Стационар на дому как новая форма психиатрического сервиса для детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стационар на дому как новая форма психиатрического сервиса для детей

Крахмалева О.Е., Иванова Т.И., БУЗОО Клиническая психиатрическая больница имени Н.Н. Солодникова; Чеперин А.И. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

В статье представлены результаты годовой работы психиатрического стационара на дому для детей, обоснована экономическая эффективность данной формы психиатрического сервиса. Пребывание ребенка в отделении «стационар на дому» на 44,77 % дешевле, чем пребывание ребенка со схожей психической патологией в круглосуточном стационаре, с сохранением адекватного психофармакологического, психотерапевтического лечения и комплекса психолого-реабилитационных мероприятий в привычном микросоциальном окружении.

Ключевые слова: дети, организация здравоохранения, стационар на дому.

home care as a new form of psychiatric service for children

Krakhmaleva O.E., Ivanova T.I., N.N. Solodnikov Clinical Psychiatric Hospital; Cheperin A.I. Omsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation

This article presents results year work of psychiatric home care for children, bases economic efficacy of this form of psychiatric service. Stay of a child in home care is as 44,77 % as cheaper than stay of the child with similar mental pathology at twenty-four-hour institution with maintenance of appropriate psychopharmacological, psychotherapeutic treatment and complex of psychological-rehabilitative activities in usual micro-social environment.

Key words: children, organization of healthcare, home care.

Характерной особенностью психиатрии последних двух десятилетий является коренная реформа службы психического здоровья, среди основных задач которой в первую очередь следует назвать оптимизацию структуры службы, обеспечение качества оказываемой помощи, совершенствование правовых и этических ее аспектов, внедрение экономических механизмов регулирования деятельности службы, развитие общественных форм защиты и поддержки психически больных, разработку программ их дестигматизации в обществе. Вопросам психического здоровья населения, организации психиатрической помощи, перспектив ее дальнейшего развития были посвящены также ряд статей в общей медицинской прессе и работы отдельных авторов [13, 18, 21, 22, 23, 24, 26]. К наиболее важным характеристикам качества психиатрической помощи, в которых в той или иной мере заинтересованы все ее участники, относятся результативность и эффективность, адекватность, доступность, непрерывность, безопасность, удобство и комфорт, профессиональная компетенция персонала, а также соответствующий уровень межличностных взаимоотношений персонала и потребителей помощи (пациентов, их семей).

Добиться того, чтобы психиатрическая помощь соответствовала всем указанным характеристикам качества, можно, лишь создав систему воздействия на ее качество [15, 17, 19]. На протяжении последних 10 лет финансовое обеспечение психиатрической службы не превышало 4--5 % бюджета, отводимого на здравоохранение, что соответствует всего 0,1 % валового внутреннего продукта страны [25]. Такой уровень финансирования службы удовлетворяет ее потребность в финансовых ресурсах не более чем на 60 %. Кроме того, существующая до сих пор система финансирования большинства психиатрических учреждений по смете расходов лишает их стимулов к повышению качества и объема работы, а также к эффективному использованию финансовых ресурсов.

Создание эффективно функционирующей службы, которая обеспечивала бы удовлетворительный уровень выявления больных, диагностики, лечения, реабилитации, защиты прав и интересов пациентов, а также защиту общества от возможных эксцессов, связанных с психическими расстройствами, является актуальной задачей современной психиатрии.

Сложная социально-экономическая ситуация в стране на современном этапе не позволяет рассчитывать на заметное увеличение финансирования психиатрической службы. В этих условиях с особой актуальностью встает проблема поиска новых форм и принципов организации психиатрической помощи, позволяющей снизить размеры затрат на ее оказание, с одной стороны, и рационально перераспределить имеющиеся средства - с другой [3]. В настоящее время завершается переосмысление основных принципов организации служб психического здоровья. Стало очевидным, что современная психиатрия требует более интенсивного развития внебольничных и других новых принципов помощи больным, внедрения более эффективных методов их реабилитации. Данная тенденция подтверждает выводы о необходимости создания новых форм оказания психиатрического сервиса в рамках внестационарного пребывания с сохранением качества и увеличением доступности психиатрической помощи определенным группам населения [3, 16, 25]. Многочисленные авторы освещают разные подходы к решению этой проблемы [1, 2, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 20]. Они едины в одном: структура организации психиатрической помощи влияет на ее качественные показатели, поэтому пути повышения эффективности оказания психиатрической службы связаны с совершенствованием ее структуры.

