Клинико-динамические и социально-психологические характеристики гиперкинетических расстройств у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Клинико-динамические и социально-психологические характеристики гиперкинетических расстройств у детей

И.В. Андрусенко

Резюме: В статье на основе исследовательской работы рассматриваются причины и факторы возникновения СДВГ, тип СДВГ, коморбидная патология, а также предложена комплексная реабилитационная программа этих расстройств.

Ключевые слова: СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), нарушения поведения, причина, дети, обследование, коморбидные расстройства, коррекция, реабилитация.

Clinico-dynamic and socially-psychological characteristics of hyperkinetic disorders at children.I. V. Andrusenko. Tomsk, «Tomsk clinical psychiatric hospital», Mental Health Research Institute of Russian Academy of Medical Sciences Siberian Branch Tomsk Scientific Centre.Abstract: In article on the basis of research work questions of the reason and factors of occurrence ADHD, type ADHD comorbid frustration are taken up, and also the complex rehabilitational program of these disorders is offered.

Key words: ADHD (Attention-deficit/hyperactivity disorder), infringements of behaviour, children, comorbid frustration, correction, rehabilitation.

СДВГ (синдром дефицита внимания гиперактивностью) - это психоневрологическое расстройство, которым страдают 3--7 % детей и 2--3 % взрослых. Многочисленные исследования, проведенные с целью определить причины СДВГ, показывают, что он вызван химическим дисбалансом мозга и имеет тенденцию распространяться по семейной линии. Ученые полагают, что проблемные гены нарушают связи между клетками в участках головного мозга, которые управляют механизмами самоконтроля и торможения. У детей с СДВГ часто есть, по крайней мере, один близкий родственник, который тоже страдает СДВГ. Другие возможные причины СДВГ: тяжелая беременность или роды; курение, потребление алкоголя или наркотиков во время беременности; инфекции мозга. Дети с СДВГ часто легко отвлекаются, слишком много и невпопад говорят, находятся в постоянном движении и действуют, не задумываясь о последствиях.

Согласно DSM-IV, выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания (он является наиболее распространенным). 3. Тржесоглава приводит следующие данные о встречаемости симптомов заболевания: гиперактивность - 80 % случаев; эмоциональная лабильность - 70 %, в том числе невротические проявления (70 %), повышенное беспокойство (67 %), агрессивность (44 %); повышенная импульсивность (66,5 %). J. Т. Niggetal. (2002) свидетельствуют об одинаковой степени нейропсихологических нарушений при различных типах заболевания.

Нами было обследовано 274 ребенка в возрасте 4--11 лет, среди них 66,8 % мальчиков и 33,2 % девочек. Из них 115 (42 %) детей - учащиеся первых и подготовительных классов гимназии №13 г. Томска, остальные 159 (58 %) - прошедшие стационарное лечение в условиях детского отделения пограничных и речевых расстройств ОГУЗ ТКПБ с диагнозом «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью» в 2004--2005гг.

В соответствии с классификацией DSM-IV из наблюдаемой группы (274 чел.) нами были выделены пациенты со следующими типами СДВГ:1) с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) - 38 чел. (20 %); 2) с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) - 20 чел. (10,5 %); 3) комбинированный тип (СДВГ-К) -132 чел. (69,5 %).

Дети с СДВГ-Н производят впечатление заторможенных,«спящих на ходу». Они медленнее своих сверстников воспринимают информацию, хуже запоминают. Такие дети кажутся сонливыми, робкими, застенчивыми, апатичными. По мнению R. Barkley (1998), такой тип отмечается у 30--50 % детей с СДВГ. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный тип выявляется у 20 % детей с СДВГ. Эти пациенты характеризуются выраженными проявлениями невнимательности и незначительными проявлениями гиперактивности. Показатели импульсивности сохраняются приэтом в пределах возрастной нормы. По мнению R. Milichetal. (2001), данное расстройство представляет собой совершенно другое, отличное от других типов заболевание. В МКБ-10 оно классифицируется как «Дефицит внимания без гиперактивности» (ADD (H) - F98.8).

Дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности характеризуются самым высоким уровнем агрессивности, оппозиционности. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что данный тип выявляется у 10,5 % детей с СДВГ. Среди детей с СДВГ-ГИ нами был выделен тип пациентов, у которых отмечалось выраженное превосходство показателей импульсивности над показателями гиперактивности. Число детей в этой подгруппе составило 75,0 % от общего числа пациентов с данным типом заболевания. Таким образом, среди пациентов с СДВГ-ГИ чаще встречалось преобладание проявлений импульсивности, а не гиперактивности.

