Обсессивно-компульсивная симптоматика в структуре расстройств шизофренического спектра (клинико-динамические и адаптационные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Обсессивно-компульсивная симптоматика в структуре расстройств шизофренического спектра (клинико-динамические и адаптационные аспекты)

А.В. Семке, С.В. Соболевский

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме

Представлены результаты исследования пациентов с обсессивно-компульсивной симптоматикой в структуре расстройств шизофренического спектра. Предложена типология обсессивно-компульсивных расстройств при шизофренических расстройствах. Выявлено преобладание определенных типов навязчивостей у мужчин и женщин. Рассмотрены факторы наследственного отягощения и преморбидной личностной характеристики. В результате анализа клинико-социальной динамики выделены четыре группы больных. Ключевые слова: обсессивно-компульсивные расстройства, шизофрения, адаптация.

Summary

Results of investigation of patients with obsessive-compulsive symptoms have been presented in the structure of schizophrenia spectrum disorders. Typology of obsessive-compulsive disorders has been proposed. Neurological stigmata, premorbid constitution of the personality, types of course of the disorders, prevalence of some types of obsessions in men and women, clinical and adaptive peculiarities notable for this group of patients have been revealed. Key words: obsessive-compulsive disorders, schizophrenia, adaptation.

наследственное отягощение навязчивость шизофреническое расстройство

Огромный интерес к проблемам обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в рамках шизофрении имеет длительную историю - П. Б. Ганнушкин, С. А. Суханов (1902), Е. Bleuler (1911). С. А. Суханов (1905) в своем руководстве душевных болезней остановился на дифференциальной диагностике между psychosis ideo-obsessiva и dementia praecox с синдромом навязчивых идей. Он отметил, что главный диагностический признак при разграничении этих двух заболеваний заключается в наличии проявлений психического распада, что всегда имеет место при dementia praecox, в то время как при psychosis ideo-obsessiva личность остается вполне сохранной. K. Schneider (1923) описывал у шизофреников возможность таких навязчивых симптомов, по отношению к которым имеется полное сознание их нелепости и чуждости. Дальнейшее развитие этого вопроса получило продолжение в работах Д. С. Озерецковского (1925), С. И. Консторум, С. Е. Барзак, Е. Г. Окуневой (1936), F. Mauz (1930), P. Hoch, G. Polatin (1949), Р. А. Наджарова (1955, 1972), Г. И. Завидовской (1971), которые рассматривали подобные состояния как вариант неврозоподобной шизофрении. При этом внимание уделяется анализу клинических характеристик. Обсессивно-фобические расстройства рассматриваются не дифференцировано, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Существует представление, согласно которому ОКР (в том числе неблагоприятно протекающие варианты) рассматривается в качестве самостоятельной диагностической категории - злокачественная болезнь навязчивостей, атипичное ОКР (Rumke H., 1953, 1986; Zohar J., Kaplan Z., Benjamin J., 1993; Hollander E., Benzaquen S., 1997). При этом акцент делается на анализе психопатологической структуры ОКР, но эндогенная природа страдания отрицается.

В литературе встречаются исследования, выполненные с позиций анализа коморбидности обсессивно-фобических расстройств и проявлений шизофрении (Insel T., Akiskal H., 1986; O'Dwyer A., Marks I., 2000, Колюцкая Е.В., 2002). В соответствии с представлениями части авторов (Insel T., Akiskal H., 1986; Fear C., Healy D., 1995; Berman I., Merson A., Veigner B., 1998) эндогенный процесс не оказывает существенного влияния на психопатологическую структуру обсессивно-фобических расстройств. В других работах, напротив, отстаивается правомерность выделения шизообсессивных расстройств, отличающихся от «типичных» ОКР как по своей структуре, так и в плане большей тяжести психопатологических проявлений - обсессивно-компульсивный психоз (Insel Т. R., Akiskal Н. S., 1986), обсессивная шизофрения (Hollander E., Wong С. М., 1995), шизофрения с ОКР (Zohar J., 1996), шизообсессивное расстройство (Zohar J., 1998). В рамках этой концепции Е. В. Колюцкая (2002) проводит анализ структуры коморбидности ОКР с проявлениями эндогенного процесса - позитивными и негативными расстройствами. В рамках прогредиентной шизофрении аффинитет к ОКР чаще отсутствует. Лишь в дебюте параноидной шизофрении возможна кратковременная манифестация навязчивостей (неврозоподобный этап), сменяющимися по мере развития заболевания галлюцинаторно-параноидными образованиями. Малопроградиентные формы шизофрении, напротив, обнаруживают тенденцию «удерживать» в клинической картине широкий круг обсессивно-компульсивных симптомокомплексов.