Особая роль в организации психиатрической помощи касается детского населения, поскольку психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает одно из ведущих мест в профилактике патологии психического здоровья во всем мире, определяя одну из наиболее актуальных задач отечественной психиатрии [20]. Состояние психического здоровья детей и подростков является важной медицинской, психологической и социальной проблемой, обострившейся в результате психодестабилизирующего воздействия социально-экономических преобразований последнего десятилетия, требующей адекватных организационных подходов для ее разрешения [6, 20]. В работе отечественных психиатров приводятся статистические данные, подтверждающие рост показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами среди детей и подростков [6].

Омский регион представлен городом-мегаполисом и 32 сельскими районами. Население 2 014 135 человек, из них в Омске проживают 56 %, в сельской местности - 44 %. Детское население составляет 379 293 человека, т. е. 20 % численности населения (дети 0--14 лет - 303,4 тыс. человек, подростки 15--17 лет - 75,9 тыс. человек). Отмечается стойкая убыль численности детского населения, при этом в Омской области отмечается неуклонный рост первичной заболеваемости детей 0--14 лет психическими расстройствами. В 2006 г. она составляла 716,4 на 100 тыс., в 2008 г. - 951,5 на 100 тыс. соответствующего населения. Данная тенденция отмечается и по РФ в целом, но в несколько меньшей степени: 2006 г. - 668,6; 2008 г. - 657,8 на 100 тыс. детского населения Ведущее место в нозологической структуре психических заболеваний детей на территории Омска занимают непсихотические психические расстройства. Данные показатели актуализируют проблему пограничных нервно-психических расстройств, являющуюся в настоящее время одной из актуальных в области детской психиатрии [2, 4, 6]. Большая часть детей и подростков с непсихотическими психическими расстройствами нуждается в психиатрической, социально-психологической и специализированной педагогической помощи в обычной для них среде, социальной группе. Таким образом, эти расстройства, как самые распространенные в детской клинической практике, обладают не только медицинской, но и большой социальной значимостью.

Основным подразделением, реализующим задачи лечения и превенции психической патологии детско-подросткового возраста, является комплекс, работающий в структуре БУЗОО КПБ им. Н.Н. Солодникова. В настоящее время в структуру комплекса входят детско-подростковое диспансерное отделение на 315 посещений в день с сельским консультативным кабинетом, дневной стационар на 50 мест, психиатрическое отделение для детей 7--14 лет на 70 коек, психиатрическое отделение для подростков 15--17 лет на 75 коек, стационар на дому для детей от 0 до 17 лет на 45 мест. В диспансерном отделении организованы: 1 должность врача-психиатра - на 15 тыс. подросткового населения, 1 - на 15 тыс. детского населения и 1 должность - на 40 тыс. сельского населения, включая детей и подростков. В диспансере принимают подростковые и детские психиатры, психотерапевты, неврологи, эпилептолог, логопеды, медицинские психологи и другие специалисты.

На территории Омской области детская амбулаторная психиатрическая помощь приближена к населению. Приемы детских врачей-психиатров осуществляются на базе детских поликлиник пяти административных округов Омска. За каждым участковым врачом закреплены медико-социальные учреждения с высоким риском выявления нервно-психических расстройств у детей - детские дома, реабилитационные центры, специализированные детские сады, школы-интернаты (в том числе и для умственно отсталых детей). Такая организация диспансерной службы позволяет психиатрам быть максимально приближенными к системе образования и сети оказания педиатрической помощи детям.

