Особенности регоспитализации пограничных больных в специализированное отделение неврозов

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

ОСОБЕННОСТИ РЕГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОГРАНИЧНЫХ БОЛЬНЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НЕВРОЗОВ

Д.Г. Платонов, Л.Я. Нохрина, В.Э. Новиков

Кемерово, ГУЗ Областная клиническая психиатрическая больница

Резюме

На основе изучения 555 историй пациентов, повторно госпитализировавшихся в специализированное отделение неврозов ГУЗ КОКПБ за период с 1996 по 2007 г., удалось выявить низкий процент регоспитализации, связанный со способом постановки лечебно-реабилитационной работы в данном отделении. Проанализирована нозологическая представленность таких больных и предложен оригинальный способ превентивно-лечебных мероприятий, позволяющий дополнительно уменьшить уровень регоспитализации в дальнейшем. Ключевые слова: регоспитализация, пограничная психиатрия, аффективные расстройства невротического уровня.

Abstract

FEATURES OF REHOSPITALIZED NEUROTIC PATIENTS. On the basis of 555 medical cards rehospitalized patients from 1996 to 2007 years investigations, we are succeeded to detect very small level rehospitalized patients in specialized neurotic department of regional mental hospital. We analyzed nozological structure this patients group and device original methods of rehabilitation and preventive maintenance, shown high effectiveness. Key words: rehospitalization, boundary psychiatry, neurotic level affective disorders.

реабилитация лечебное мероприятие пациент невроз

Проблема повторных госпитализаций в психиатрический стационар возникла в «большой психиатрии» в 60-х гг. прошлого столетия, когда использование психофармакотерапии и массовый перевод душевнобольных на амбулаторное лечение вызвали рост повторных госпитализаций. С тех пор периодически производились попытки упорядочить трактовку этого явления. С. А. Долговым (1994) [3] на основе работ предшествующих авторов было предложено рассчитывать «коэффициент частоты госпитализаций», как отношение общего числа госпитализаций к длительности болезни. Если упрощать суть этого коэффициента, частыми, по мнению С. А. Долгова, следует считать госпитализации, происходящие в течение одного года. Похожие сроки можно обнаружить у T. Lambert (2007) [6], который считает пациентов с двумя и более госпитализациями или обострениями в течение 18 месяцев подходящими под определение «часто госпитализирующихся».

Вышеописанные проблемы касаются повторных госпитализаций в «большой» психиатрии. В «пограничной» психиатрии вопросы частых госпитализаций рассматриваются под другим углом зрения: в контексте «неогоспитализма». Блейхер и Крук [1], ссылаясь на М. М. Кабанова (1973), определяют неогоспитализм как «состояние психологической отгороженности от внешнего мира, связанное со сложившимися после выписки из больницы неблагоприятными условиями (семейными, материальными и др.) и усугубляемое искусственной («оранжерейной», «тепличной») средой обитания в стационаре». Б. Д. Карвасарский (2000) считает неогоспитализм одним из негативных эффектов психотерапии, который проявляется в виде бегства в болезнь, злоупотребления лечением и поиска выгоды от лечения. При этом собственная активность пациента снижается, и он начинает рассматривать психотерапевтическое общение с врачом в качестве единственного способа борьбы с трудностями жизни и с болезнью [4]. Схожее мнение высказывает С. А. Рожков и др. (1998) [2]: «Периодические лечение в стационаре приобретает для больного самостоятельную ценность, отстранённую от стремления к улучшению состояния здоровья. Формируется психологическая зависимость от определённых видов и условий лечения. Стационарное лечение предстаёт как один из значимых способов искусственного изменения состояния, один из основных способов устранения жизненных затруднений и расстройств, удовлетворения определённых потребностей». Таким образом, повторные поступления в стационар больных пограничными нервно-психическими расстройствами рассматриваются всеми авторами как безусловно негативный факт. Не станем спорить с уважаемыми нами исследователями, а попробуем установить, насколько этот негативный факт представлен в конкретном отделении неврозов КОКПБ.

