Терапия расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапия расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Т.В. Довженко, В.Н. Краснов, М.В. Семиглазова, Московский НИИ психиатрии Росздрава; Ю.А. Васюк, А.В. Лебедев, Московский государственный медико-стоматологический университет*

Резюме

Статья содержит результаты открытого сравнительного исследования эффективности терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии (всего 114 больных). В структуре комплексной терапии (совместно с базовой терапией кардиологическими средствами) применялись антидепрессанты, не обладающие кардиотоксическим действием.

Оценивалась динамика как психопатологических, так и клинико-функциональных показателей у больных артериальной гипертонией (АГ), острым инфарктом миокарда (ОИМ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза. Отчетливая положительная динамика с уменьшением выраженности аффективных, астенических, соматовегетативных проявлений отмечена во всех группах. В то же время в группах пациентов с ОИМ быстрее редуцировались показатели шкал депрессии и тревоги Гамильтона, чем у пациентов с длительно существующей формой органической кардиальной патологии - АГ II стадии и ХСН. Наряду с этим у пациентов всех групп отмечена положительная динамика клинико-функционального состояния. Наиболее выраженные благоприятные изменения внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка выявлены в группах АГ и ОИМ.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, тревожные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, терапия.

Abstract

Therapy of depressive disorders in patients with different cardiovascular diseases

T.V. Dovzhenko, V.N. Krasnov, M.V. Semiglazova, Moscow Research Institute of Psychiatry; Y.A. Vasyuk, A.V. Lebedev, Moscow State Medical-Stomatology University

The article contains the results of the opened, comparative research of effectiveness of therapy depressive and anxious disorders in patients with the different cardiovascular diseases (the sample consisted of 114 patients). Antidepressants without cardiotoxic effects were used in the structure of complex therapy (jointly with basic therapy by cardiac drugs). The dynamics of psychopathological and clinical-functional features was estimated at patients with arterial hypertension (AH), acute myocardial infarction (AMI), chronic heart failure (CHF) by ischemic genesis. The distinct positive dynamics with diminishing affective, asthenic, somato-vegetative features was recognize in all groups. At the same time, reduction the scores of Hamilton rating scales for depression and anxiety in the groups of patients with AMI was more rather than in patients with the long-term type of organic heart disease - AH of the II stage and CHF. Along with this, for the patients of all groups the clear positive dynamics of the clinical-functional state was found. Most expressed favorable changes in intracardiac hemodynamics, left ventricular structurally-geometrical indexes exposed in the groups of AH and AMI.

Key words: depressive disorders, anxious disorders, cardiovascular diseases, therapy.

Введение

Результаты многочисленных исследований показывают, что наличие симптомов депрессии достоверно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ), причем степень риска значимо коррелирует с тяжестью симптомов депрессии. Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистого заболевания, ассоциируется с повышенным риском развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5, 6]. При артериальной гипертензии, нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда депрессия является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смерти [12].

Данные последних десятилетий свидетельствуют, что сопутствующие расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на течение, клинический и социальный прогноз ОИМ [1]: чаще возникают обострения и осложнения, чаще требуются повторные госпитализации, а уровень смертности повышается в несколько раз [1, 2].

Депрессия ухудшает приверженность к лечению (комплайенс) пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Кроме того, отмечено, что некоторые проявления при ИБС и депрессии (слабость, утомляемость, головокружение) нередко расцениваются как побочные эффекты кардиальной терапии [2]. В соответствии с современными представлениями о патогенетических механизмах депрессивных и тревожных расстройств нарушение активности симпатоадреналовой системы, гиперпродукция глюкокортикоидов сопровождаются аритмией, повышением АД, увеличением потребности миокарда в кислороде, нарушением вариабельности сердечного ритма [2, 3, 8].

Выявлены влияние депрессии на показатели коагуляционного гемостаза, повышение агрегации тромбоцитов и их активация, увеличение гемоконцентрации за счет уменьшения объема плазмы [7, 13, 15]. Таким образом, прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему приводит к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других ССЗ. Тесная взаимосвязь депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств определяет необходимость проведения комплексной терапии (базовой терапии кардиальными средствами и терапии антидепрессантами).

Особенностью и в то же время сложностью терапии депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями является необходимость учета при выборе психофармакологических средств как спектра их психотропной активности, так и наличия кардиотоксического эффекта, взаимодействия с кардиологическими препаратами, используемыми в комплексной терапии. Одной из актуальных проблем является изучение возможностей терапии сопутствующей депрессии при ОИМ. Практика терапии депрессии при ОИМ ничтожно мала, а ее методы не отработаны.

В последние годы опубликованы результаты достаточно большого количества исследований, посвященных клиническим и терапевтическим аспектам депрессивных и тревожных нарушений у больных с кардиальной патологией. Однако в этих работах не рассматриваются вопросы эффективности терапии депрессий у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями в сравнительном аспекте, а также влияние этой терапии на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования - изучение влияния депрессивных и тревожных нарушений на развитие различных форм кардиальной патологии, а также исследование особенностей терапевтической динамики в процессе комплексной терапии (сочетание базовой терапии сердечно-сосудистыми средствами и антидепрессантами).