Комбинированный тип заболевания является наиболее распространенным. Так, D. A. Zarinetal. (1998) отмечают наличие данного типа у 86 % детей с СДВГ. В наших исследованиях данный тип выявляется у 69,5 % детей с СДВГ. Пациенты с СДВГ-К характеризуются примерно одинаковой степенью невнимательности и гиперактивности, при этом они отличаются несколько меньшей степенью импульсивности, чем дети с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

При изучении данных анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по СДВГ в 41 случае (25,8 %), причем в 19 случаях по мужской линии (11,9 %), в 6 случаях по женской линии (3,8 %), в 16 случаях у сибсов (10,1 %).В 30,9 % случаев родители пациентов предъявляли жалобы на тревогу, снижение настроения.

Для выявления факторов раннего повреждения головного мозга в обследованной группе детей с СДВГ при анализе данных анамнеза особое значение придавалось уточнению сведений о течении беременности, родов, периода новорожденности. Неблагоприятное течение беременности отмечалось в 126 случаях (79,2 %). Выраженные токсикозы беременных имели место у 56 женщин (35,2 %). Беременность протекала с угрозой прерывания в 74 случаях (46,5 %). Анемия беременных отмечалась в 34 случаях (21,4 %), колебания АД - в 19 случаях (12 %), на фоне перенесенных соматических заболеваниях - в 27 случаях (17 %), перенесенной инфекции во время беременности женщинами - в 19 случаях (12 %), отеки - в 23 случаях (14,5 %). У 16 женщин (10,1 %) беременность протекала на фоне влияния острых и хронических психотравмирующих обстоятельств.

Патологическое течение родов в анамнезе было выявлено у 100 пациентов (63 %), роды протекали со стимуляцией в 35 случаях (22,1 %). Преждевременно родились 8 детей (5 %). Слабость родовой деятельности наблюдалась в 35 случаях (22 %). Гипоксия в родах отмечалась у 26 детей (16,0 %), с обвитием пуповины родилось 12 детей (7,5 %), пролечилось в отделении патологии 7 детей (4,4 %).

Указания на признаки раннего повреждения ЦНС в анамнезе были обнаружены у 159 пациентов (58 %). В периоде раннего детства выявлялось отставание на 2--3 месяца в психомоторном развитии до 1 года (удержание головы, посадка, ходьба) в 4 случаях (2,5 %)и в речевом развитии до 2 лет в 64 случаях (40,3 %). 138 детям (86,7 %) в возрасте до 1 года выставлялись диагнозы: перинатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия. При этом в 21 случае (13,2 %) на первом году жизни отмечались проявления синдрома повышенной нервно-рефлекторной (нервно-мышечной) возбудимости: чрезмерная чувствительность к раздражителям, громкий плач, выраженный тремор. В 31 случае (19,4 %) был выставлен диагноз родовой травмы центральной нервной системы. У 19 детей (11,9 %) в анамнезе отмечались фебрильные судороги. Черепно-мозговые травмы в анамнезе у больных из наблюдаемой группы отмечались в 6 случаях (3,8 %).

Воздействие неблагоприятных психологических и социальных факторов не является прямой причиной СДВГ, но они могут закреплять клинические проявления и усиливать дезадаптацию детей, страдающих этим заболеванием. Большинство авторов сходятся во мнении, что СДВГ чаще встречается у детей необеспеченных и малообразованных родителей. Наше исследование выявило родителей с высшим образованием в 46 случаях (28,9 %), у 43 родителей (27 %) было среднее образование, при этом не работал один из родителей на момент исследования в 56 (35,2 %) семьях.

Г. А. Суслова (2001) выделяет следующие психологические и социальные факторы, влияющие на возникновение СДВГ: неподготовленность родителей к семейной жизни, напряженность и частые конфликты в семье, предубежденность и нетерпимость в отношении к детям. Неблагоприятный результирующий эффект усиливают стесненные условия проживания, злоупотребление членов семьи алкоголем, использование физических методов наказания.

Действие негативных внутрисемейных факторов было обнаружено в 78 % случаев при обследовании детей с СДВГ. Среди них наиболее часто встречались: воспитание в неполной семье - в 31 случае (19,5 %), частые конфликты в семье - в 28 (17,6 %), алкоголизм у родителей - в 34 (21,9 %), употребление наркотиков - в 11 (6,9 %), различные подходы к воспитанию ребенка у членов семьи - в 19 (11,9 %). У детей, генетически предрасположенных к СДВГ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления до клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания, характеризующимся несдержанностью и нарушающим взаимодействие с ребенком.

