Психосоматические соотношения при заболеваниях суставов аутоиммунной природы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психосоматические соотношения при заболеваниях суставов аутоиммунной природы

О.С. Шубина, Л.А. Уколова, Н.А. Шабанова, Л.А. Богодерова, Е.Н. Загоруйко

Резюме

психосоматический заболевание сустав гендерный

Статья посвящена исследованию психосоматических соотношений при заболеваниях суставов с учетом гендерного фактора. Установлено, что уровень психоэмоционального напряжения у женщин с заболеваниями суставов достоверно выше, чем у мужчин. Интенсивность боли у женщин не была связана с функциональной недостаточностью, активностью процесса, продолжительностью заболевания, психологическими факторами. У мужчин интенсивность болевого синдрома находилась в отрицательной корреляционной связи с качеством жизни. Степень активности болезненного процесса у мужчин была связана с уровнем социальной фрустрированности, которая, в свою очередь, связана с уровнем депрессии.

Abstract:

Psychosomatic links in joint diseases with autoimmune origin. The paper is dedicated to psychosomatic links in autoimmune diseases of joints taking into account gender factor. It was found that psychoemotional tension in group of women was significantly higher then in group of men. The pain intensity in women group didn't depend on activity of disease, functional failure, length and psychological factors Negative correlations between pain intensity and quality of life in men's group was found. Level of activity in this group was linked with social frustration connected with depression level.

Любая физиологическая дисфункция человеческого организма так или иначе связана с психологическими влияниями. Исследования показали специфические изменения функции T-клеток у лиц, перенесших тяжелый стресс, находящихся в состоянии депрессии [3, 8]. B. B. Wolman [11] полагает, что пролонгированная депрессия, воздействуя на гипоталамо-питуитарно-адреналовую ось, подавляет устойчивость иммунной системы и способствует патологическим изменениям в суставах. На функционирование иммунной системы оказывает влияние система отношений личности, особенности эмоционального реагирования, также как и особенности взаимодействия организма с внешней средой. В результате исследований в области психосоматической и бихевиоральной медицины стало ясно, что не существует больного организма или гомеостатического защитного механизма, которые не являлись бы субъектами для влияния взаимодействий между психологическими и физиологическими событиями [1].

Роль психологического фактора в этиологии, особенностях протекания и прогнозе болезней суставов аутоиммунной природы не оспаривается [4, 5, 9, 10]. Повышенный тонус околосуставных мышц и болевые симптомы возникают при постоянных однообразных нагрузках, длительном психическом напряжении. Известно, что из 100 % пациентов, предъявляющих жалобы на боли в суставах, у 10 % имеют место артриты, у 50 % - артрозы и у 40 % - патологических изменений суставов нет. Тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием центральной нервной системы. И. М. Сеченов писал, что движение является конечным выражением всякого психического акта. Еще в 20-х гг. прошлого столетия Джекобсоном было показано, что определенному типу эмоционального напряжения и возбуждения соответствует сокращение определенной мышечной группы. Вместе с тем заинтересованность мышечного тонуса в развитии и поддержании болевого синдрома в пораженных суставах при ревматоидном артрите также является неопровержимым фактом.

Многие авторы описывают особенности личности больных ревматоидным артритом. R. N. Moos, G. F. Solomon [7] отмечают такие черты больных ревматоидным артритом, как добросовестность и ригидность. Многие из них, чувствуя себя отвергнутыми собственными родителями, стремятся к самопожертвованию, доходящему до мазохизма. Согласно данным, полученным R. Ader, N. Cohen [1], почти во всех случаях РА встречалось отчуждение между родителями, развод, смерть одного из родителей или близкого родственника. Пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием нередко обнаруживают выраженное тревожное или депрессивное состояние. Часто они склонны рассматривать свою жизнь как бесконечную цепь стрессовых событий.

