Психоэмоциональное состояние у постинсультных пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Психоэмоциональное состояние у постинсультных пациентов

Глушко Т.В., Дробышева А.М., Галева К.В., Куприянова И.Е., Репин А.Н.

В статье рассматриваются вопросы коморбидности расстройств аффективного спектра у больных, перенесших инсульт и имеющих сердечнососудистую патологию. Обследовано 68 пациентов, пролеченных в НИИ кардиологии. Выявлена выраженная неврологическая симптоматика. На МРТ часто встречалось поражение кортикальных структур лобно-теменной области и глубоких таламических структур. Выявлен высокий уровень тревоги, нарушения когнитивных функций и нарушения в социальной адаптации.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, инсульт, артериальная гипертония.

Glushko T. V., Drobysheva A. M., Galeva K. V., Kupriyanova I. E., Repin A. N. Cardiology Research Institute, SB RAMSci, Tomsk. 634012, Tomsk, Kiyevskaya, 111А.Mental Health Research Institute SB RAMSci, Tomsk. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4.This article highlights questions of co-morbidity of affective spectrum disorders in patients after stroke and with cardiovascular pathology. We have observed 68 patients treated at Cardiology Research Institute. Severe neurological symptoms have been revealed. According to MRT, impairment of cortical structures of frontal-parietal area and deep thalamic structures has been often found. High level of anxiety, cognitive functions disturbances and disturbances in social adaptation has been revealed.

Keywords: depressive disorders, stroke, arterialhy pertension.

Актуальность. Аффективная патология является важной медицинской проблемой в связи с её широким распространением в населении, в первичной медицинской сети и среди пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, которые лечатся в больницах и клиниках общего и специализированного профилей [1, 3, 8, 9].

В 1921 г. Крепелин описал связь между депрессивными расстройствами (ДР) и инсультом у своих пациентов. С тех пор признается, что расстройство настроения является специфическим осложнением инсульта [14]. Частота постинсультной депрессии(ПИД)колеблется от 18 до 61 % [14] в течение 1 года после ОНМК. У 50 % пациентов развиваются ПИД в течение острого периода; среди амбулаторных пациентов распространенность около 30 % [20]. В течение 1 года после инсульта 56 % мужчин и30 % женщин испытывают депрессию [10]. Остается неопределенность в отношении причины ПИД и вследствие этого ее лечения [12]. Более того, постановка диагноза может быть осложнена ввиду органно-системной специализации врачей соматического профиля.

Зачастую врачи не фиксируют состояние психологического дистресcа и вычленяют «фигурные», с точки зрения терапевтической практики, симптомы, хотя они могут являться фоновыми. Больные, страдающие ДР, приходят к участковому врачу с изложением соматических жалоб, за фасадом которых скрываются утрата энергии, интереса, удовольствия, угнетение настроения и другие симптомы депрессии. Как отмечали В. Н. Краснов (1989), Н. Г. Катаева (2006), депрессии часто становятся диагностическими «невидимками» в общесоматической практике.

Пациенты с ДР хуже устанавливают близкие отношения с людьми и менее адекватны в социальном взаимодействии, чем здоровые люди [11]. Такие больные страдают от целого ряда функциональных ограничений и значительного нарушения способности к выполнению повседневных задач, находят для себя сложным справляться с семейными и рабочими проблемами [13]. ДР могут также вызывать у пациентов опасения, что они больны еще каким-то заболеванием. Депрессия может усилить соматические симптомы, например боль, и снизить вовлеченность пациента в процесс лечения. Аффективная патология приводит к длительной госпитализации, связанной с другими заболеваниями, и ухудшает их прогноз [19]. ДР, сопряженные с соматическими заболеваниями, ухудшают психосоциальную адаптацию и затрудняют медицинскую реабилитацию и лечение [4, 5]. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, а также оказывает негативное влияние на процесс реабилитации [17].

Цель исследования: изучить распространенность аффективных расстройств и уровень социальной адаптации у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе НИИ кардиологии СО РАМН Томска. Пациенты поступали на стационарное лечение в связи с ИБС или декомпенсированной АГ и набирались из терапевтических отделений с установленным диагнозом перенесенного нарушения мозгового кровообращения, преимущественно по ишемическому типу, в период 1999--2008 гг., в различных сосудистых бассейнах, в возрасте от 40 до 75 лет. В исследование включались пациенты, способные понять текст психодиагностических опросников и имеющие желание на них ответить. депрессия общесоматический пациент медицинский

Методы исследования: клинико-психопато-логический, включающий индивидуальное собеседование психиатра с пациентом; клинико-неврологический, традиционный метод исследования больных по общепринятой методике. Критерии исключения: выраженные когнитивные нарушения (менее 20 баллов согласно Краткой Шкале Оценки Психического Статуса «Мini-Mental State Examination» - MMSE). С целью объективизации психоэмоционального состояния использовались Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), шкала социального функционирования Шихана. При выявлении повышенного уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли шкалы самооценки депрессии Бека и самооценки тревоги Шихана.