Неблагоприятные социально-экономические и психологические условия могут усиливать проявления расстройств, возникших в результате наследственной патологии или повреждений головного мозга в перинатальном периоде. Более 20 лет назад С. Gillberg (1983) отметил, что у 85 % детей с СДВГ встречаются коморбидные расстройства. По мнению С. П. Хиншоу (2002), коморбидность при СДВГ является скорее правилом, чем исключением. По данным нашего исследования, в группе пациентов с СДВГ (190 детей) в 86,8 % случаев была выявлена коморбидная патология.

Нозологическая структура коморбидных с гиперкинетическим расстройством заболеваний представлена в таблице1.Среди коморбидной патологии превалируют расстройства речи (76 %) и невротические расстройства (76,2 %). Часто СДВГ сочетается со специфическими расстройствами речевого развития (СРРР). В соответствии с МКБ-10 под СРРР (рубрика F80) понимаются такие расстройства речи, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах. При этом задержка в развитии или повреждение проявляются без предшествующего периода нормального развития. Дети с данной патологией испытывают трудности при понимании речи и произношении слов, несмотря на соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью. Отмечается постоянное течение заболевания, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.

Расстройство развития речи у детей с СДВГ очень часто сочетается с нарушениями координации движений.

Заикание при обследовании больных из наблюдаемой нами группы выявлено в 11,9 % случаев. М. И. Лохов и др. (2003) также отмечали частое сочетание гиперактивности и заикания.

Таблица 1. Нозологическая структура заболеваний, коморбидных с СДВГ (%)

Невротические расстройства были представлены в виде обкусывания ногтей, недержания мочи и кала, расстройства сна (32,1 %) в виде снохождения, сноговорения, беспокойного сна с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями, общими нарушениями координации движения (66 %), в 63 % случаев наблюдались пограничные или патологические изменения на ЭЭГ.

Под оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР) понимают вспышки гнева, препирательства, вызывающее поведение. Дети с ОВР проявляют не соответствующие возрасту упрямство и раздражительность. Однако, в отличие от расстройства поведения, данная патология не предполагает нарушения основных прав других людей или основных общественных норм. ОВР как новая патология была добавлена в DSM только в 1980 г., поэтому данных о распространенности этого заболевания немного. Распространенность ОВР в популяции варьирует от 2 до 16 %. Данная проблема является одной из самых частых причин обращения к психологу (Rey J., Hutchins P., 1993). В раннем детстве ОВР чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, но в подростковом возрасте это соотношение меняется на обратное. ОВР чаще наблюдается у детей в семьях с более низким социально-экономическим статусом (ReyJ., HutchinsP., 1993). В среднем детстве частота ОВР уменьшается, а в подростковом возрасте увеличивается.

Необходимо отметить мнение М. Speltzetal. (1999), которые считают, что ОВР для большинства детей является радикальным вариантом нормального развития, а не более серьезной поведенческой патологией. ОВР и синдром дефицита внимания с гиперактивностью сочетаются в 20--57 % случаев, при этом наличие СДВГ увеличивает риск развития оппозиционно-вызывающего расстройства (Rey J., Hutchins P., 1993; Zuddas A. et al., 2000; Frankel R., Feinberg D.,2002).

Вызывающее оппозиционное расстройство среди наших пациентов (20,1 %) проявлялось повышенной импульсивностью и возбудимостью и характеризовалось низким уровнем контроля за своим поведением.

Очень часто у детей с СДВГ встречаются нарушения обучаемости. Нарушения чтения и письма в МКБ-10 относятся к нарушениям развития учебных навыков (F81). Наиболее часто говорят о дислексии и дисграфии. Дислексия (F81.1) - частичное специфическое нарушение процесса чтения, проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дисграфия (F81.2) - нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, также проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дислексия встречается у 5--10 % детей школьного возраста (Shaywitz S. E., Shaywitz В. А., 2003). Мальчики страдают дислексией в 4,5 раза чаще (Корнев А. Н., 1997).По нашим данным, дислексия у детей с СДВГ встречалась в 29 % случаев, дисграфия - в 8,2 %, смешанное расстройство учебных навыков - 19,5 %. Эти цифры примерно соответствуют данным литературы, посвященным встречаемости этих расстройств удетей с СДВГ (Barkley R., 1998; Gillberg С., 2004). По мнению R. Tannock, Т. Brown (2000), дискалькулия чаще встречается у детей с преобладанием невнимательности.

Сочетание тревожных расстройств с СДВГ наблюдается примерно в 25 % случаев (Tannock R., 2000). Другие авторы отмечают, что тревожные расстройства при СДВГ встречаются в 50 % случаев (Mancini С. etal., 1999). Результаты исследования, проведенного нами, показали, что 30,9 % детей с СДВГ имеют признаки тревожных расстройств. Наиболее часто отмечались генерализованные тревожные расстройства и тревожно-фобические расстройства детского возраста, главным образом «школьные фобии» или фобии детского дошкольного учреждения (F93.1 по МКБ-10).