F. Alexander, G. W. Flagg [2] отмечают, что в подростковом возрасте женщины с болезнями суставов ведут себя как «мальчишки-сорванцы». В зрелом возрасте контроль над эмоциональными реакциями становится чрезмерным, он распространяется и на детей, к которым предъявляются высокие требования, но при этом воспитание носит гиперпротективный и потакающий характер. Ведущим качеством больных с заболеваниями суставов является комбинация тенденции к доминированию и мазохистическая потребность угождать другим. Многие женщины с артритами отвергают свою женственность. Они соперничают с мужчинами и, рассматривая свою женскую роль как субмиссивную и унизительную, склонны выбирать в качестве партнеров пассивных мужчин. Решающий прорыв в начале заболевания может быть связан с несколькими значительными факторами.

1. Болезнь начинается, когда неосознанная враждебность и бунт против мужчин усилились из-за определенных ситуаций и угрозы прорваться наружу, когда пациентка брошена мужчиной, с которым она чувствовала себя в безопасности, или если он начал самоутверждаться вместо того, чтобы оставаться покорным.

2. Какие-либо события, которые усиливают чувство враждебности и вины могут также спровоцировать начало болезни. Чувство вины за свою агрессивность может быть мобилизовано, когда пациентка не может мазохистично искупать свою вину, угождая другим.

3. Если женщину заставляют принять свою женскую роль, против которой она реагирует все возрастающим мужским протестом, она подвержена развитию артрита.

Хотя маскулинные протестные реакции - наиболее выраженный мятеж, застарелое ограничивающее, враждебное состояние можно проследить в ранних семейных констелляциях, состоящих из доминирующей, требовательной матери и зависимого, подчиняемого отца. В такой атмосфере в девочке развиваются страх и зависимость от агрессивной матери, в то же время она скрывает сильную мятежность, которую она не осмеливается проявить из-за страха перед отторжением. Такие запретные мятежи против матери формируют ядро враждебных импульсов, которые они переносят на мужчин и на каждого члена семьи. Когда женщины сами становятся матерями, они «переворачивают» ситуацию и контролируют своих детей так, как их контролировали в прошлом.

Предрасполагающие личностные факторы результируются из ограничивающих родительских влияний, которые запрещали свободное проявление фрустраций ребенком. Когда из-за «карательных мер» разрядка становится связанной со страхом или виной, этот психологический «бронежилет» переходит во взрослую жизнь. Пациенты с артритом пытаются реализовать агрессию через мышечную активность (например, спорт) и облегчать ограничивающие влияния повышенной совестливости излишним стремлением угождать другим людям. Если этот баланс разрушается чем-либо, что блокирует проявление враждебности или облегчающие вину поведенческие паттерны (помощь и контроль над другими одновременно), хронически ингибированная агрессия, ведущая к возрастанию мышечного тонуса, может усилить или запустить психосоматический (например, артритический) процесс.

Определенной спецификой обладают и паттерны семейных отношений у больных с заболеваниями суставов. Ряд авторов описывает противоречивое поведение матерей больных, как склонных к самопожертвованию, строгим моральным запретам и вместе с тем проявляющих кокетливое, соблазняющее поведение. Они, по мнению автора, имеют следующие характеристики: 1) глубокая эмоциональная депривация в детстве; 2) выраженная склонность к депрессии; 3) чрезвычайная преданность в отношениях; 4) значительные трудности в проявлении чувств, как позитивных, так и негативных.

Характерно непоследовательное поведение отцов, которые, будучи мягкими и спокойными, могут внезапно становиться немотивированно гневливыми. Связь эмоционального отреагирования с чувством страха перед наказанием и вины транслируется во взрослую жизнь. Пациенты с ревматоидным артритом имеют тенденцию рассматривать свое тело как наполненное агрессивными импульсами. Разыгрывание в теле схемы конфликта между проявлением и подавлением раздражения провоцирует повышение мышечного тонуса. Они придают необычную значимость их телу и бессознательно желают его обнажать, но тщательно прячут это желание и жалуются на робость и застенчивость.

У пациентов с далеко зашедшим болезненным процессом, инвалидизированных заметны стоические и оптимистические проявления. F. Alexander и его чикагские коллеги выявили схожие хронически ингибированные мятежные состояния у мужчин, но обнаружили, что они более сильно реагируют против бессознательных пассивно-зависимых или женских черт, для которых такие пациенты гиперкомпенсируют агрессивные импульсы. Ингибирование агрессивных импульсов создает психодинамическую картину, подобную той, что наблюдали у женщин.

