угрозы невынашивания, дифференцировать гиперандрогению на яичниковую и надпочечниковую формы на фоне гестационного процесса не представлялось возможным. Это объясняет унифицированное назначение глюкокортикоидной коррекции всем пациенткам с момента диагностики гиперандрогении и до родов.

Критерием включения в группу служил повышенный уровень ДГЭАС и тестостерона. В группу сравнения (вторая группа) вошли беременные с симптомами угрозы преждевременных родов и нормальным уровнем ДГЭАС и тестостерона. Критериями исключения в обеих группах считались наличие соматической патологии (заболеваний щитовидной железы, артериальной гипертензии, сахарного диабета), перинатально значимых инфекций, гестоза средней и тяжелой степени, изосерологической несовместимости крови матери и плода. рождаемость беременность гиперандрогения психический

Уровень тестостерона и ДГЭАС определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «СтероидИФА-ДГЭА-сульфат» и «СтероидИФА-тестостерон-01» («Алкор-Био», Санкт-Петербург). Нормальные показатели ДГЭАС для беременных составляли от 0,2 до 1,2 мкг/мл, тестостерона - от 0,5 до 4,3 мкг/мл [1]. Для диагностики внутриутробного состояния плода определяли состояние фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии, появление признаков внутриутробного страдания плода по данным кардиотокограммы (КТГ), внутриутробную задержку развития плода по результатам УЗИ [18].

Психологическое исследование проводили с помощью тестов-опросников, измеряющих уровень мотивации достижения и уровень мотивации одобрения в баллах, поэтому конкретный результат оценивается следующим образом: от 2 до 11 баллов - низкий уровень; от 12 до 15 баллов - средний; от 16 до 19 баллов - высокий уровень [9]. «Тест отношений беременной» [19] содержит три блока утверждений, отражающих отношение женщины к себе беременной, отношения женщины в формирующейся системе «мать - дитя» и отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих и позволяет (в баллах) определить тип ПКГД.

При использовании статистических методов проверка на нормальность распределения выполнялась методом Шапиро-Уилка. Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали средние значения и стандартное отклонение; для данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали медиану (Ме) и квартили(Q₂₅--Q₇₅). По критерию Стьюдента производили сравнение средних значений для параметрических показателей, по методу Краскела?Уоллиса и Манна?-Уитни ? для непараметрических данных.

Результаты исследования

Средний возраст пациенток составил в основной группе 27 лет (в целом по группе 23--29 лет) (р<0,05 по отношению к группе сравнения), в группе сравнения - 23 года (20--29 лет) (р>0,05 по сравнению с контролем), а в контрольной - 22,5 года (20--28 лет). Таким образом, беременность, достигающая 30-недельного срока, при гиперандрогении наступает в более позднем возрасте, чем в контрольной группе.

Средний возраст менархе составил в основной группе 15,4±0,67 года, в группе сравнения - 13,1±0,43 (р<0,05), в контрольной - 13,2±0,27, статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Эти данные подтверждают более позднее начало менструальной функции у женщин с гиперандрогенией. По паритету контрольная группа и группа сравнения не имели статистически значимых различий (р>0,05), но отличались от показателя основной группы.

Первобеременными в основной группе были 15 человек (30 %), в группе сравнения - 21 (42 %) (р<0,05) и в группе здоровых женщин - 23 (46 %), статистически значимых различий между группой сравнения и контролем не выявлено (р>0,05). Потери беременности в первую половину гестации имели в анамнезе 23 женщины (46 %) основной группы и 7 пациенток (14 %) группы сравнения. В контрольной группе неблагополучного завершения предыдущих беременностей не было. Все сравниваемые группы женщин были идентичными по социальному составу, уровню образования и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Несмотря на проводимую коррекцию глюкокортикоидами, у всех женщин с гиперандрогенией беременность протекала с перманентной угрозой прерывания. В группе сравнения эпизод угрозы прерывания беременности был первым за период гестации.

После обследования состояния фетоплацентарного комплекса зарегистрированы статистически значимые различия по распределению степени нарушения плацентарных функций между основной группой и группой сравнения: плацентарная недостаточность (ПН) в стадии компенсации выявлена в первой группе у 37 женщин (74 %), в стадии субкомпенсации - у 13 (26 %) женщин; во второй группе - у 25 беременных (50 %) в стадии компенсации (p<0,05), в стадии субкомпенсации ПН у пациенток данной группы не зарегистрирована. Наиболее часто основанием для диагностики плацентарной недостаточности были результаты проведения допплерометрии.

