Клиническая систематика соматизированных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курск, Государственный медицинский университет

Клиническая систематика соматизированных расстройств

А.В. Погосов, Ю.В. Богушевская

Резюме

Представлены результаты клинического обследования 80 больных соматизированными расстройствами. Анализ частотного распределения 35 диагностических симптомов, разделенных на 6 групп (из DSM-III-R), показал, что с наибольшей частотой регистрировались симптомы со стороны сердца и дыхательной системы. Выделены желудочно-кишечная, болевая, сердечно-дыхательная и конверсионная разновидности, которые встречались в рамках простого или сочетанного типов заболевания. Обозначение клинических разновидностей и типов, динамических вариантов соматизированных расстройств оптимизирует диагностику заболевания в психиатрической практике. Результаты исследования расширят представления о соматизированных расстройствах у врачей различных специальностей общесоматической практики и с учетом клинической дифференциации заболевания улучшат их разграничение с соматической патологией. Ключевые слова: соматизированные расстройства, клиника.

Abstract

The article presents the results of clinical examination of 80 patients with somatized disorders. The analysis of frequency distribution of 35 diagnostic symptoms divided info 6 groups (from DSM-III-R) showed, that with the most frequency was registered a group of the heart and respiratory symptoms. With the least frequency there were groups of female reproductive and sexual symptoms. There have been singled out gastrointestinal, pain, cardio-respiratory and conversional varieties, which occur in simple and combined types of the disease. Designation of clinical varieties and types of somatized disorders optimire diagnostics of the disease in the psychiatric practice. The research results will broaden the concept of general somatic practice and taking info account clinical differentiation of the disease will improve their delimination from the somatic pathology. Key words: somatized disorders, clinic.

клиническая систематика соматизированное расстройство

По мере интеграции психиатрии в общую медицину очевидной становится потребность в обсуждении проблем, связанных с психическими расстройствами, наблюдающимися в общемедицинской сети [7, 8]. Речь идет об огромном контингенте «трудных больных» с атипичными формами психической патологии. Своевременная и правильная их диагностика становится важным условием успешной медицинской помощи [5, 6]. Соматизированные расстройства, проявляющиеся множественными полиморфными жалобами соматического характера, относятся к числу распространенной и недостаточно изученной патологии, встречающейся в общесоматической и психиатрической практике [1--4]. Практические наблюдения свидетельствуют о расхождении клинических проявлений соматизированных расстройств и их диагностических признаков, предлагаемых современными классификационными системами. Диагностические указания соматизированных расстройств в МКБ-10 представляются недостаточно четкими, вступающими в противоречие с DSM-III-R и DSM-IV. Отсутствует клиническая систематика соматизированных расстройств.

Работа содержит результаты клинико-психопатологического и клинико-динамического исследования 80 больных соматизированными расстройствами (использован метод случайной выборки), проведенного в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больницы, дневных стационарах Курского клинического психоневрологического диспансера. Среди обследованных 62 женщины (77,50 %) и 18 мужчин (22,50 %).

Результаты исследования, проведенного путем анализа частотного распределения 35 диагностических симптомов соматизированного расстройства, разделенных на 6 групп (из DSM-III-R), показали их неодинаковую значимость для диагностики. С наибольшей частотой фиксируются сердечно-дыхательные симптомы, второе место занимают желудочно-кишечные симптомы, далее примерно в равной мере наблюдаются конверсионные и болевые симптомы. С наименьшей частотой встречаются женские репродуктивные и сексуальные симптомы. Наиболее значимыми для диагностики среди сердечно-дыхательных симптомов являются головокружение (92,50 %), сердцебиение (90,00 %), поверхностное дыхание (86,25 %); среди желудочно-кишечных - тошнота (88,75 %), боли в животе (75,00 %), непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи (48,75 %); среди конверсионных - нечеткость зрения (60,00 %), паралич или мышечная слабость (50,00 %), пошатывание при ходьбе (45,00 %); среди болевых симптомов - боли в спине (87,50 %), боли в конечностях (78,75 %), боли в суставах (66,25 %).