депрессивный тревожный расстройство сердечный

Материалы и методы

В исследовании приняли участие пациенты с расстройствами аффективного спектра, проходившие лечение (стационарное и амбулаторное) в связи с различными формами патологии сердечно-сосудистой системы. В группу исследования вошли 114 пациентов в возрасте от 22 до 75 лет. С использованием клинико-психопатологических и клинико-функциональных методов обследованы три группы пациентов: АГ II стадии (N=56), ОИМ (N=29), ХСН (N=29).

Клинико-психопатологическое исследование проводилось с использованием комплекса методик, включающих клинико-психопатологическую карту, содержащую 146 параметров, разработанную В. Н. Красновым и специально модифицированную для обследования пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, использовались клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS, HARS). Клинико-функциональное исследование включало регистрацию ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), допплеровскую Эхо-КГ.

Распределение пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) по группам на основании критериев МКБ-10 представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по диагностическим группам (МКБ-10)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют, что дистимия (F34.1) являлась наиболее часто диагностируемой категорией среди пациентов с хроническими длительно протекающими формами ССЗ, в группе пациентов с АГ ее частота составила 48,21 %, в группе пациентов с ХСН - 34,48 %. В группе пациентов с ОИМ преобладали рекуррентные (37,93 %) и первичные (31,03 %) депрессивные эпизоды различной степени выраженности.

Назначение пациентам препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действиями проводилось в соответствии с клинической картиной заболевания, выраженностью депрессивных и тревожных проявлений, из числа психофармакологических средств, не обладающих кардиотоксическим эффектом. Тианептин назначался в дозе от 18,75 до 37,5 мг/сутки, сертралин - от 25 до 50 мг/сутки.

Оценка состояния пациентов проводилась при включении в исследование, через 1 и 2 месяца терапии. Предварительное сравнительное изучение терапевтической динамики при использовании указанных препаратов не выявило значимых различий. В связи с этим предметом рассмотрения явилась эффективность терапии депрессивных нарушений в различных кардиологических группах.

Статистическому анализу подвергались результаты обследования пациентов, полностью завершивших исследование. Статистическая обработка результатов проводилась в программе «Statistica 6.0». Соотношение между кардиологическими диагнозами и диагностическими категориями МКБ-10 (аффективные, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), динамика числа респондеров в кардиологических группах анализировались с помощью таблиц сопряженности и критерия х². При анализе различий между кардиологическими группами по показателям шкал депрессии и тревоги Гамильтона, а также темпа редукции этих показателей использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.

Результаты

Исследование выраженности депрессивных нарушения с использованием шкалы депрессии Гамильтона выявило статистически значимые различия величин средних показателей в кардиологических группах до начала терапии (р=0,043). В группе АГ средняя величина показателей составила 18,97, в группе - ОИМ - 15,17, в группе ХСН - 17,86 (табл. 2).

Таблица 2. Средние величины показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона

По выраженности общего показателя, а также соматического и психического компонентов тревоги выявлены статистически значимые различия между группами. Оказалось, что суммарный показатель шкалы тревоги Гамильтона, а также психических и соматических компонентов этой шкалы в группе депрессивных пациентов с ОИМ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеют наименьшие значения. Обращает на себя внимание, что в группах АГ и ХСН показатели соматического компонента тревоги превышали показатели психического компонента. В группе больных ОИМ, наоборот, средняя величина показателя выраженности психического компонента тревоги в 2 раза превышала среднюю величину показателя соматического компонента тревоги.

Клинико-психопатологическое исследование выявило положительную динамику со снижением выраженности аффективных, астенических, соматовегетативных проявлений у пациентов всех кардиологических групп в процессе комплексной терапии (базовая терапия сердечно-сосудистыми средствами в сочетании с терапией антидепрессантами) Представляют интерес результаты динамики показателей HDRS и HARS.

Установлено, что во всех кардиологических группах снижение величин показателей HDRS и HARS в процессе терапии препаратами антидепрессивного и анксиолитического спектра действия достигало уровня статистической значимости через 2 месяца терапии. На конечном этапе регистрации динамики состояния в группах ХСН и АГ показатели шкалы тревоги Гамильтона сохранялись на статистически значимо более высоком уровне, чем в группе ОИМ.

Более дифференцированный анализ эффективности комплексной терапии аффективных расстройств на различных этапах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проведен с использованием таблиц сопряженности числа респондеров (пациентов со снижением 50 % и более от исходного уровня по шкалам HDRS и HARS). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Динамика числа респондеров (%)

Установлено, что показатели числа респондеров по шкалам HDRS и HARS (%) в каждой кардиологической группе имеют одинаковые значения. При этом в группе ОИМ эти показатели по обеим шкалам выше, чем в группах АГ и ХСН, как через 1, так и через 2 месяца терапии. Представляется важным отметить, что через 1 месяц терапии темп редукции показателей депрессии и тревоги несколько выше в группе АГ, а через 2 месяца этот показатель выше в группе ХСН, чем АГ.