Реализуя современное направление психиатрического сервиса, в структуре детско-подросткового комплекса был организован стационар на дому для детей (ОИЛС). Отделение представляет собой альтернативу стационарной психиатрической помощи, осуществляя свою деятельность вне больничных условий, по месту жительства пациентов. Данное отделение открыто в ноябре 2008 г. и рассчитано на 30 коек. Персонал отделения оказывает специализированную помощь пациентам, оставшимся без попечения родителей, проживающим в детских домах и домах ребенка, состоящим под наблюдением психиатра, пациентам, помещение которых в круглосуточный стационар не является обязательным по психическому состоянию и может повлечь за собой психическую травму. В отделение госпитализируются пациенты по направлению участкового психиатра для решения вопросов по диагностике, лечению психических заболеваний и психосоциальной реабилитации. Особенностью работы ОИЛС является оказание помощи выездной бригадой в составе психиатра, психолога, логопеда, специалиста по социальной работе, медицинской сестры. Использование бригадного метода позволяет сочетать лечебный процесс с системой воспитательных мер и реабилитационных мероприятий.

В 2009 г. на обследовании и лечении в ОИЛС находилось 196 детей, из них дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, проживающие в детских домах и интернатах - 184 (94,9 %) ребенка и 12 (5,1 %), детей проживающих в семье, но по психическому состоянию не нуждающиеся в госпитализации в круглосуточный стационар. Средняя длительность госпитализации в стационаре составила 38,1±4,1 день. Преимущественно в отделение госпитализировались дети с органическими непсихотическими расстройствами (F06.6, F07) - 128 человек (65,3 %), реже - с умственной отсталостью (F70) 38 детей (19,4 %), с поведенческими и эмоциональными расстройствами (F90--98) 14 человек (7,1 %) и расстройства психологического развития (F80--83) - 13 детей (6,6 %). Дети с шизофрений и шизотипическими расстройствами (F20,21) лечились в ОИЛС достаточно редко, в течение года только 3 (1,5 %) ребенка находились в отделении с данным диагнозом. Среди всех госпитализированных детей 104 (53,1 %) были обследованы логопедом, с ними проводились в коррекционно-диагностических целях групповые и индивидуальные занятия. Психологом консультирован 121 (61,7 %) ребенок, проводилась индивидуальная психокоррекция, беседы с родителями и педагогами, давались рекомендации по воспитанию.

Изучая экономическую эффективность внедрения новой формы психиатрического сервиса - стационар на дому для детей - проводился расчет стоимости пребывания одного ребенка с определенным психическим расстройством в условиях круглосуточного стационара психиатрической больницы и в условиях ОИЛС. Стоимость пребывания пациента рассчитывалась на основании средней стоимости койко-дня по формуле:

Средняя стоимость койко-дня = средние затраты на 1 больного / средняя длительность госпитализации

Расчет стоимости получаемого медикаментозного лечения производился по формуле:

КУ = РД*КП ЧДП / №ЧД (1)

С = КУЧЦ (2),

где РД - разовая доза; КП - количество приемов в день; ДП - количество дней приема; № - количество стандартных доз в упаковке; Д - стандартная дозировка; КУ - количество упаковок; Ц - цена за 1 упаковку; С - стоимость принятого лекарственного препарата. Расчет стоимости всех видов получаемых лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом всех статей сметы расходов и врачебно-медсестринского обслуживания.

Предлагаемый нами механизм расчета стоимости комплексной медицинской услуги позволяет не только выявить и рассчитать все затраченные средства (в т. ч. на вынужденные лечебно-диагностические мероприятия, связанные с неполным обследованием больного на догоспитальном этапе, с поступлением пациентов с запущенными формами заболеваний и сопутствующей патологией), но и выработать маркетинговую стратегию. Стоимость законченного случая лечения конкретного больного равняется:

?_n=1^N (а_1n+а_2n+...) - ?_n=1^N (b_ln+b_2n +...)+? _n=1^N (с_1n+с_2n+...)+? _n=1^N(d_1n+d_2n+…),

где а - стоимость конкретного диагностического исследования; b - стоимость конкретной физиотерапевтической процедуры; с - стоимость конкретной консультации специалистов узкого профиля; d - трудозатраты медперсонала на одну оказанную медицинскую услугу; N - число дней, проведенных пациентом в отделении; 1, 2, 3… - конкретное наименование в алфавитном порядке диагностических исследований, лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, консультации специалистов.