Выполненное исследование позволило выделить по наличию у больного описанных выше диагностически значимых симптомов (должны выявляться все три симптома) одной из 4 групп разновидности соматизированных расстройств: желудочно-кишечную, болевую, сердечно-дыхательную, конверсионную. Они рассматривались нами в рамках «простого» типа соматизированного расстройства. Случаи фиксации у больного трех диагностически значимых симптомов из 2 или 3 групп обозначены как «сочетанный» тип соматизированного расстройства.

Долевое распределение 80 больных по типам соматизированного расстройства отражено в табл. У 28 больных (35,00 %) наблюдался простой тип соматизированного расстройства. Среди указанного типа заметно преобладала сердечно-дыхательная разновидность (18 чел. - 22,50 %). Желудочно-кишечная разновидность отмечена у 5 чел. (6,25 %), конверсионная - у 4 чел. (5,00 %). Только у 1 чел. (1,25 %) зарегистрирована болевая разновидность простого типа соматизированного расстройства.

Таблица

Долевое распределение типов и разновидностей соматизированного расстройства (n=80)

Примечание. ЖК - желудочно-кишечная, Б - болевая, СД - сердечно-дыхательная, К - конверсионная

Сочетанный тип зафиксирован у 52 больных (65,00 %). У 30 из них (37,50 %) он состоял из 2 простых разновидностей соматизированного расстройства, у 22 больных (27,50 %) - из 3. При сочетанном типе соматизированного расстройства с преобладанием 2 групп диагностических симптомов наибольший удельный вес (18 чел. - 22,50 %) приходился на случаи сосуществования сердечно-дыхательной и болевой разновидностей. Сердечно-дыхательная разновидность еще у 5 больных (6,25 %) сочеталась с конверсионной, у 4 (5,00 %) - с желудочно-кишечной разновидностью соматизированного расстройства. В анализируемой группе еще в 3 случаях наблюдалась желудочно-кишечная разновидность, сочетающаяся с болевой разновидностью (3,75 %). При сочетанном типе соматизированного расстройства с преобладанием 3 групп диагностических симптомов на первом месте в долевом распределении были больные с сосуществованием сердечно-дыхательных, болевых и желудочно-кишечных разновидностей. Их выявлено 14 человек (17,50 %) из 80. В 4 случаях (5,00 %) сердечно-дыхательная и болевая разновидности сочетались с конверсионной разновидностью. У 2 больных (2,50 %) конверсионная разновидность сочеталась с желудочно-кишечной и болевой разновидностями, у такого же количества - с желудочно-кишечной и сердечно-дыхательной разновидностями.

Представленные данные долевого распределения типов и разновидностей соматизированного расстройства позволили выявить ряд интересных фактов. В рамках простого типа соматизированного расстройства значительно преобладает сердечно-дыхательная разновидность (18 случаев из 28; 64,28 %). Она наблюдалась у 27 больных из 30 (90,00 %) при сочетании 2 и у 20 больных из 22 (90,90 %) при сочетании 3 разновидностей соматизированного расстройства. Болевая разновидность отмечена в рамках простого типа соматизированного расстройства лишь в 1 случае (3,57 %). У 41 больного (из 52 больных с сочетанным типом; 78,84 %) она сочеталась с другими разновидностями, но преимущественно с сердечно-дыхательной (36 чел. из 41; 87,80 %). Желудочно-кишечная разновидность как простой тип соматизированного расстройства зарегистрирована у 5 больных, в сочетании с другими разновидностями - у 25 (из 52 больных с сочетанным типом; 48,07 %), преимущественно с 2 (18 чел. из 25; 72,00 %) и сердечно-дыхательной (20 чел. из 25; 80,00 %) разновидностями. Конверсионная разновидность встречалась в рамках простого типа соматизированного расстройства только в 4 случаях, у 13 из 52 больных (25,00 %) сосуществовала с другими разновидностями (предпочтительно с сердечно-дыхательной; 11 больных - 84,61 %).

