Сравнительный анализ качества жизни больных с нарушениями сердечного ритма и инсулинозависимым сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Сравнительный анализ качества жизни больных с нарушениями сердечного ритма и инсулинозависимым сахарным диабетом

У.В. Лебедева, Е.А. Трифонова

Санкт-Петербург

Резюме

С целью сравнительного анализа качества жизни (КЖ) больных с соматической патологией обследованы две группы пациентов: 156 с нарушениями ритма сердца (НРС), требующими хирургического вмешательства, и 126 с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Для оценки КЖ использовался опросник SF-36. Результаты исследования позволили сделать вывод об общем снижении КЖ больных с НРС, затрагивающем как физические возможности пациентов, так и их психосоциальное функционирование. Значительное снижение КЖ отмечалось у пациентов с показанием к имплантации дефибриллятора. Центральное место в психологической структуре КЖ больных с НРС занимали расстройства астенического характера. КЖ больных ИЗСД в целом оказалось сопоставимо с КЖ здоровой популяции, за исключением общей оценки состояния здоровья (шкала общего здоровья), однако снижалось по мере развития поздних осложнений, приводя к ограничению физических возможностей и возможности удовлетворения социальных потребностей.

Summary

To compare quality of life (QoL) in persons with different types of physical diseases two groups of patients were examined: 156 with cardiac rhythm disturbance (CRD), for whom surgical operation was prescribed, and 126 with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). QoL was assessed using the Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey (SF-36). CRD patients reported impaired QoL in both physical and psychosocial domains. The lowest scores were reported by patients, who were to undergo an implantation of cardioverter defibrillator. Asthenic symptoms held a central position in the psychological structure of QoL in CRD subjects. QoL in persons with IDDM in general was no worse than that of healthy controls except for the general health scores. However it decreased as long-term complications developed, which led to impaired physical functioning and social functioning.

Бурное развитие естественных и технических наук, внедрение их достижений в медицинскую практику позволило снизить уровень смертности и повысить эффективность профилактики и лечения многих заболеваний. Не менее важным достижением современной медицины явилось переосмысление известной максимы «лечить не болезнь, а больного», отражающее тенденцию к гуманизации медицины и интеграционные процессы в науках о человеке, выдвигающие на первый план необходимость комплексного биопсихосоциального подхода и выработки принципов его практической реализации (Вассерман Л.И. и др., 2001; Brulde B., 2001; Go V.L., Champaneria M.C., 2002). Квинтэссенцией этих тенденций явилось появление в медицине понятия качества жизни (КЖ).

В целом КЖ понимается как удовлетворенность индивида в физическом, социальном, психологическом и духовном плане, т.е. условное благополучие во всех сферах жизнедеятельности, оцениваемое индивидом по совокупности субъективных переживаний, а следовательно, не всегда отражающее его состояние по объективным критериям, но в определенной мере зависящее от него (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001). В случае физических или психических нарушений речь идет о восприятии пациентом влияния патологической симптоматики на его жизнедеятельность, отражающем его личный опыт приспособления к жизни с болезнью.

Актуальность задачи оценки КЖ как одного из главных критериев эффективности любых медицинских мероприятий привела к разработке соответствующих опросников (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). Один опросник не в состоянии отразить многомерную структуру КЖ как оно понимается в теории, тем более он не способен отразить механизмы его формирования (Вассерман Л.И. и др., 2001; Birnbacher D., 1999). Несмотря на это, опросники КЖ, в наибольшей мере позволяя получить целостное представление о самочувствии пациента, остаются основным стандартизированным инструментом оценки «целостной ситуации болезни глазами больного».

Использование стандартизированных методик оценки КЖ раскрывает возможности не только для мониторинга состояния пациентов и определения эффективности выбранной стратегии лечения, но и для достижения врачом глубокого понимания переживаний пациента, его трудностей в борьбе с болезнью или в адаптации к жизни с нею, для оказания неспецифической эмоциональной поддержки пациенту, повышения продуктивности контакта с ним, достижения комплайенса, а при направлении пациента к психотерапевту или клиническому психологу - для определения границ и содержательного характера взаимодействия с этими специалистами. Это особенно важно в отношении пациентов с хроническими и угрожающими жизни заболеваниями, в частности, при инсулинозависимом сахарном диабете (ИЗСД) и различных вариантах нарушения ритма сердца (НРС).