Для установления истинного положения дел нами был проведён сплошной анализ 4 761 истории болезни пациентов, проходивших лечение в отделении неврозов с 1996 г. (с этого года в отделении существует электронный архив историй болезни). Из этого количества больных повторными оказались 555 пациентов (11,6 %). Для сравнения можно использовать полученные косвенным путем данные О. И. Сапожниковой (2001) - 16--18 % [5], а также характерные для Европы результаты Yom M. Kanne, Wahringer Gurtel (1999) - до 20 % [7].

Нозологическую представленность в данной группе больных мы рассматривали не по МКБ-10, а по ведущему синдрому. Болезненные состояния были представлены тревожными, ипохондрическими, депрессивными расстройствами, расстройствами личности, речевыми расстройствами в виде заикания, органическими поражениями головного мозга, процессуальными эндогенными расстройствами в виде неврозоподобной шизофрении и прочими состояниями, а именно: патологическим влечением к азартным играм, нервной анорексией, аффективными расстройствами эндогенного уровня (табл. 1.)

Обнаружено предсказуемое преобладание среди повторных больных ипохондрических состояний (почти 40 %). Более важным представляется прояснить клиническую картину выделенных нами групп повторных пациентов и её динамику. В группе тревожных расстройств клиническая картина характеризовалась ярким началом с выраженными тревожными проявлениями, зачастую в виде панических атак, а также формированием психовегетативного синдрома. Довольно быстро у таких больных формировалось тревожное предчувствие, особенно мучительное своей неоформленностью. Подобные тревожные проявления невротического уровня создавали у пациентов склонность к формированию стойких диссоциативных изменённых состояний сознания, что выражалось в снижении критических способностей. Психовегетативный синдром ещё и маскировал от пациентов, их родственников и врачей соматической сети невротическую симптоматику. Депрессивные проявления у пациентов с ведущим тревожным синдромом (это справедливо и в отношении ипохондрических расстройств) были не столь яркими и носили маскированный, стертый характер. Это приводило к более позднему обращению таких пациентов в отделение неврозов за специализированной помощью.

Таблица 1 Распределение повторно госпитализирующихся больных по характеру их расстройства

В группе ипохондрических расстройств ведущими оказывались тревожные проявления. Здесь тревога обретала вполне конкретный характер - больные тревожились о состоянии своего здоровья. Однако непродуктивный характер такой тревоги, ее «незавершаемость», переключение от одних ипохондрических опасений к другим приводили к появлению депрессивной симптоматики, содержание которой также было ипохондрическим. Если попробовать сконструировать что-то вроде «слогана» ипохондрического больного, то он звучал бы так: «Я постоянно тревожусь, потому что подозреваю, что мой организм болен чем-то серьёзным и я подавлен из-за того, что я вынужден всё время тревожиться». Подгруппу ипохондрических расстройств составили собственно ипохондрические состояния, которых оказалось довольно много, что не очень удивляет, потому что, в отличие от тревожных, ипохондрические состояния не моносиндромны и определяются не ведущим синдромом, а общей направленностью основных болезненных проявлений.

Группа депрессивных расстройств в большей степени были связана с психотравмирующими ситуациями. Психотравма обязательно присутствовала в фабуле переживаний на протяжении всей болезни, в отличие от депрессивно-ипохондрических состояний, где психотравма, иногда казалось бы явная и психологически понятная, такая как смерть близкого родственника, участвует в содержании переживаний больного только на самом раннем этапе, как правило, при поступлении в отделение во время первой беседы с врачом. Уже по истечении первой недели лечения актуальность психотравмы поддерживается больным формально, а на первое место выходят ипохондрические опасения. Депрессивная симптоматика в группе депрессивных расстройств нарастала постепенно на фоне нерезко выраженных тревожных проявлений и осознавалась пациентами к моменту нарастания ангедонических проявлений, которые сопровождались выраженным расстройством аппетита. Появлялись явления апатии и психомоторной заторможенности, затем присоединялись суточные колебания настроения, потеря веса составляла 5 % и более в месяц.