Дети с такой патологией жалуются на разнообразные страхи, испытывают трудности при межличностных контактах. У детей с СДВГ и так возникают проблемы в общении с родителями, учителями, сверстниками. Эти затруднения могут привести к формированию заниженной самооценки, ощущению собственной неполноценности, которые усугубляются при наличии коморбидных тревожных расстройств (Tannock R. et al., 2000; Brown Т., 2001).

Выраженность тревоги может варьировать от легкого беспокойства до степени фобии с формированием избегающего поведения. Обязательными являются вегетативные сопровождения тревоги, которые могут выступать в клинической картине на первый план. У детей они, как правило, имеют перманентный характер (панические атаки встречаются крайне редко). Частые головные боли, метеозависимость, повышенная утомляемость способствуют дополнительной невротизации личности ребенка, развитию вторичных психических нарушений (астенодепрессивный, ипохондрический синдромы).

В тех случаях, когда подростки с СДВГ характеризуются повышенной тревожностью, выраженность импульсивности у них несколько ниже, чем у тех, кто страдает СДВГ без импульсивности, так как тревога может подавлять импульсивность. При этом у таких детей отмечается и более продолжительное время реакции по сравнению с детьми только с СДВГ. Кроме того, у детей с СДВГ и высокой тревожностью более выражены дефицит оперативной памяти и снижение скорости мыслительных процессов. Тревожность у детей с СДВГ возникает вследствие несоответствия скорости обработки информации требованиям окружающих. Неэффективная обработка информации может объяснить недостаточность подавления при СДВГ. При этом обработка информации для остановки определенной реакции происходит недостаточно быстро, чтобы подавить нежелательное действие, особенно когда присутствует награда. Хотя эта гипотеза не считает тревожность специфическим компонентом СДВГ, нетрудно предположить, как замедленная обработка информации может привести к нарушению формирования социальных и учебных норм, приводя к развитию тревожности.

С учетом коморбидной патологии СДВГ нами разработана полипрофессиональная реабилитационная программа, которая включает в себя:

· медикаментозную терапию (ноотропы, сосудистые препараты, аминокислоты, дегидратация, карбамазепины, витаминотерапия), массаж, физиотерапию, ЛФК с применением дифференцированной кинезотерапии, упражнениями с преодолением сопротивления, семейную и индивидуальную психотерапию; данная реабилитационная программа осуществляются совместно врачами-психиатрами, психотерапевтами, физиотерапевтом, педиатром, неврологом;

· психолого-педагогическую реабилитацию, состоящую изарттерапии, аутогенной тренировки, релаксационных занятий в сенсорной комнате, поведенческой психотерапии, моторной психокоррекции, музыкотерапии, логоритмических занятий с привлечением психолога, педагога, логопеда, дефектолога, музыкального работника.

В рамках реабилитационной программы ведется интенсивная работа с родителями, воспитателями, учителями, психологами на базе учреждения, которое посещает ребенок.

Литература

синдром гиперактивность агрессивность

1. Брязгунов И. П., Касатикова Е. В.Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. - М. : Изд-во Ин-та психотерапии, 2001. - 96 с.

2. Брязгунов И. П., Касатикова Е. В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М. : Медпрактика, 2002. - 128 с.

3. Заваденко Н. Н., Петрухин А. С, Семенов П. А., Суворинова Н. Ю., Данилов А. В., Соколова Т. В. . Румянцев М. В.Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии // Инстенон: опыт клинического применения. - СПб., 1999. - С. 91--97.

4. Заваденко Н. Т. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: учеб. пособие. - М. : Академия, 2005. - 256 с.

5. Тржесоглава 3.Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. - М. : Медицина, 1986. - 194 с.

6. Barkley R. A.Taking charge ofADHD. - New York: Guilford press, 1995.

7. Barkley R. A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. - N. Y., 1998. - 688 p.

8. Barkley R. A.Adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview of empirically based treatments //J. Psych. Practice. - 2004. - V. 10. - P. 39--56.

9. Baeyens D., Roeyers H., Demeyere J., Verte S., Hoebeke P., VandeWalle J. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a risk factor for persistent nocturnal enuresis in children: A two-year follow-up study // ActaPaediatr. - 2005. - V. 94, № 11. - P. 1619--1625.

10. Gillberg C, Gillberg I. C, Rasmussen P., KadesjoВ., Soderstrom H., Rastam M., Johnson M., Rothenberger A., Niklasson L. Coexisting disorders in ADHD implications for diagnosis and intervention // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. - 2004. - V. 13. - Suppl. l. - P. 180--192.

Размещено на Allbest.ru