Специфика этих заболеваний создает для пациентов особую жизненную ситуацию, важными элементом которой является витальная угроза. При аритмиях она связана с малозависящей от пациента вероятностью внезапного приступа с риском летального исхода, при ИЗСД - с развитием острой гипогликемии при несоблюдении норм контролирования доз инсулина, потребляемых углеводов и физических нагрузок (в особенности при отсутствии предвестников), а также развитием инвалидизирующих поздних осложнений. Существует общий неблагоприятный фон, создаваемый ограничением физических возможностей, хроническим характером заболевания, необходимостью самоограничений и постоянного контроля за функционированием организма, вероятностью негативных социальных последствий, недостаточной социальной защищенностью и т.д.

В связи с вышесказанным закономерными представляются результаты исследований, свидетельствующих о снижении КЖ пациентов с различными формами аритмии (Dorian P. et al., 2000; Benrud-Larson L. et al., 2002; Kang Y., Bahler R., 2004). Большинство авторов подчеркивают тотальность этого снижения, т.е. негативное влияние заболевания на физическое и психосоциальное функционирование, что позволяет рассматривать НРС как обременительное соматическое расстройство. Противоречивы данные о КЖ больных ИЗСД, которое в значительной степени зависит от тяжести системных органных осложнений и чувствительности к гипогликемии (Lloyd C. et al., 1992; Rose M. et al., 1998; Rubin R., Peyrot M., 1999). В большинстве исследований у больных ИЗСД обнаруживается более или менее отчетливая тенденция к сниженному КЖ.

Исследования свидетельствуют о том, что и НРС, и ИЗСД как заболевания, создающие ситуацию витальной угрозы и требующие коренного изменения образа жизни, затрудняют удовлетворение актуальных потребностей личности, т.е. снижают КЖ больных. Несмотря на частичное совпадение, условия, создаваемые НРС и ИЗСД, имеют ряд отличий. Вероятность приступа при НРС в меньшей мере зависит от пациента, чем вероятность острой гипогликемии при ИЗСД. Риск развития этих острых состояний трудно соотнести с риском растянутого во времени труднообратимого прогрессирования поздних осложнений при ИЗСД. ИЗСД предъявляет к пациенту более высокие требования в плане контролирования своего состояния, но выполнение этих требований при отсутствии отягощающих факторов обеспечивает полноценное функционирование, в том числе возможность профессиональной деятельности и занятий спортом. В настоящее время НРС в целом поддается корригированию медикаментозными и немедикаментозными средствами, в том числе и хирургическими.

Исследование проведено на базе Городской многопрофильной больницы № 2 и Городского диабетологического центра № 1. Цель - изучение специфики и сравнительный анализ КЖ пациентов с разными формами НРС и с ИЗСД.

Обследованы две группы пациентов: 156 с различными формами НРС (81 жен., 75 муж.; средний возраст 48,1±14,5 года) и 126 с ИЗСД (77 жен., 49 муж.; средний возраст 31,8±10,1 года). В группе пациентов с НРС 57,1 % составляли больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией; 18,7 % -с синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта); 14,0 % - с трепетанием предсердий; 10,2 % - с мерцательной аритмией, идиопатической тахикардией и AV-узловой тахикардией. Всем пациентам с НРС было показано хирургическое лечение (из них 85,9 % - лечение катетерными методами: 14,1 % - имплантация дефибриллятора-кардиовертера). Пациенты с ИЗСД были разделены на две группы в зависимости от тяжести соматического состояния. В качестве дифференцирующего критерия выступало наличие более двух осложнений (диабетической полинейропатии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, язвы или ампутации конечностей в анамнезе, вторичной гипертензии) средней или высокой степени тяжести. Первую (с минимальными осложнениями) группу составил 71 пациент, вторую (с выраженными осложнениями) - 55.

Для оценки КЖ использовался «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) (Ware J. et al., 1992 цит. по Чучалину А.Г. и др., 1999; Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). SF-36 позволяет оценить КЖ пациентов по восьми критериям: физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), общего здоровья (ОЗ), жизнеспособности (ЖС), социальной активности (СА), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ). Максимальный показатель по каждой из шкал составляет 100 и прямо пропорционален удовлетворенности пациента соответствующими аспектами своего функционирования. В качестве нормативных показателей использовались данные А.А. Новика и Т.И. Ионовой (2004).