Клинико-функциональное исследование состояния сердечно-сосудистой системы после проведения курса терапии показало, что комбинированная терапия гипотензивными препаратами и антидепрессивными средствами у больных АГ с сопутствующими аффективными расстройствами вызывала положительные изменения внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрических показателей левого желудочка, не нарушая его сократимости и процессов релаксации.

В группе больных ХСН и коморбидными расстройствами депрессивного спектра при анализе динамики показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе комплексной терапии по данным ЭКГ и ЭхоКГ выявлено отсутствие значимых изменений возбудимости, проводимости, автоматизма. Это позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния изучаемых психотропных средств на биоэлектрическую активность миокарда. Кроме того, не выявлено отрицательного влияния использовавшихся препаратов на параметры внутрисердечной гемодинамики.

У пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра терапия препаратами антидепрессивного спектра улучшает течение постинфарктного периода, увеличивает толерантность к физической нагрузке и оказывает нормализующее влияние на показатели суточного мониторирования ЭКГ, включая показатели вариабельности ритма сердца, замедляет постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что на начальном этапе обследования имелись статистически значимые различия между кардиологическими группами по показателям HDRS и HARS: в группах пациентов с АГ и ХСН они были достоверно выше, чем в группе ОИМ. Следует также отметить, что в группах АГ и ХСН показатели соматического компонента тревоги имели более высокие значения по сравнению с показателями психического компонента тревоги. Эти данные свидетельствуют, что пациенты с длительно и тяжело протекающими формами кардиальной патологии (АГ и ХСН) и сопутствующими депрессивными и тревожными нарушениями предъявляли больше жалоб, касающихся соматических проявлений заболевания, а в группе с ОИМ, т. е. пациенты, у которых в развитии заболевания большую роль играл стресс в связи с осознанием развившейся острой тяжелой соматической патологии, в клинической картине преобладали собственно депрессивные, тревожные проявления. Динамика показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в процессе терапии антидепрессантами свидетельствует, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления, а соматические симптомы, обусловленные органической патологией сердечно-сосудистой системы, сохраняются. Это, возможно, объясняет более медленный темп редукции показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в группах пациентов со сформировавшейся органической сердечно-сосудистой патологией.

Использование препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции психопатологической симптоматики, благотворно влияет на показатели внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрические параметры левого желудочка.

Литература

1. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психосоматические расстройства в общей медицине. - 2007. - № 1. - С. 4--10.

2. Agelik M.W., Boz C., Ullrich H. et al. Relationship between major depression and heart rate variability. Clinical consequences and implications for antidepressive treatment // Psychiatry Res. - 2002. - V. 113. - P. 139--149.

3. Carny R.M., Freedland K.E. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease // Psychsom. Med. - 1980. - V. 50. - P. 627--633.

4. Dinan T.G. Novel approaches to the treatment of depression by modulating the hypothalamic-pituitary-adrenal axis // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2001. - V. 16. - P. 89--93.

5. Everson S.A., Goldberg D.E., Kaplan G.A. et al. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer // Psychosom. Med. - 1996. - V. 94. - P. 3121--3129.

6. Ford D.E., Mead L.A., Chag P.P. et al. Depression is a risk factor for coronary artery distaste in men: the precursors study // Arch. Intern. Med. - 1998. - V. 158. - P. 1422--1426.

7. Gold P.W., Chrousos G.P. The endocrinology of melancholic and atypical depression: relation to neurocircuity and somatic consequences // Proc. Assoc. Am. Physicians. - 1999. - V. 111. - P. 22--34.

8. Gorman J.M., Sloan R.P. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders // Am. Heart J. - 2000. - V. 140. - P.77--83.

9. Koob G. F. Corticotropin - relising factor, norepinephrine and stress // Biol. Psychiatry. - 1999. - V. 46. - P. 1167--1180.

10. Macs M. The immunoregulatory effects of antidepressants // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. - 2002. - V. 16. - P. 95--103.

11. Penninx B.W.J., Beekman A.T.F., Honig A. et al. Depression and cardiac mortality // Arch. Gen. Psychiatry. - 2001. - V. 58. - P. 221--227.

12. Perimutter J.B., Frishman W.H., Feinstein R.E. Major depression as risk factor for cardiovascular disease: therapeutic implications // Heart. Dis. - 2000. - V. 2. - P. 75--82.

13. Shimbo D., Child J., Davidson K. et al. Exaggerated serotonin - mediated platelet reactivity as a possible link in depression and acute coronary syndromes // Am. J. Cardiol. - 2002. - V. 89. - P. 331--333.

14. Song C. The interaction between cytokines and neurotransmitters in depression and stress: possible mechanism of antidepressant treatments // Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. - 2000. - V. 15. - P. 199--211.

15. Von Kanel R., Mills P.J., Fainman C. et al. Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blood coagulation and fibrinolysis: a biobehavioral pathway to coronary artery disease? // Psychosom. Med. 2001. - V. 63. - P. 531--544.

Размещено на Allbest.ru