Стационарная программа реабилитации и психотерапии больных наркоманией в условиях наркологического диспансера

Размещено на http://www.allbest.ru

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМ

ОГУЗ Областной наркологический диспансер

Стационарная программа реабилитации и психотерапии больных наркоманией в условиях наркологического диспансера

Ю. А. Краснятова, Н. А. Бохан,

А. И. Мандель, Е. М. Редченкова

Резюме

В статье представлены структура, психотерапевтические подходы и показатели эффективности реабилитационной программы для больных опийной наркоманией в условиях стационара. По результатам клинико-катамнестического и психологического обследования 173 больных выявлено, что 66,7 % из прошедших все этапы программы находятся в состоянии ремиссии от 6 месяцев до 6 лет.

Abstract: In the article, structure, psychotherapeutic approaches and indices of efficacy of a rehabilitative program for opioid addicted inpatients has been presented. According to results of clinical-catamnestic and psychological examination of 173 patients it has been revealed that 66,7 % of them having passed through all the stages of the program are in remission from 6 months to 6 years.

Реабилитационная направленность наркологии предполагает системный подход к построению лечебно-реабилитационного процесса, формированию реабилитационной среды, дифференцированных терапевтических стратегий. Концептуальные основы реабилитации зависимых от психоактивных веществ и базовые принципы целевых программ представлены в современных научных направлениях (Валентик Ю. В., 2002; Дудко Т. Н., Пузиенко В. А., Котельникова Л. А., 2002; Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др., 2004). Большинство специалистов, занимающихся данной проблемой, считают, что реабилитационные мероприятия должны проводиться в рамках комплексных программ и включаться в лечебный процесс на всех его этапах (Цетлин И. Н., Пелипас В. Е., 2000; Бохан Н. А., Семке В. Я, Мандель А. И., 2006). Долгосрочная программа реабилитации наркологических больных рассчитывается на многие годы, но 3--6 месяцев, а идеально - год являются минимальными сроками, в течение которых определяется реальный реабилитационный прогноз и становится очевидным эффект проводимых мероприятий (Тактаров В. Г., Новиков И. А., 2001; Мельченко Н. И., Хайрнасов Р. Р., Михайлов С. В. и др., 2004; Зиганшин И. М., Китаева С. В., Мухутдинов Д. А., 2004). Исследователи, разрабатывающие психотерапевтические методы воздействия на аддиктивную личность, рассматривают химическую зависимость как компенсацию неудовлетворенных личностных потребностей, состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса с позиций психологического здоровья - как несостоятельность самоорганизующей функции (Валентик Ю. В., 2002; Макаров В. В., 2002; Бохан Н. А., Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2005). На продолжительность восстанавливающей терапии, как основное условие формирования длительных ремиссий, указывают отечественные ученые и практики (Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др., 2004; Семке В. Я., Россинский Ю. А., Мандель А. И. и др., 2005).

Наиболее важными задачами являются формирование стабильных длительных ремиссий, тесно связанное с купированием патологического влечения к наркотику, и терапия токсических последствий хронического употребления наркотиков. Многие исследователи отмечают, что стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к ПАВ прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных (Винникова М. А., 2006). Полные трехлетние ремиссии с верифицированным отсутствием аддиктивного поведения, включая злоупотребление алкоголем и иными ПАВ, наблюдались московскими исследователями после пребывания в лечебно-реабилитационном центре у 16 % больных (Благов Л. Н., Найденова Н. Г., Власова И. Б. и др., 2004). По данным Т. Н. Дудко (2006), ремиссии от года до 2 лет в среднем у больных наркоманией в 2003--2004 гг. наблюдались в 9,2 % случаев. Эффективность терапии у больных, прошедших лечение по Миннесотской программе, составляет 53,5 % находящихся в ремиссии (Зиганшин И. М., Китаева С. В., Мухутдинов Д. А., 2004).