В отечественной литературе распространение получила концепция малопрогредиентной шизофрении, в рамках которой и рассматриваются ОКР. А. В. Снежневский (1983) выделил как отдельную форму малопрогредиентную шизофрению с явлениями навязчивости. По его убеждению, навязчивости отражают более глубокий уровень нарушения психической деятельности и по клиническим особенностям приближаются к психопатологическим явлениям тяжелого регистра. А. Б. Смулевич (1987, 1998) относит ОКР к малопрогредиентной шизофрении (псевдоневротический вариант). Согласно ICD-10, псевдоневротический вариант шизофрении относится к шизотипическому расстройству. Несмотря на многочисленные работы по данной проблеме, остаются мало изученными клинико-динамические и адаптационные аспекты.

Критерии включения: больные с шизотипическим расстройством (F21) - 65 чел. (64,4 %), шизофренией: параноидной (F20.0) - 23 (22,8 %), простой (F20.6) - 7 (6,9 %), гебефренической (F20.1) - 3 (2,9 %), кататонической (F20.2) - 2 (1,9 %), недифференцированной (F20.3) - 1 (0,9 %). Диагноз выставлен по критериям ICD-10. В структуре расстройств присутствовала обсессивно-компульсивная симптоматика. Возраст больных 18--50 лет. Критерии исключения: ОКР (F42), тревожные расстройства из рубрики F40, наркотическая и алкогольная зависимости, признаки органического поражения ЦНС.

Материал и методы

Выборку составили 101 пациент (54 мужчин - 53,5 %, 47 женщин - 47,5 %), наблюдавшихся в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и диспансерном отделении ТОКПБ. Средний возраст обследуемых составил 27,2±8,3 года. Наследственная отягощенность пробандов по шизофрении определялась по степени родства и количеству родственников. Анализировалась медицинская документация, опрос самих пациентов, их родственников и лечащих врачей. При определении характерологических особенностей преморбидного периода использовалась информация, полученная от родственников, оценивался общий склад личности, применялось экспериментально-психологическое обследование для определения количественных и качественных характеристик личности. Для оценки клинических, социально-динамических и адаптационных показателей заполнялась карта исследования больного на основе модифицированного варианта «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника» (Рицнер М. С., Логвинович Г. В., Корнетов Н. А., Красик Е. Д., Залевский Г. В., 1985). Типология ОКР рассматривалась с учетом современных подходов (Смулевич А. Б., Колюцкая Е. В., Иванов С. В., 1998), предполагающих различные варианты соотношения обсессий и клинических симптомокомплексов, отражающих реакцию на эти феномены и выступающих в форме защитного или избегающего поведения (компульсии). Выделено несколько типов. Обсессии по типу «реакций избегания» - система ритуалов, предотвращающих возможные контакты с предметом фобий. Обсессии экстракорпоральной угрозы - страх загрязнения (мизофобия), страх проникновения в организм чужеродных предметов, сопровождается двигательными ритуалами. Полиморфные обсессии - группа разнородных обсессий и фобий, которые выражены в равной степени. Отвлеченные обсессии («мысленная жвачка») - бесплодное мудрствование, навязчивый счет, навязчивые репродукции. Обсессии повторного контроля - касаются завершенности и правильности идеаторных и моторных актов, реализуются перепроверкой уже совершенных действий. Контрастные обсессии, или «агрессивные обсессии» (Rasmussen S., Eisen J. L., 1991) - хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся к идеаторным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью, а двигательные защитные ритуалы формируются крайне редко.

Результаты исследования

У 50 чел. (49,5 %) не выявлено наследственного отягощения, в 22 случаях (21,8 %) страдали шизофренией родители, у 12 пациентов (11,9 %) - один из близких родственников, несколько близких - у 4 (3,9 %), один из дальних - у 13 (12,9 %). Достоверных различий по наследственной отягощенности среди пациентов не выявлено.

Таблица 1 Наследственная отягощенность в выборке

При исследовании индивидуальных особенностей пациентов в детском возрасте выявлено: гармоничное развитие - у 19 чел. (18,8 %), родовая травма - у 34 (33,7 %), неврологические стигмы (трихотилломания, энурез, онихофагия, сосание пальца и др.) - у 41 (40,6 %), отставание в психическом и (или) физическом развитии - у 7 (6,8 %), у 22 (21,8 %) - сочетание родовой травмы и неврологических стигм.

Наиболее представленными личностными особенностями преморбидного периода были тревожно-мнительные, психастенические и шизоидные черты, что соответствует данным литературы (Hoffman H., 1922; Снежневский А. В., 1983; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 2002). Тревожно-мнительные черты наблюдались у 40 чел. (39,6 %), шизоидные - у 23 (22,8 %), психастенические - у 16 (15,8 %).