Для простого типа соматизированного расстройства характерна сердечно-дыхательная разновидность. В 90,38 % случаев эта разновидность наблюдается в рамках сочетанного типа соматизированного расстройства. Для болевой разновидности свойственно сосуществование с иными разновидностями соматизированного расстройства, преимущественно с сердечно-дыхательной. Желудочно-кишечная разновидность наблюдается в сочетании с двумя другими. Доля конверсионной разновидности при простом и сочетанном типах соматизированного расстройства наименьшая. Установлена наибольшая доля больных с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа (22,50 %), с сердечно-дыхательной и болевой (22,50 %), сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной (17,50 %) разновидностями сочетанного типа соматизированного расстройства.

Результаты изучения частотного распределения диагностических симптомов соматизированного расстройства в зависимости от его типов и разновидностей свидетельствуют об обоснованности выделенных трех групп: больные с сердечно-дыхательной разновидностью простого типа (18 чел. - 22,50 %) (1-я группа), с сердечно-дыхательной и болевой (18 чел. - 22,50 %) (2-я группа), с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной (14 чел. - 17,50 %) (3-я группа) разновидностями сочетанного типа.

Анализ частоты диагностических желудочно-кишечных симптомов показал, что 4 из них (рвота - 35,71 %, боли в животе - 100,00 %, понос - 71,42 %, непереносимость или плохое самочувствие после некоторых видов пищи - 100,00 %) фиксировались с наибольшей частотой у больных 3-й группы (с сердечно-дыхательной, болевой и желудочно-кишечной разновидностями сочетанного типа) по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Частота тошноты (100,00 %) в 3-й группе соответствовала таковой в 1-й, вздутия живота (газы) (50,00 %) - во 2-й группе. Различия по параметрам частоты болей в животе (t₂=8,50; t₃=7,51), тошноты (t₃=7,51), вздутия живота (газы) (t₂=2,20), поноса (t₂=3,51; t₃=4,20), непереносимости или плохого самочувствия после некоторых видов пищи (t₂=5,65; t₃=8,07) статистически достоверны (p<0,05). В целом на 1 больного 3-й группы приходилось 4,5 желудочно-кишечных симптома, что заметно больше аналогичных показателей в 1-й (2,44) и 2-й (2,88) группах.

Обозначенные нами как диагностически значимые болевые симптомы - боли в конечностях, спине, суставах - встречались у всех больных 2-й (сердечно-дыхательная и болевая разновидности сочетанного типа) и 3-й (сердечно-дыхательная, болевая и желудочно-кишечная разновидности) групп. Частота их была достоверно выше (p<0,05) по сравнению с таковой в 1-й группе. Значимых отличий (p>0,05) показателей частоты болей во время мочеиспускания (t₁=1,56; t₂=1,13; t₃=0,25) и других болей (за исключением головных болей) (t₁=1,53; t₂=1,94; t₃=0,58) в анализируемых группах не выявлено. На одного больного 2-й и 3-й групп приходилось соответственно по 3,61 и 3,71 болевому симптому. Эти показатели были больше такового в 1-й группе (2,50). При изучении частоты распределения нарушений со стороны сердца и дыхательной системы установлено, что у всех больных в анализируемых группах (исключение боли в грудной клетке во 2-й группе, они встречались в 16 из 18 случаев; t₁=5,67; t₃=5,67) регистрировались 4 диагностических симптома. Среднее количество симптомов, рассчитанное на одного больного, в 1-й и 3-й группах было одинаковым (по 4,00), во 2-й группе составило 3,88.