Нами с учетом опыта реабилитационных центров «Преодоление» (Казань), «АСАР» (Павлодар), «Воскресенье» (Тольятти) была разработана программа для отделения реабилитации Областного наркологического диспансера. Длительность нахождения в программе варьировала от 6 до 8 месяцев. В качестве критериев, определяющих возможность участия пациента в долговременной реабилитации, служили следующие: наличие мотивации у больного на прохождение реабилитационной программы и готовность к длительному пребыванию, отсутствие выраженных соматических заболеваний и расстройств личности в стадии декомпенсации.

На протяжении четырех лет (2002--2005) на базе отделения реабилитации ОГУЗ Томского областного наркологического диспансера проводилось обследование больных опийной наркоманией, включенных в программу реабилитации. Всего было изучено 173 больных опийной наркоманией. Прошли программу до конца 105 человек. Среди обследованных больных преобладали лица в возрасте от 19 до 36 лет, (средний возраст 26,1±0,4 года), с длительностью заболевания от 1,5 до 13 лет (в среднем 8,0±0,3 года). По половой принадлежности: 73,33 % мужчин и 26,66 % женщин. Социальный статус на момент исследования в экспериментальной группе разделился на имеющих профессию 56,19 % пациентов и на отсутствие таковой у 42,85 %. Среди обследуемых больных преобладало среднее специальное образование (33,33 %), среднее общее и неполное среднее встречались в 23,8 и 24,76 % случаев. Также встречалось незаконченное высшее (12,38 %) и высшее (3,8 %) образование.

Комплексная оценка статуса больных включала в себя несколько критериев: клинический, определяющий особенности проявления заболевания и его последствия; социальный, выявляющий роль и место индивидуума в социуме, его состоятельность и ценность; психологический, характеризующий особенности и ценностные ориентиры личности.

реабилитация психотерапия наркомания

Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. Этапы реабилитации и психотерапии больных наркоманией в условиях наркологического стационара

Психотерапия проводилась практически на всех этапах реабилитации. На начальных этапах мы пользовались методиками манипулятивного характера, далее использовались личностно-ориентированные методики, направленные на преодоление анозогнозии, устранение (компенсацию) личностных и поведенческих расстройств, формирование целенаправленной нормативной личности, внутренней мотивации на участие в реабилитационной программе и отказ от употребления ПАВ, повышение нормативных уровней притязаний, восстановление эмоциональной адекватности, умение дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач (рис.).

Восстановительный (или предреабилитационный) этап заключается в купировании абстинентного синдрома и продолжается 2--4 недели. На следующем, адаптационном этапе проводится групповая терапия с использованием мотивационных, экзистенциальных, когнитивно-поведенческих психотерапевтических техник, программы 12 шагов (на протяжении 2--3 недель).

На этапе становления продолжается групповая терапия и присоединяется индивидуальная (мотивационная терапия, экзистенциальная терапия, элементы психоанализа, метод психодрамы). Важным моментом становится обучение распознаванию признаков патологического влечения к ПАВ с применением метода самоанализа и рефлексии. Используется когнитивная, поведенческая, континуальная терапии, трансактный анализ. С родственниками проводятся семейная терапия с элементами игровой терапии, упражнениями В. Сатир, психодрамма, гештальттерапия, обучение навыкам саморегуляции (продолжительность 3--4 месяца).

Этап систематизации (стабилизации) предусматривает использование когнитивной, экзистенциальной терапии с элементами гештальта и мотивационных техник. Тактика работы с проявлениями патологического влечения к ПАВ в рамках программы профилактики срывов состоит в использовании поведенческой и игровой терапии. С пациентами проводится работа по профессиональному и личностному самоопределению (длительность 3--4 месяца).

Профилактический этап (профилактика срывов и рецидивов) состоит в формировании адаптивных реакций и копинг-стратегий с помощью поведенческой терапии.

Наши исследования динамики лечебно-реабилитационного процесса показали, что при индивидуальном подходе с учетом реабилитационного потенциала личности средний срок пребывания в программе находится в пределах 6--8 месяцев.