Группа расстройств личности, и без того не очень многочисленная, была представлена, главным образом, истерическим личностным расстройством в состоянии декомпенсации, которое проявлялось большим количеством преувеличенных, зачастую противоречащих друг другу жалоб, целью которых была привлечь к себе внимание либо продемонстрировать свою «особенность» и непохожесть на других, оправдать необходимость особого к себе внимания как со стороны близких больного, так и со стороны медицинского персонала. Адаптивные возможности у таких пациентов оказывались неплохими и при правильно поставленной психотерапевтической работе с ними удавалось добиваться хороших результатов. Кроме истерического в данную группу вошли пациенты с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (импульсивный тип) и 3 пациента с шизотипическим личностным расстройством.

Подавляющее большинство пациентов (69,5 %) из группы больных с органическими поражениями головного мозга страдали неврозоподобными расстройствами вследствие церебрального атеросклероза. Клиническая картина таких больных отличалась «стёртостью» и многообразностью симптоматики. Психогении, с которых обычно начиналось заболевание, оказывались причиной декомпенсации сосудистых дисфункций, которые усложняли клиническую картину головокружениями, перепадами артериального давления, тахикардией и явлениями психической гиперестезии. Тревога возникала как бы «в ответ» на эти симптомы, однако степень ее выраженности не соответствовала уровню сосудистых дисфункций и мало зависела от таковых. Депрессивный аффект тоже не был «сцеплен» с тревогой и другими болезненными проявлениями, носил скорее тоскливый характер с отдельными проявлениями апатии и нарушениями когнитивных функций в виде трудности сосредоточения внимания и неуверенности в себе. Кроме неврозоподобных расстройств вследствие церебрального атеросклероза в данной группе оказались представлены больные с неврозоподобными расстройствами, вызванными последствиями органических поражений головного мозга и черепно-мозговыми травмами.

Тревожные расстройства в той или иной форме определяют болезненное состояние у большинства (порядка 60 %) самых труднокурабельных больных; и чем больше клиническую картину болезненного состояния определяет тревога, тем труднее курабельность такого больного и тем больше вероятность формирования затяжных форм, приводящих к неоднократным госпитализациям. Дело в том, что тревога, использующая для своей реализации неэффективные психологические механизмы, приводит к стойким когнитивным искажениям, которые и формируют для тревожного больного такой мир, в котором ему будет казаться, что болезненное состояние таит меньше опасностей, чем выздоровление.

Нами была разработана дифференцированная схема лечения больных с преобладающими тревожными проявлениями, склонных к повторным госпитализациям в специализированное отделение неврозов. Эта схема предполагает осознанное планирование повторной госпитализации вышеуказанных пациентов с интервалом 8--12 месяцев. То есть мы только усугубляем ситуацию, закрепляем у больного зависимость от отделения неврозов и собственными руками увеличиваем неогоспитализм. На самом же деле мы учитываем психологические приоритеты тревожных пациентов и их восприятие себя в болезни, себя в отделении неврозов, себя в окружающем мире. Особенности этого восприятия таковы, что больной, который знает, что его выписка из отделения «окончательна», начинает неосознанно готовить себя к новому витку увеличения тревожности. С определённого момента лечения, зная, что ему через 10--15 дней предстоит выписка, тревожный пациент как бы «прекращает» лечение и начинает создавать подсознательные конструкции своей жизни вне больницы, без поддержки врачей и лекарств в том самом окружении и тех самых обстоятельствах, которые привели к появлению заболевания. Осознанные же действия и мысли его в этот момент исходят из того, что «положено» по обстоятельствам, из того, что, по его мнению, морально оправдано для подобных ему людей: ощущать облегчение и редукцию болезненной симптоматики, строить планы на дальнейшую «безболезненную» жизнь и т. д. Его подсознание не хочет уходить оттуда, где ему помогли, где, как он считает, всегда могли бы ему помогать, если бы он только оставался здесь всегда. Однако всегда оставаться в больнице можно только в том случае, если ты всегда болен, а это морально неприемлемо. И потому морально неприемлемое побуждение вытесняется в подсознание. Разница между осознанным и неосознанным побуждением состоит именно в том, что ничего не зная о втором, человек не может с ним справляться. Поэтому, как только больной на самом деле выписывается из отделения неврозов, вытесненное побуждение, подкрепляемое прочими условными стимулами (ведь всё остальное происходит именно так, как пациент и ожидал) начинает свою подспудную работу и через 8--10 месяцев мы снова видим такого пациента на своём амбулаторном приёме.