P. P. Katz, L. A. Criswell [6] при анализе сообщений, полученных при лонгитюдном экспертном исследовании пациентов с РА показали различие между мужчинами и женщинами при индивидуальной оценке состояния организма, например, при оценке степени выраженности боли. Проведенное исследование предполагает, что женщины сообщают о более тяжелой симптоматике, и эти различия скорее могут соответствовать более тяжелому течению болезни, чем тенденции усиливать симптомы или переоценивать их тяжесть.

Аналогичные исследования гендерных различий клинических проявлений и особенностей психосоматического реагирования пациентов с РА (ревматоидный артрит) и ББ (болезнью Бехтерева) были проведены нами на базе Областной клинической больницы Новосибирска. Контингентом исследования послужили пациенты, страдающие ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева (n=41), находившиеся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Новосибирской областной клинической больницы. Из них 26 пациентов с ревматоидным артритом (из них 19 женщин в возрастном диапазоне от 30 до 68 лет, 7 мужчин в возрастном диапазоне 31--70 лет), 15 пациентов с болезнью Бехтерева (из них 8 мужчин в возрасте от 17 до 34 лет, 7 женщин в возрасте 23--47 лет).

Основным методом исследования был клинический, включающий параклинические методы диагностики, а также клинико-психологическое интервью.

Психологические методы исследования были представлены шкалой для оценки уровня депрессии Бека, шкалой Спилбергера-Ханина (реактивная и личностная тревожность), шкалой социальной фрустрированности Вассермана, шкалой для оценки уровня алекситимии TAS-20, тестом для оценки типа отношения к болезни Бехтеревского института (ЛОБИ). Интенсивность и качество боли оценивались с помощью визуальной аналоговой шкалы, оценка качества жизни проводилась с помощью шкалы SF-36. В ходе исследования был проведен гендерный анализ особенностей восприятия боли, психологических характеристик, типа отношения к болезни у мужчин и женщин, страдающих заболеваниями суставов аутоиммунной природы.

В таблице 1 представлены данные, полученные при психологическом тестировании.

Таблица 1 Данные психологического исследования в группах мужчин и женщин

Примечание. РТ - реактивная тревожность, ЛТ - личностная тревожность, TAS-20--Торонтская шкала алекситимии. * - P<0,05.

У женщин отмечались достоверно более высокие показатели по шкалам депрессии, реактивной, личностной тревожности, интенсивности болевого синдрома и степени социальной фрустрированности. Таким образом, уровень психического напряжения у женщин был достоверно выше, чем у мужчин. Корреляционный анализ позволил проследить связь между интенсивностью болевого синдрома и психологическими факторами, продолжительностью заболевания, активностью процесса, степенью функциональной недостаточности у мужчин и у женщин.

Данные корреляционного анализа представлены в таблице 2. Как следует из представленной таблицы, интенсивность боли у женщин не была связана с активностью процесса, степенью функциональной недостаточности, продолжительностью заболевания, психологическими факторами. Активность процесса зависела от степени функциональной недостаточности (r=0,45*). Выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем алекситимии и качеством жизни по шкале SF-36 (r=4,49*), уровнем алекситимии и депрессии (r=0,514**). У мужчин интенсивность болевого синдрома находилась в отрицательной корреляционной связи с качеством жизни (r= -0,7*). Степень активности болезненного процесса у мужчин была связана с уровнем социальной фрустрированности (r=0,49*), которая, в свою очередь, связана с уровнем депрессии (r=0,43*). Таким образом, психосоциальный фактор вносит вклад в развитие болевого синдрома у мужчин при отсутствии этой связи у лиц женского пола.

В ходе исследования был проведен гендерный анализ особенностей отношения к болезни у мужчин и женщин, страдающих заболеваниями суставов аутоиммунной природы. Тип отношения к болезни у мужчин и женщин с хроническим суставным синдромом различается. У женщин превалирует тревожный тип, у мужчин - паранойяльный.