Для расчета стоимости законченного случая лечения конкретного больного в терапевтическом отделении нами предложено использовать «прайс-листы», составленные в алфавитном порядке с единым рангом кодирования по лечебно-диагностическим и консультативным услугам, лекарственным средствам, а также трудозатратам медицинского персонала за одну оказанную услугу [25].

На основании проведенных расчетов выявлено, что средняя стоимость госпитализации ребенка с органическими непсихотическими расстройствами (F06.6, F07) в отделении ОИЛС составляет 5072,24+1848,05 рубля, курсовая стоимость лечения пациентов с данной патологией составляет 192745,12+70225,97 рубля. При госпитализации пациентов со схожими психическими расстройствами в круглосуточный стационар стоимость одного дня госпитализации составит 11584,4+1703,3 рубля, курса лечения - 440207,2+64725,4 рубля (p<0,05). Таким образом, пребывание ребенка с органическими непсихотическими расстройствами в условиях круглосуточного стационара дороже на 55,3 %. Стоимость одного дня госпитализации пациента с умственной отсталостью (F70) в условиях пребывания в отделении «стационар на дому» составляет 4985,2+2424,8 рубля, курс лечения - 189437,6+92142,4 рубля, при госпитализации в круглосуточный психиатрический стационар - 11188,85+5010,66 рублей, стоимость курса лечения - 425176,3+190405,08 рубля (p<0,05). Пребывание пациентов с умственной отсталостью дешевле в условиях внестационарной формы пребывания на 55,5 %. Госпитализация и лечение пациентов с поведенческими и эмоциональными расстройствами (F90--98) в условиях ОИЛС составляет 6927,1+1860,3 рубля в день и 263229,8+70691,4 рубля на курс, в условиях круглосуточного пребывания 10559,4+2800,0 и 401257,2+106419,0 рубля соответственно. Удешевление стоимости госпитализации составляет 45,4 % (p<0,05). Стоимость госпитализации детей с шизофренией и шизотипическими расстройствами (F20,21) в условиях стационара на дому составляет 6911,3+2354,2 рубля в день и 262629,4+89459,6 рубля на курс, в круглосуточном стационаре - 8838,6+2827,5 и 335866,8+107445 рубля, соответственно пребывание ребенка в условиях стационара на дому дешевле на 22,9 % (p<0,05).

Проведенное исследование подтвердило экономическую выгоду внестационарных форм пребывания пациентов. Среднее удешевление стоимости пребывания пациента при госпитализации в отделение «стационар на дому» составляет 44,77 %. При этом ребенок пребывает в привычной среде микросоциального окружения, получая адекватное психофармакологическое, психотерапевтической лечение, комплекс психолого-реабилитационных мероприятий. Опыт работы отделения «стационар на дому для детей» подтверждает, что данная форма психиатрического сервиса обеспечит не только максимальную доступность и качество психиатрической помощи детскому населению Омска, но и приведет к существенной экономической выгоде за счет снижения в количества пациентов в стационарных отделениях психиатрической больницы.

стационар дом психический стоимость

Литература

1. Балашов П.П. Распространенность соматоневрологических расстройств у пациентов городской психогигиенической консультации // Акт. вопр. психиатрии. - Томск, 1995. - С. 20--21.

2. Балашов П.П., Попова Е.Н., Гычев А. В., Данилец А. В. Социально-психиатрический и психогигиенический аспекты изучения психического здоровья в новых городах Сибири // Совр. проблемы пограничных и аддиктивных состояний. - Томск,1996. - С. 10--12.

3. Букреева Н.Д. Основные принципы формирования КСГ в условиях новых экономических методов управления психиатрической службой // 6-й Всерос. съезд психиатров: тез. докл. - М., 1990. - Т. 1. - С. 14--15.