Что же мы предлагаем делать? Очень простую и психотерапевтически очевидную вещь: мы помогаем пациенту осознать вытесненное побуждение: вместе с ним планируем его следующее поступление по прошествии 8--12 месяцев после выписки. Таким образом, пациент знает, что ему предстоит пройти ещё один курс «поддерживающей» или «противорецидивной» терапии, совершенно осознанно планирует свою жизнь до этого повторного лечения, привыкает к выработанным новым поведенческим и когнитивным механизмам. В связи с этим его повторное поступление в какой-то степени носит характер «положенного» ритуала, без которого он мог бы и обойтись, но «ведь мы договорились с врачом…». В некоторых случаях подобная договоренность происходит не в явной форме: пациенту дают понять, что через те же 8--12 месяцев состояние может начать ухудшаться и что «можно не доводить состояние до такой степени, как это было перед первым поступлением». В любом случае такая повторная госпитализация оказывается чем-то вроде завершающего или «отложенного» этапа лечения, который даёт обнадёживающие результаты: таблица 2 наглядно показывает, что из всех 555 пациентов, проходивших повторное лечение в специализированном отделении неврозов КОКПБ, 221 больной поступали к нам в последний раз 6 и более лет назад. Из них 147 человек лечились по только что озвученной нами схеме: им было запланировано и проведено повторное лечение в течение 8--12 месяцев после первой выписки.

Таблица 2 Распределение повторных госпитализаций по году последнего поступления

Учитывая специфику Кемеровской области, где существует единственное специализированное отделение для лечения пограничных нервно-психических расстройств, можно с большой долей уверенности утверждать, что по «Шкале объективной оценки эффективности реабилитационных мероприятий в пограничной психиатрии», разработанной В. Я. Семке, эти пациенты относятся к категории А - полное выздоровление с восстановлением социального и трудового статусов.

Мы намеренно взяли больных с заведомо большим сроком, прошедшим после их последней госпитализации, однако предложенная нами схема применялась и применяется и после 2001 г. Соответственно их катамнез не может превысить указанный срок. Однако целый ряд признаков, предшествовавших их последней выписке, позволяет сделать в их отношении хороший прогноз, что подтверждает высокую эффективность предложенного нами способа использования повторной госпитализации в отделение неврозов как ещё одного метода реабилитации и превенции больных аффективными расстройствами невротического уровня.

Литература

1.Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. - Воронеж, 1995. - 640 с.

2.Больные пограничными психическими расстройствами в стационаре / С. А. Рожков, А. П. Агарков, Е. М. Райзман, И. Р. Семин. - Томск, 1998. - 222 с.

3.Долгов С. А. Частые госпитализации больных шизофренией в психиатрическую больницу. Контингент, клиника, эпидемиология: автореф. дис. … к.м.н. - М., 1994.

4.Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б. Д. Карвасарского. - СПб. : Питер, 2000. - 1024 с.

5.Сапожникова О. И. К вопросу о повторных поступлениях в психиатрический стационар // Бехтеревские чтения : материалы междунар. науч. конф. - СПб.; Киров, 2003. - С. 211.

6.Lambert T. Выбор пациентов для терапии пролонгированным атипичным антипсихотиком (реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - № 2. - С. 48--50.

7.Kanne Yom M., Gurtel W. Factors which can make patient difficult to treat // Br. J. Psychiatry. - 1996. - P. 169.

Размещено на Allbest.ru