Нарушение маточно- и (или) фетоплацентарного кровотока отмечалось до лечения у 36 (72 %) беременных основной группы, у 23 (46 %) группы сравнения (p<0,05) и только у 1 (2 %) беременной контрольной группы (p<0,05). При этом внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) в основной группе наблюдалась у 15 (30 %) пациенток: у 13 (26 %) - ВЗРП I степени и у 2 (4 %) - II степени. В группе сравнения ВЗРП зарегистрирована у 4 (8 %) беременных, у всех - ВЗРП I степени. В контрольной группе фетометрические показатели плодов соответствовали гестационной норме. По данным КТГ признаки гипоксии плода в основной группе зарегистрированы у 25 (50 %) женщин. В группе сравнения этот показатель составил 11 (22 %). У здоровых беременных признаков гипоксии плода не выявлено. Таким образом, уровень плацентарной дисфункции до начала «сохраняющей» терапии в группе беременных с гиперандрогений более выражен.

В группе беременных с ГА по шкале оценки потребности в достижениях отмечены низкий уровень (8,9 балла), однако по значениям среднего балла приближающийся к среднему уровню, и средний уровень (средний балл 13). Опрошенные женщины характеризовались тем, что они, в основном, принимают ответственные решения в жизни быстро или обычно избегают самостоятельных решений; пользуются прогнозами в различных жизненных ситуациях; их сильно расстраивает необходимость отказаться от давно задуманного; окружающие считают их любителями нового, разнообразия, даже риска. При этом следует отметить некоторые черты ригидности: так, они обычно нелегко избавляются от каких-либо переживаний, беспокойства, тревоги и их можно считать людьми, которых трудно в чем-то переубедить. У опрошенных есть недостаточная выраженность стремлений к улучшению результатов, достижению своих целей. В затруднительных ситуациях они часто теряются и надеются, что все обойдется, но для большей части пациенток заниженный уровень требований к жизни все-таки не характерен.

По шкале оценки мотивации одобрения определены низкий (средний балл 8,1) и средний уровни (средний балл 12,8). К позитивной оценке относятся суждения о том, что они не испытывают колебаний, когда кому-нибудь нужно помочь в беде, у них чаще не возникает внутреннего протеста, когда их просят оказать услугу, они практически всегда внимательно слушают любых собеседников, у них не возникает досады, когда высказывают мнение, противоположное их, они всегда внимательно следят за собой, своей одеждой, поведением. Негативное отношение характеризуется тем, что респонденты бросали что-то делать из-за неуверенности в своих силах, они не прощают обидчиков и пользуются оплошностью людей. Большие баллы определены для первой характеристики. Таким образом, беременные женщины с ГА имеют недостаточные мотивации к активным жизненным позициям, характеризуются чертами инфантилизма и истерическими особенностями, которые определяют их поведение.

Исследования в группах женщин с гиперандрогенией (получено 48 анкет) и здоровых (получено 23 анкеты) выявили, что только 41,6 и 30,4 % женщин, имеют преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты - ОПКГД (рис. 1).

Рис. 1. Распределение беременных групп «здоровые» и «гиперандрогения» по типам психологического компонента гестационной доминанты.

Женщины отмечали, что «в основном мне приятно осознавать, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я думаю, что во время родов все смогу сделать правильно, и не испытываю особого страха перед ними». Отношения женщины в формирующейся системе «мать - дитя» характеризовалось такими высказываниями, как «я полагаю, что если постараюсь, то смогу стать хорошей матерью», «я часто с удовольствием представляю себе ребенка, которого вынашиваю, разговариваю с ним», «я думаю, что буду кормить грудью ребенка».

Отношения беременной женщины к отношениям к ней окружающих описывались как «из-за беременности отец моего ребенка внимательнее и теплее относится ко мне», «большинство близких мне людей разделяют мою радость по поводу беременности, и мне хорошо с ними», «я не испытываю особой неловкости, если окружающие замечают, что я «в положении».

Преимущественно эйфорический тип психологического компонента гестационной доминанты - ЭПКГД наблюдается у 6,25 % женщин с гиперандрогенией и у 8,7 % здоровых беременных. Женщины отмечали, что «ничто не доставляет мне такого счастья, как осознание того, что я беременна», «беременность так изменила мой образ жизни, что она стала прекрасной», «я думаю о родах, как о предстоящем празднике».

Отношения в формирующейся системе «мать - дитя» характеризовалось такими высказываниями, как «я уверена, что стану прекрасной матерью», «я с восторгом представляю себе, как буду кормить ребенка грудью». Таким женщинам «приятно, когда окружающие замечают, что они «в положении».

При этом у 60,9 % здоровых женщин и у 52,1 % беременных с гиперандрогенией наблюдается смешанный тип ПКГД, с преобладанием эйфорического, оптимального, гипогестогнозического типов в группе здоровых, а в группе с ГА - эйфорического; тревожного, когда наблюдается повышенный уровень тревоги, женщины отвечают, что «беременность заставила меня полностью изменить образ жизни», «я постоянно беспокоюсь о состоянии здоровья ребенка, стараюсь его почувствовать», «я часто думаю о том, что ребенок, которого я вынашиваю, будет каким-нибудь неполноценным, и очень боюсь этого», «я постоянно беспокоюсь о состоянии здоровья ребенка, которого вынашиваю, стараюсь его почувствовать»; гипогестогнозического, при котором женщины отмечали, что «я не испытываю никаких особых эмоций, связанных с тем, что я беременна», «беременность я не считаю поводом для того, чтобы менять образ жизни», «я не думаю о том, как буду кормить ребенка грудью», «меня мало интересует отношение к беременности даже близких мне людей», «мне наплевать, замечают окружающие или нет, что я «в положении»; и депрессивного типа, который проявляется, прежде всего, сниженным настроением, когда «я беспокоюсь о том, что у меня будут проблемы с кормлением грудью».