Обследовано68, из них 32 (47 %) мужчины и 36 (53 %) женщин (средний возраст 56,5±2,4 года), имеющих сочетанную соматическую патологию и находящихся в стационаре в связи с оказанием диагностических и кардио-терапевтических мероприятий.

Всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови, липидного спектра, определялись показатели гомеостаза, выполнялась прямая офтальмоскопия с оценкой картины сосудов глазного дна. Классификация поражений сосудов сетчатки (Wagener, Keith, 1939), принятая как стандарт ВОЗ [9], МРТ-головного мозга.

В 100 % случаев больным проводилась гипотензивная, сосудистая и ноотропная терапия, на которую пациенты активно соглашались. При предложении психофармакотерапии серотонинергическими антидепрессантами (СИОЗС) больные чаще всего отказывались из-за того, что аффективная патология не воспринималась всерьез, из-за страха привыкания к препаратам и дорогой стоимости антидепрессанта.

Для статистической обработки полученных количественных данных в двухгруппах мы пользовались критерием Стьюдента, длякачественных показателей метод - Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение: Патология аффективной сферы выявлена у 54 (79,4 %) из 68 пациентов, средний возраст пациентов - 58,3±2,4 года. Из них 22 женщины (40,7 %) 32 мужчины (59,3 %). Средний балл по шкале социального функционирования Шихана составил у женщин 32 балла, у мужчин 31,1 балла, что указывает на затруднения в социальной адаптации у женщин и у мужчин. Однако средний уровень социальной адаптации женщин оказался выше на 0,9 балла. При анализе уровня социальной дезадаптации выявлено, что женщины испытывают социальное разочарование достоверно чаще, чем мужчины (18,1 против 12,5 %; t-критерий для независимых выборок, р=0,02).; Мужчины чаще испытывают затруднения в социальной адаптации, чем женщины (62,5против 45,4 %; t-критерий для независимых выборок, р=0,003).

Уровень тревоги был выше в женской группе, что подтверждалось результатами, полученными при заполнении госпитальной шкалы тревоги и депрессии (10,7 против 10,1балла, р=0,01) и по шкале самооценки Шихана (34,0 против 32,9 балла, р=0,02). У мужчин преобладали депрессивные проявления; уровень депрессивных расстройств при заполнении госпитальной шкалы тревоги и депрессии у мужчин был выше (11,8 балла) по сравнению с женщинами (10,4 балла) (р=0,004). Аналогичные тенденции отмечались и при заполнении шкалы самооценки депрессии Бека: у мужчин средний показатель выше (18,2 балла), чем у женщин (17,5 балла) (р=0,04).

Таблица 1. Неврологический статус обследованных (абс., %)

Примечание. В скобках приведено процентное значение.

Обследованные пациенты признавали, что в отличие от соматических болезней, психические нарушения воспринимаются менее серьезно. Болезнь чаще признается, если она проявляется в форме органических симптомов. При просьбе описать внутреннее субъективное переживание болезни пациенты сообщали о внутренней опустошенности, усталости, изнеможении, безвыходности, беспомощности «будто тело застыло», неполноценности и ненужности, о навязчивых мыслях по поводу своего самочувствия, неудовлетворенности собой за «проявления слабости», необъяснимого страха, напряжения, раздражительности. Зачастую имеют место размышления о смерти.

При депрессии нарушался стиль общения, близкие больного и врачи оказывались вовлеченными в его внутренний конфликт и испытывали ту же беспомощность. Это вполне понятная защитная реакция приводила к блокаде общения. Проблема, от которой близкие пытались защититься, оставалась нерешенной; чувство беспомощности у пациентов усиливалось. Характер нарушения неврологической симптоматики был достаточно «мозаичен», хотя частота и степень выраженности симптомов у были сравнительно невысокими.

На основе данных неврологического исследования и МРТ-головного мозга выявлено частое поражение кортикальных структур лобно-теменной области головного мозга и глубоких таламических структур, что, скорее всего, приводит к нарушению памяти, внимания, расстройству когнитивных функций. Удалось установить прямую зависимость между выраженностью неврологического дефицита и аффективными расстройствами.