Таблица Средние показатели качества жизни больных с НРС и ИЗСД

Примечание. В таблицах даны сокращения: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности; ОЗ - общее здоровье; ЖС - жизнеспособность, жизненный тонус; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье. Рнрс/изсд - статистическая значимость различий между пациентами с НРС и пациентами с ИЗСД. * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Для пациентов с аритмиями, требующими хирургического вмешательства, характерно неудовлетворительное КЖ как в физическом, так и в психосоциальном плане. Особенно следует отметить значительную астенизацию пациентов (шкала ЖС), проявляющуюся недостатком сил и энергии, чувством усталости, утомляемости, по-видимому, имеющей соматогенный характер, т.е. связанный с физиологическими последствиями нарушенной сердечной функции. Сниженным жизненным тонусом объясняется то, что пациенты воспринимают заболевание как ограничивающий фактор в своей повседневной деятельности (шкалы ФА, РФ, СА), снижающий ее продуктивность, делающий необходимыми дополнительные затраты усилий и времени. На фоне нарушенной сердечной функции происходит астенизация, создаются условия для развития эмоциональных нарушений (шкала РЭ), однако в целом уровень выраженности тревожных и депрессивных проявлений (шкала ПЗ) сопоставим с таковым в здоровой популяции. Пациенты с НРС не склонны к чрезмерно пессимистической оценке своего состояния здоровья (шкала ОЗ) и не испытывают тягостных болевых ощущений (шкала Б).

Уровень КЖ у больных с ИЗСД сопоставим с уровнем КЖ здоровой популяции, что объясняется смещенностью выборки в сторону молодого возраста (ИЗСД развивается преимущественно в детском и подростковом возрастах), а также опытом адаптации к болезни, т.е. достижением пациентами того уровня в восприятии болезни, когда она перестает оцениваться как значимое препятствие для осуществления повседневной деятельности, особенно при отсутствии выраженных симптомов диабетических осложнений. Осознание неизлечимости болезни, своего отличия от окружающих, а также неизбежности развития поздних осложнений заставляет больных ИЗСД ниже оценивать свое состояние здоровье (шкала ОЗ) по сравнению с другими людьми и в перспективе.

КЖ больных с НРС, которым показано хирургическое лечение, значительно снижено и в физическом, и в психосоциальном плане, в то время как больные ИЗСД, следуя стратегии «Диабет - это образ жизни» и адаптируясь к болезни, в целом демонстрируют схожее со здоровыми людьми удовлетворение от жизни. На это указывают и результаты сравнительного анализа: КЖ больных с НРС уступает КЖ больных ИЗСД и в плане физических возможностей (объективно ограниченных у пациентов с НРС и теоретически близких к норме у больных ИЗСД), и в плане эмоционального благополучия - больные с НРС более склонны (p<0,01) к развитию тревожно-депрессивного аффекта (шкала ПЗ), который может носить как соматогенный, так и нозогенный характер. Дифференцированный подход к обеим группам пациентов позволяет выявить различия между пациентами с разной степенью выраженности патологии.

Таблица Средние показатели качества жизни больных с НРС и ИЗСД в зависимости от тяжести патологии

Пациенты, которым показана имплантация дефибриллятора, обнаруживают наибольшее снижение КЖ, затрагивающее все сферы их жизнедеятельности. Для них уже умеренные физические нагрузки практически на уровне самообслуживания (шкалы ФА, РФ) представляют существенные трудности, что имеет значение и в плане фрустрации потребности в автономности. Общая ослабленность (шкала ЖС), тревожно-подавленный фон настроения (шкалы ПЗ, РЭ) отражают характерное для этих больных чувство беспомощности, фрустрированности, невозможности удовлетворять актуальные потребности. Витальная угроза сочетается в данном случае с неподконтрольностью, непредсказуемостью болезненных проявлений, неудачным опытом лечения, тревогой перед оперативным вмешательством. К характерной симптоматике присоединяются болевые ощущения (шкала Б), которые значимо повышают риск эмоционально-волевых нарушений и усугубляются при их наличии (Григорьева В.Н., 2004). По сравнению с пациентами, которым показана имплантация дефибриллятора, больные с показанием к катетеризации кажутся более благополучными. Фактически для них характерно лишь снижение жизненного тонуса (шкала ЖС), ведущее к трудностям в осуществлении повседневной деятельности (шкала РФ). В психологической структуре КЖ больных с показанием к катетерной аблации главное место занимает снижение энергетического потенциала, расцениваемое пациентами как препятствие к полноценному функционированию.