4. Варанкова Л.В., Агарков А.П., Агарков А.А. Клинико-социальный аспект психиатрической помощи детям и подросткам в Томской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3 (42). - С. 68--71.

5. Воловик В.М., Шершевский A.M., Гурович И.Я. и др. Полустационарные формы психиатрической помощи. - М.: «Медицина», 1988. - 182 с.

6. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Семке В.Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск, 1994. - 309 с.

7. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. Социально-экономические аспекты психиатрической помощи за рубежом // Медицина и здравоохранение. Обзорная информация. - М., 1990. - Вып. 1. - 75 с.

8. Гурович И.Я., Гусева Л.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. Концепция вхождения психиатрии в страховую медицину // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1993. - Вып. 3. - С. 81--84.

9. Гурович И.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. Основные направления совершенствования психиатрической помощи на современном этапе // 6-й Всерос. съезд психиатров. - М., 1990. - С. 24--26.

10. Жузжанов О.Т., Катков А.Л. Реформирование психиатрической службы в новых социально-экономических условиях. - Алматы,1995. - 174 с.

11. Кабанов М.М. Экология человека и социальная психиатрия // XII съезд психиатров России: материалы. - М., 1995. - С. 72--73.

12. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - Л., 1985. - 214 с.

13. Концепция развития здравоохранения России // Мед. газета. - 1995. - № 78.

14. Логвинович Г.В., Лебедева В.Ф. Клинико-эпидемиологические основы психогигиенической помощи больным общесоматической поликлиники // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1991. - Вып. 11. - С. 29--33.

15. Платонов Г.Г. и др. Медико-экономические стандарты // Соц. И клин. психиатрия. - 1992. - Т. 2, № 3. - С. 108--109.

16. Ройтман М.П. Экономические методы управления в здравоохранении // Сов. здравоохранение. - 1989. - № 12. - С. 10--13

17. Солохина Т.А. Теоретические проблемы обеспечения качества психиатрической помощи // Реформы службы псих. здоровья. - М., 1997. - С. 46--54.

18. Состояние психического здоровья населения в Российской Федерации (Сообщение 1) // Журн. неврологии и психиатрии. - 1994. - Вып. 4. - С. 79-90.

19. Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Шевченко Л.С, Сейку Ю.В. Медико-экономические стандарты как инструмент управления качеством медицинской помощи // Психическое здоровье населения России (соц. и эпидем. аспекты). - Ижевск, 1994. - С. 243--245.

20. Семке В.Я. Превентивная психиатрия: перспективы и задачи // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1996. - № 2. - С. 7--11.

21. Ястребов B.C., Ротштейн В.Г., Либерман Ю.И., Солохина Т.А. Перспективы разработки научных основ организации психиатрической помощи // Журн. невролатологии и психиатрии. - 1990. - Вып. 11. - С. 66-70.

22. Ястребов B.C., Ротштейн В.Г., Солохина Т.А. и др. Подходы к разработке концепции реформирования психиатрической помощи // Реформы службы псих. здоровья: пробл. и перспективы. - М., 1997. - С. 66--75.

23. Ястребов B.C. Концепция будущего психиатрической помощи // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. - М., 1999. - Т. 1. - С. 329--356.

24. Ястребов B.C. Концепция охраны психического здоровья // Совр. пробл. русской психиатрии: симп. русского отделения немец. о-ва психиатров, психотерапевтов и невропатологов (Дюссельдорф, 17--21 сентября 1996 г.). - СПб., 1998. - С. 42--47.

25. Ястребов B.C., Солохина Т.А., Шевченко Л.С, Рытик Э.Г. Организационный и экономический аспекты психиатрии // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - Вып. 1. - С. 5--9.

26. Yastrebov V. Thought on Reforms in Psychiatry. Who are we? Аnd what do we think of reforms? // IV Meeting of Reforms in Psychiatry. - Madrid, Spain, 1996.

Размещено на Allbest.ru