Заключение. В результате проведенного исследования выявлено, что пациенты после перенесенного инсульта имеют психопатологические расстройства и неврологические нарушения. У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими больного, врачами и социальными работниками. Семья должна, с одной стороны, оказывать больному психологическую поддержку, способствовать созданию оптимистического настроя, с другой - помогать выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к возможностям и пределам восстановления. Восприятие своего здоровья пациентом как плохого и понимание пациента врачом как трудного являются предикторами плохого эффекта от лечения [15, 18]. Процесс осознания своего заболевания и необходимости внутренних изменений для избавления от него становится возможен благодаря антидепрессивным препаратам.

В последние годы общая концепция терапии депрессий видоизменяется и в существенной мере опирается на смену «поколений» антидепрессантов, на появление немедикаментозных методов лечения больных депрессиями. Групповая и семейная психотерапия являются полезными при реабилитации в сочетании с утешением, советом и образованием для пациента и семьи. Эмоциональная поддержка семьи и друзей положительно влияют на исход депрессии [16]. Структурирование междисциплинарных клинических связей и улучшение диагностики депрессии врачами всех специальностей является необходимым шагом для снижения числа депрессивных пациентов, страдающих от недостатка медицинской и психосоциальной помощи.

Литература

1. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

2. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Депрессия в неврологической практике (клиника, динамика, лечение) - М. : Мед.информ. агентство, 2002. - 160 с.

3. Дробижев М. Ю., Макух Е. А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами различных специальностей в общей медицине // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - №4. - С. 64--68.

4. Катаева Н. Г., Корнетов Н. А., Катаев С. Г., Левина А. Ю. Клинико-лабораторная динамика органических и депрессивных психических расстройств у постинсультных больных // Рос. психиатр. журн. - 2005. - Вып. 4. - С. 9--12.

5. Краснов В. М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // РМЖ. - 2002. - Т. 25, № 144. - С. 1187--1191.

6. Лебедева В. Ф., Семке В. Я. Психические расстройства у пациентов соматической поликлиники (распространенность, клиника) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - №2. - С. 113--115

7. Постнов В. Г., Караськов А. М., Ломиворотов В. В. Неврология в кардиохирургии. - Новосибирск, 2007.

8. Смулевич А. Б. Пограничная психическая патология в общесоматической практике. - М., 2000. -159 с.

9. Спринц А. М., Ерышев О. Ф., Шатова Е. П. Психотические и невротические расстройства у больных с соматической патологией. - СПб. : СпецЛит, 2007. - 253 с.

10. Burvill G. A., Johnson G. A., Jamrozik K. D. et al.Prevlence of depression after stroke: the Perth community stroke study // Br. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 166. - P. 320--327.

11. Caldecott-Hazard S., Hall R. C. Outcome assessment in depressed hospitalized patient // J. Fla. Med. Assoc. - 1995. - Vol. 82(1). - Р. 24--29.

12. Eastwood M. R., Rifat S. L., Nobbs H. et al. Mood disorder following cerebrovascular accident //Br. J. Psychiatry. -1989. - Vol. 154. - P. 195--200.

13. Folstein M. F., Maiberger R., McHugh P. R. Mood disorder as aspecific complication of stroke //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1977. - Vol. 40. - P. 1018--1020.

14. House A. Depression after stroke //Br. Med. J. -1987. -Vol. 294. - P. 76--78

15. Kroenke K., Jackson J. L., Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome // Am. J. Med. - 1997. - Vol. 103(5). - P. 339--347.

16. Nasser E. H., Overholser J. C. Recovery from major depression: the role of support from family, friends, and spiritual beliefs // ActaPsychiatr. Scand. - 2005. - Vol. 111(2). - P. 125--132.

17. Pohjiasvaara Т ., Leppavuori A., Siira I. et al.Frequency and clinical determinants of poststroke depression // Stroke. - 1998. - V. 29. - P. 2311--2317.

18. Priebe S., Gruyters T. The importance of the first three days: predictors of treatment outcome in depressed in-patients // Br. J. Clin. Psychol. - 1995. - Vol. 34. - P. 229--236.

19. Depression in neurological disorders // Robertson M. M., Katona C. L. E. (eds.) Depression and Physical Illness. -Chichester: John Wiley and Sons, 1997. - P. 305--340.

20. Starkstein S. E., Robinson R. G. Affective disorders and cerebral vascular disease //Br. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 154. - P. 170--182.

Размещено на Allbest.ru