При дифференцированном подходе к пациентам с ИЗСД более благополучными представляются пациенты без поздних диабетических осложнений либо со слабо выраженными осложнениями. В то же время КЖ пациентов с серьезно осложненным ИЗСД снижено и по сравнению со здоровой популяцией, и по сравнению с больными со слабо осложненным ИЗСД. Пациенты с серьезно осложненным ИЗСД, для которых диабет становится не только образом жизни, но и источником страданий (поздние осложнения поражают различные системы организма, приводят к слепоте, почечной недостаточности, ампутациям конечностей и др.), все более пессимистично оценивают свое здоровье (шкала ОЗ), что связано с реальными физическими ограничениями (шкалы ФА, РФ). Ограничение физических возможностей повышает риск фрустрации социальных потребностей (шкала СА), препятствуя активному передвижению и заставляя все больше времени уделять лечению. Даже эти затруднения в целом не снижают КЖ больных до уровня КЖ пациентов с аритмиями, за исключением шкал ОЗ и Б, которые в связи с этим можно рассматривать как факторы, определяющие специфику «жизни с диабетом» в отличие от «жизни с аритмией». Даже относительно успешная адаптация пациентов с ИЗСД не избавляет их от осознания неизлечимости их заболевания, собственного «отличия» от окружающих и почти неизбежной преждевременной инвалидизации. По мере развития диабетических осложнений все большую роль начинают играть болевые ощущения, являющиеся типичными симптомами диабетической полинейропатии. Пациенты же с НРС более остро ощущают пагубное влияние болезни на их жизнь, что связано с астенизацией и жесткими ограничениями на физическую активность.

Таким образом, симптомы не поддающейся медикаментозному корригированию аритмии снижают физическое и психосоциальное КЖ пациентов, ограничивая их активность, представляя неконтролируемую витальную угрозу и создавая почву для развития соматогенной и нозогенной аффективной симптоматики клинического и субклинического уровней. КЖ больных ИЗСД, в особенности при отсутствии поздних осложнений, в целом сопоставимо с КЖ здоровой популяции, несмотря на осознание тяжести и потенциальной угрозы заболевания. Системные органные осложнения при ИЗСД можно рассматривать в качестве основного фактора снижения КЖ. Важным условием оптимизации КЖ пациентов с НРС и ИЗСД является индивидуальный комплексный подход в лечении с учетом возможности использования психосоциальных ресурсов для компенсации физических нарушений и психотерапии, направленной на снижение масштабов переживания болезни и поиск компенсаторных механизмов социальной адаптации как основного компонента вторичной и третичной профилактики.

сердце психосоциальный расстройство астенический

Литература

1. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в совр. подходах // Психосоц. реабилитация и качество жизни.- СПб., 2001.- С. 103-114.

2. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QoL). Новый инструмент оценки развития детей.- СПб., 2001.

3. Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004.

4. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине.- М., 2004.

5. Чучалин А.Г. и др. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких: Пособие для врачей.- М., 1999.

6. Benrud-Larson L.M., Dewar M.S., Sandroni P. et al. Quality of life in patients with postural tachycardia syndrome // Mayo. Clin. Proc.- 2002.- V. 77, № 6.- Р. 531-537.

7. Birnbacher D. Quality of life - evaluation or description? // Ethical Theory Moral Pract.- 1999.- V. 2, № 1.- Р. 25-36.

8. Brulde B. The goals of medicine. Towards a unified theory // Health Care Anal.- 2001.- V. 9, № 1.- Р. 1-13.

9. Dorian P., Jung W., Newman D. et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation // Amer. Col. Cardiol.- 2000.- Oct.- V. 36, № 4.- Р. 1303-1309.

10. Go V.L., Champaneria M.C. The new world of medicine // Nippon Naika Gakkai Zasshi.- 2002.- V. 20, Suppl. 91.- Р. 159-163.

11. Kang Y., Bahler R. Health-related quality of life in patients newly diagnosed with atrial fibrillation // Eur. J. Cardiovasc. Nurs.- 2004.- Apr.- V.3, № 1.- Р. 71-76.

12. Lloyd C.E., Matthews K.A., Wing R.R. et al. Psychosocial factors and complications of IDDM // Diabetes Care.- 1992.- Feb.- V. 15, № 2.- P. 166-172.

13. Rose M., Burkert U., Scholler G. et al. Determinants of quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy // Diabetes Care.- 1998.- V. 21.- P. 1876-1883.

14. Rubin R., Peyrot M. Quality of life and diabetes // Diabetes Metab. Res. Rev.- 1999.- V. 15.- P. 205-218.

Размещено на Allbest.ru