Конверсионные симптомы, не являющиеся группообразующими, фиксировались реже, чем в целом больных соматизированными расстройствами. В 1-й группе на одного больного приходилось 2,77 симптома, во 2-й - 2,22, в 3-й - 2,00 (аналогичный показатель у 80 больных был 2,96). Из 10 «работающих» в исследовании конверсионных симптомов в анализируемых группах не встречалось еще 2 симптома (слепота, припадки или конвульсии). Частота затрудненного глотания была достоверно выше (p<0,05) в 1-й группе по сравнению со 2-й (t₁=2,35), обмороков и потери сознания - в 3-й по сравнению с 1-й и 2-й (t₂=4,20; t₃=4,34), шатания при ходьбе - во 2-й по сравнению с 1-й (t₁=2,00), паралича или мышечной слабости - в 1-й по сравнению со 2-й и 3-й группами (t₁=3,34; t₂=2,76). Два конверсионных симптома встречались чаще в 1-й группе (затрудненное глотание, паралич или мышечная слабость), по одному - во 2-й и 3-й группах (шатание при ходьбе, обмороки или потеря сознания). Зафиксированная с высокой частотой во всех группах нечеткость зрения была представлена примерно в равной мере (1-я группа - 44,44 %; 2-я - 50,00 %; 3-я - 57,14 %; t₁=0,66; t₂=1,44; t₃=0,86).

Таким образом, во всех анализируемых группах частота сердечно-дыхательных симптомов была одинаковой; во 2-й и 3-й группах отмечена более высокая частота болевых симптомов по сравнению с 1-й; наибольшая частота желудочно-кишечных симптомов наблюдалась в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами. Эти данные позволяют считать обоснованными выделение трех групп больных, одна из которых относится к простому типу (сердечно-дыхательная разновидность), две другие - к сочетанному типу (сердечно-дыхательная и болевая разновидности, сердечно-дыхательная, болевая и желудочно-кишечная разновидности) соматизированного расстройства. Относительно невысокая частота встречаемости конверсионных симптомов в целом и в обозначенных трех группах дает основание на пересмотр роли конверсионных механизмов (механизмов проекции бессознательных телесных фантазий в сферу телесности) в формировании соматизированных расстройств.

Результаты клинико-психопатологического исследования позволили выявить в клинической картине соматизированного расстройства ряд симптомов, не рассматриваемых в DSM-III-R в качестве диагностических. Об их проявлениях больные сообщали во время изучения анамнеза заболевания и в жалобах на момент проведения исследования. Упомянутые симптомы (дополнительные) были распределены на 6 групп, 4 из которых соответствовали диагностическим группам DSM-III-R. В одной из двух других групп были объединены общеастенические симптомы (10 дополнительных симптомов), которые встречались наиболее часто (367 симптомов у 80 обследованных). На одного больного приходилось 4,58 симптома. С самой высокой частотой в группе общеастенических симптомов регистрировались жалобы на слабость (72,50 %), снижение работоспособности (70,00 %), утомляемость (65,00 %), раздражительность (58,75 %). Более, чем у половины больных наблюдались головные боли (55,00 %), с наименьшей частотой фиксировались снижение настроения (22,50 %) и плаксивость (18,75 %). На втором месте по частоте выявляемости была группа конверсионных симптомов (9 дополнительных симптомов, 153 симптома у 80 обследованных, на 1 больного 1,91 симптома). С наибольшей частотой регистрировались «ком» в горле (45,00 %), дрожь в верхних конечностях (43,75 %), дрожь в теле (36,25 %), учащенное мочеиспускание (18,75 %). Редко в анализируемой группе наблюдались заикание (5,00 %) и мутизм (3,75 %). Третье место занимала группа нарушений со стороны сердца и дыхательной системы. Таких жалоб выявлено 93 (1,16 на 1 больного), причем речь шла только о 2 дополнительных симптомах: учащенном дыхании (60,00 %) и чувстве нехватки воздуха (56,25 %). Желудочно-кишечные симптомы отмечены у 59 из 80 больных (0,73 симптома у 1 больного). Из 5 дополнительных симптомов чаще всего больные жаловались на чувство дискомфорта в кишечнике и нарушение аппетита (по 18,75 %). Далее по мере убывания следовали урчание (15,00 %), изжога (11,25 %), отрыжка (10,00 %). Реже всего регистрировались дополнительные болевые симптомы (41; 0,51 на 1 больного): боли в области поясницы (28,75 %) и в области шеи (22,50 %). В группу прочих отнесена сухость во рту (27,50 %).