В структуре ОКР обсессии по типу «реакции избегания» определялись у 8 больных (7,92 %), обсессии экстракорпоральной угрозы - у 13 (12,9 %), с преобладанием обсессивно-фобических симптомов - у 32 (31,7 %), отвлеченные обсессии («мысленная жвачка») - у 23 (22,8 %), обсессии повторного контроля - у 8 (7,9 %), контрастные обсессии - у 17 (16,8 %).

Таблица 2 Типология обсессивно-компульсивных расстройств при шизофрении

Выявляются достоверные различия по преобладанию типа ОКР в структуре шизофрении. У женщин преобладают обсессии экстракорпоральной угрозы (мизофобия, страх возможности проникновения в организм чужеродных предметов): 12 случаев (25,5 %), в то время как у мужчин данный тип обсессий зарегистрирован только у 1 пациента (1,9 %). У мужчин достоверно (р<0,05) чаще встречаются отвлеченные обсессии («мысленная жвачка») - 19 больных (35,2 %), у женщин - 4 (8,5 %).

При сравнительном анализе отношения преморбидного склада личности и диагноза на момент обследования достоверно (р<0,05) выявлено, что в тех случаях, когда в структуре личности доминировали тревожно-мнительные черты - у 27 пациентов из 40 (67,5 %), психастенические - 12 из 16 (75 %) шизоидные - у 11 из 23 (47,8 %), развивалось шизотипическое расстройство.

В результате анализа клинико-социальной динамики выделено четыре группы больных, в соответствии с описанными Г. В. Логвинович (1990) типами адаптации: интегративный (38,6 %), сочетающий высокие клинические и социальные показатели; деструктивный (13,9 %), сочетающий низкие клинические и социальные показатели; экстравертный (19,8 %), для которого характерно сохранение высокого уровня социального функционирования, несмотря на низкие клинические показатели; интравертный (27,7 %), при котором отмечалось снижение социального функционирования при высоких клинических показателях. Выявлены виды внутренних адаптационных реакций (Логвинович Г. В., Семке А. В., 1995): игнорирующая (20,8 %), гиперболизированная (30,7 %), адекватная (48,5 %). Анализ соотношения типов адаптации и внутренних адаптационных реакций выявил, что достоверно чаще (р<0,05) при адекватной внутренней адаптационной реакции наблюдается интегративный тип адаптации (82,1 %) и экстравертный (70,0 %), при гиперболизированной внутренней адаптационной реакции - интравертный (67,9 %) (р<0,05). У пациентов изучаемой выборки с адекватной внутренней адаптационной реакцией формируется высокий уровень социального функционирования, несмотря на низкие клинические показатели (при экстравертном типе). В то же время при гиперболизированной внутренней адаптационной реакции снижается социальное функционирование даже при высоких клинических показателях.

Таким образом, у больных шизофренией и шизотипическим расстройством с обсессивно-компульсивной симптоматикой в структуре расстройства наблюдаются следующие особенности течения психопатологического процесса: родовая травма или неврологические стигмы в детском возрасте; тревожно-мнительные, психастенические и шизоидные черты личности в преморбидном периоде; малопрогредиентный характер расстройств; преобладание обсессии экстракорпоральной угрозы у женщин и отвлеченных обсессий у мужчин; клинически необоснованное снижение социального функционирования.

Литература

1.Ганнушкин П. Б., Суханов С. А. К учению о навязчивых идеях // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1902. - Т. 3 - С. 390--416.

2.Завидовская Г. И. Благоприятно текущая шизофрения с навязчивостями : Автореф. дис. … к.м.н. - М., 1971.

3.Колюцкая Е. В. Обсессивно-фобические расстройства в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра: Автореф. дис. … д.м.н. - М., 2002.

4.Консторум С. И., Барзак С. Е., Окунева Е. Г. Шизофрения с навязчивостями // Тр. Ин-та им. Ганнушкина. - 1936. - Вып. 1. - С. 57--89.

5.Логвинович Г. В., Семке А. В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. - 212 с.

6.Логвинович Г. В., Семке А. В., Бессараб С. П. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992.

7.Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. - М 1987. - С. 174--205.

8.Hollander E., Benzaqucn S. Focus on Obsessive Compulsive Spectrum Disorders. - Amsterdam, 1997. - P. 33--44.

9.Insel T., Akiskal H. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: A phenomenological analysis // Am. J. Psychiatry. - 1986. - V. 143. - P. 1527--1533.

10.Zohar J., Kaplan Z., Benjamin J. // J. Clin. Psychiat. - 1993. - V. 54. - P. 385--388.

Размещено на Allbest.ru