Таким образом, исследования психоэмоционального статуса женщин показали, что только у трети беременных с ГА наблюдается преимущественно оптимальный тип психологического компонента гестационной доминанты.

Другую часть обследованных женщин следует отнести в «группу риска» отклонений в психическом здоровье, так как у них преобладает смешанный (преимущественно эйфорический) тип ПКГД. При этом у большинства женщин есть указания на некоторые проявления тревожного, гипогестогнозического и даже депрессивного типа ПКГД. Все эти особенности будут учтены в дальнейшей работе для разработки дифференцированных лечебно-профилактических программ улучшения здоровья беременных женщин и членов их семей.

Литература

1. Агаркова Л. А., Дикке Г. Б., Габитова Н. А., Диш О. Г., Белова Н. Г. Новое в диагностике и терапии гиперандрогении различного генеза // Сибирский медицинский журнал. ? 2006. ? № 5. - С. 115--117.

2. Анастасьева В. Г., Анастасьева Н. В. Психологические реакции у женщин Новосибирска с нормально протекающей беременностью и при недонашивании // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства : материалы регион. научно-практ. конф. (Томск, 5 октября 2007 г.) / под ред. В. Я. Семке, Л. А. Агарковой. - Томск, 2007. - С. 9--12.

3. Аршавский И. А. Очерки по возрастной физиологии. - М., 1967. - 97 c.

4. Винтухова Л. В., Заозерский Ю. А. Организация работы с беременными по вопросам подготовки к родам и грудному вскармливанию // Здоровье женщины. Вопросы профилактики и оздоровления : материалы научно-практ. конф. / под ред. И. В. Добрякова, Ю. И. Мусийчука. - СПб. : Комитет по здравоохр. Правительства СПб., 2005. - С. 51--52.

5. Гуткевич Е. В., Семке В. Я. Медико-генетические основы превентивной психиатрии. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2004. - 319 с.

6. Декало Е. Э., Герасименко Е. В. Особенности мотивационно-личностной сферы женщин с осложненной беременностью // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства : материалы регион. научно-практ. конф. (Томск, 5 октября 2007 г.) / под ред. В. Я. Семке, Л. А. Агарковой. - Томск, 2007. - С. 46--50.

7. Добряков И. В. Типология гестационной доминанты // Ребенок в современном мире : тез. докладов 3-й междунар. конф. - СПб. : ЮНЕСКО, МО России, 1996. - С. 21--22.

8. Добряков И. В. Демографическая ситуация в Российской Федерации и перинатальная психотерапия // Психотерапия. - 2008. - № 3. - С. 13--16.

9. Карелин А. А. Психологические тесты. ? М. : Гуманит. Изд. Центр «Владос», 1999. - Т. 1. - 312 с.

10. Качалина Т. С. Гиперандрогения и невынашивание беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. ? 2004. ? № 3. ? С. 61--64.

11. Ковалева Ю. В., Сергиенко Е. А. Контроль поведения при различном течении беременности // Психологический журнал. - 2007. - № 1. - С. 70--82.

12. Кох Л. И., Егоркина Ю. В. Психоэмоциональный статус женщин во время беременности и родов в различных возрастных группах и влияние его на их течение и исход // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства : материалы регион. научно-практ. конф. (Томск, 5 октября 2007 г.) / под ред. В. Я. Семке, Л. А. Агарковой. - Томск, 2007. - С. 80--85.

13. Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и превентивная психиатрия. - Томск, 2007. - 186 с.

14. Перчаткина О. Э., Семке В. Я., Гуткевич Е. В. Истерические состояния (клинико-генетический и реабилитационный аспекты) : метод. рекомендации / под ред. В. Я. Семке - Томск, 2004. - 23 с.

15. Семке В. Я. Старые и новые спорные проблемы истерии : Актовая речь. - Томск, 1992. - 26 с.

16. Семке В. Я. Взаимосвязь психического здоровья матери и ребенка на разных стадиях онтогенеза // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства : материалы регион. научно-практ. конф. (Томск, 5 октября 2007 г.) / под ред. В. Я., Семке, Л. А. Агарковой. - Томск, 2007. - С. 5--8.

17. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. ? М. : Триада-Х, 2002. ? 303 с.

18. Сидорова И. С., Макаров И. О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. ? М. : МИА, 2005. ? 295 с.

19. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия : учеб. пособие для врачей и психологов. - СПб. : Речь, 2005. - С. 104--140.

Размещено на Allbest.ru