Представленный анализ свидетельствует о целесообразности более широкого, чем в DSM-III-R, рассмотрения диагностических симптомов соматизированного расстройства. Высокая частота встречаемости в клинической картине соматизированного расстройства общеастенических симптомов дает основание для проведения знака равенства между традиционным в отечественной психиатрии понятием невроз и соматизированным расстройством. Такая оценка позволяет обозначить последнее как соматизированный невроз.

Обозначены динамические варианты соматизированных расстройств: периодический и непрерывный. Периодический (71,25 %) вариант характеризуется чередованием состояний, отвечающих критериям соматизированного расстройства, с периодами, свободными от симптомов заболевания. Его клинические проявления соответствуют представлениям о невротическом состоянии (неврозе). Непрерывный вариант (28,75 %), сочетающий соматизированные симптомы с патохарактерологическими расстройствами, рассматривается в ряду невротических расстройств личности в качестве самостоятельной разновидности (соматизированного развития личности).

Клинико-динамический анализ соматизированных расстройств позволяет считать, что на его формирование распространяются общие закономерности неврозогенеза: соматизированная реакция > соматизированное состояние (невроз) > соматизированное развитие личности. Особенностями соматизированных реакций являются продолжительность от нескольких дней до 1--3 недель; доминирование соматизированных симптомов, сочетающихся с отдельными астеническими, дистимическими, тревожно-фобическими и ипохондричекими включениями; небольшой набор симптомов (от 6 до 12). Своеобразие соматизированных состояний (неврозов) проявляется продолжительностью от 1 месяца до 2 лет; наличием клинически оформившегося состояния, включающего соматизированные симптомы, сочетающиеся с общеастеническими проявлениями; видоизменением разновидностей и типов заболевания в динамике; восстановлением социальной и трудовой адаптации; благоприятной прогностической оценкой. Соматизированное развитие личности характеризуется сочетанием соматизированных симптомов с патохарактерологическими расстройствами; уменьшением в динамике заболевания частоты соматизированных и общеастенических симптомов; снижением роли психотравмирующих ситуаций в клинике заболевания; неблагоприятным прогнозом. Обозначение клинических разновидностей и типов, динамических вариантов соматизированных расстройств оптимизирует диагностику заболевания в психиатрии. Результаты исследования расширят представления о соматизированных расстройствах у врачей различных специальностей общесоматической практики и с учетом клинической дифференциации заболевания улучшат их разграничение с соматической патологией.

Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 1. - С. 4--7.

2. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

3. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Промышленная психиатрия в условиях новой социально-экономической реальности // Архiв психiатрii. - 2004. - Т. 10, № 2. - С. 46--50.

4. Семке В. Я., Счастный Е. Д., Симуткин Г. Г. Аффективные расстройства. Региональный аспект. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. - 234 с.

5. Смулевич А. Б. Колонка редактора // Психические расстройства в общей медицине. - 2006. - № 1. - С. 1.

6. Holm J., Nilstun T. The somatizing patient. Frustrating for the physician not to be able to help because of insufficient resources according to a questionnaire // Lakartidningen. - 2005. - V. 102, № 5. - Р. 307--309.

7. Schweickhardt A., Larisch A., Fritzsche K. Differentiation of somatizing patients in primary care: why the effects of treatment are always moderate // J. Nerv. Ment. Dis. - 2005. - V. 193, № 12. - Р. 813--819.

8. Van der Mast R. C. Unexplained physical symptoms: a widespread problem but still low-profile in training programs and guidelines // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2006. - V. 150, № 12. - Р. 686--692.

Размещено на Allbest.ru