Таблица 2 Результаты корреляционного анализа клинических характеристик и данных психологического исследования

Примечание. КК - коэффициент корреляции; Sig - Sig (2-tail).

1 - степень активности; 2 (ФН) - функциональная недостаточность, 3 - длительность заболевания; 4 - тест Бека; 5 - анкета качества жизни SF-36; 6 (РТ) - реактивная тревожность; 7 (ЛТ) - личностная тревожность, 8 - интенсивность боли (ВАШ - визуальная аналоговая шкала), 9 (СФ) - социальная фрустрированность, 10 (TAS-20) - Торонтская шкала алекситимии. * - p<0,05; ** - p<0,001.

Паранойяльный тип отношения к болезни проявлялся в недоверии к лекарствам и процедурам, стремлении приписывать возможные осложнения неправильной тактике лечения. Такие пациенты часто самостоятельно изучали медицинскую литературу, касающуюся их заболевания, аннотации к препаратам, подвергая сомнению правильность их назначения. Конфликтность проявлялась в обвинениях медперсонала в невнимательности и низкой квалификации. Тревожный тип реагирования проявлялся в постоянном беспокойстве и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов» также были характерны для тревожного типа. Особенное беспокойство у этих лиц вызывали побочные эффекты медикаментозной терапии. Их больше интересовали объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Это отличало их от пациентов с ипохондрическим типом реагирования. Настроение, как правило, было тревожным и угнетенным.

Таким образом, в процессе данного пилотного исследования была показана связь клинических проявлений заболеваний суставов аутоиммунной природы с психологическими факторами и гендерные особенности психосоматических соотношений при данных заболеваниях. Исследование психологических особенностей больных с хроническими заболеваниями суставов является полезным и актуальным при разработке новых интегративных подходов, включающих психотерапевтические и биоповеденческие методы. Индивидуальные терапевтические маршруты должны разрабатываться с учетом личностных, поведенческих и эмоциональных характеристик пациентов.

Литература

1. Ader R., Cohen N. Behavior and the immune system // Handbook of behavioral medicine / Ed. W. D. Gentry. - New York : Guilford Press, 1984. - P. 117--173.

2. Alexander F., Flagg G. W. Psychosomatic approach // Handbook of clinical psychology / Ed. B. B. Wolman. - New York : McGraw-Hill, 1965. - P. 895--947.

3. Bartrop R. W. Depressed lymphocyte function after bereavement // Lancet. - 1977. - № 1. - P. 834--836.

4. Cakirbay H., Bilici M., Kavakci O., Cebi A., Guler M., Tan U. Sleep quality and immune functions in rheumatoid arthritis patients with and without major depression // Int. J. Neurosci. - 2004. - V. 114, № 2. - P. 245--256.

5. Dickens C., Creed F., Dickens C. The burden of depression in patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology. - 2001. - V. 40, № 12. - P. 1327--1330.

6. Katz P. P., Criswell L. A. Arthritis Care Res // University of California. - 1996. - V. 9, № 6. - P. 441--448.

7. Moos R. N., Solomon G. F. Social and personal factors in rheumatoid arthritis; Pathogenic consideration // Clinical medicine. - 1966. - V. 73. - P. 19--26.

8. Rogers M. P., Dubey D., Reich P. The influence of the psyche and the brain on immunity and disease susceptibility: A critical review // Psychosomatic medicine. - 1979 - V. 41. - P. 147--164.

9. Ruger U., Schussler G. The psychosomatic aspects and results of rheumatoid arthritis and fibromyalgia // Z. Psychosom. Med. Psychoanal. - 1994 - V. 40, № 3. - P. 288--304.

10. Wells H. J., Pincus T., McWilliams E. Information processing biases among chronic pain patients and ankylosing spondylitis patients: the impact of diagnosis // Eur. J. Pain. - 2003. - V. 7, № 2. - P. 105--111.

11. Wolman B. B. Psychosomatic disorders // Plenum publishing corporation. - 1988 - 312 p.

Размещено на Allbest.ru