Для исследования психологической сферы пациентов, участников программы, были использованы методики, позволяющие проследить изменения личностных характеристик, несущих потенциал антинаркотической устойчивости: тест смысложизненных ориентаций (СЖО, Леонтьев Д. А., 1992), Торонтская алекситимическая шкала (TAS; Taylor G. et al., 1985), Шкала базовых убеждений (Янов-Бульман Р., 2003). Анализ полученных результатов выявил особенности психологической сферы, определяющие тактики реабилитационного подхода. Прежде всего, это незрелость личности - эмоциональная недисциплинированность, импульсивность, неумение доводить начатое до конца, тенденции уклоняться от ответственности, стремление потворствовать своим желаниям, отсутствие интеллектуальных интересов, эгоистичность, практичность, жесткость и прагматизм, низкая самооценка, неудовлетворенность практически всеми сферами жизни, рентно-манипулятивные установки. Зависимые личности испытывают неверие в свои силы, убежденность в том, что человеку неподвластен контроль событий собственной жизни, проявляя при этом склонность к планированию, к нахождению смысла в будущем (в далекой перспективе якобы все проблемы разрешатся), но без приложения каких-либо усилий, в ожидании пока все решится само собой, испытывая страх и неумение эмоционально перестроиться на восприятие новой ситуации (Декало Е. Э., Краснятова Ю. А., Редченкова Е. М., 2006).

Еще одним немаловажным нарушением психической сферы зависимого является алекситимия, невозможность при необходимости вербально обозначить свое эмоциональное состояние, что влечет за собой слабую рефлексию, необходимую для распознавания симптомов срыва. Дефицит рефлексии не дает возможности взгляда на себя «со стороны», не позволяет в полной мере осознать смысл собственной жизни и деятельности. С увеличением стажа наркотизации снижаются возможности самоконтроля и осознанности действий, появляется страх изменить привычный образ жизни.

Ведущим проявлением болезни становится абсолютная анозогнозия как одно из приоритетных нарушений мышления при данной патологии (Демина М. В., 2006). Поэтому мы говорим об условной «добровольной» мотивации на лечение. Работа с зависимым больным начинается с преодоления анозогнозии (которая длится весь последующий процесс реабилитации). Затем проходит научение анализу чувств и самоанализу, которые необходимы для развития рефлексии в отношении симптомов влечения к психоактивному веществу, тренинги на повышение самооценки, развитие навыков планирования своей жизни с опорой на собственный опыт, способностей к саморегуляции и самоконтролю, восстановлению межличностных коммуникаций.

За период катамнестического исследования выявлено, что на первом этапе из реабилитационной программы без предварительной мотивации выбыло около 40 % больных из числа вошедших в программу, на втором - 9 %, а на последнем - около 6 %. Таким образом, завершили реабилитационную программу около 45 % пациентов. На данный момент находятся в ремиссии 66,7 % пациентов, прошедших программу реабилитации (в понятие ремиссии мы включаем полный отказ от ПАВ) (табл.).

Таблица

Состояние пациентов, прошедших программу реабилитации на момент исследования

Длительность последней (настоящей) ремиссии у 43,8 % больных составляет один год, у 18 % больных - два года, у 20 % больных - три года; ремиссия от 3 до 5 лет наблюдается у 12,4 %, свыше 5 лет - у 3,8 % больных.

Реабилитационная направленность современной наркологии опосредует необходимость выделения ключевых критериев объединения больных по этапам реабилитационного процесса, основанных на клинико-психологическом и терапевтическом статусах каждого больного. Важным принципом терапии является то, что она эффективна в закрытом учреждении, поскольку возможность самоконтроля у больного наркоманией крайне низкая и неустойчивая. Проведенное исследование доказывает эффективность разработанной программы в стационарных условиях с учетом психологических особенностей больных и клинической картины заболевания. Критерием эффективности реабилитационной программы являются продолжительные терапевтические ремиссии.

Литература

О проблемах реабилитации больных с опиоидной зависимостью / Л. Н. Благов, Н. Г. Найденова, И. Б. Власова, И. Н. Найденова // Наркология. - 2004. - № 4. - С. 38--41.

Бохан Н. А., Катков А. Л., Россинский Ю. А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. - Павлодар, 2005. - 287 с.

Бохан Н. А., Семке В. Я, Мандель А. И. Наркологическая ситуация и психическое здоровье населения: региональные тренды десятилетия // Психическое здоровье. - 2006. - № 1. - С. 32--38.

Винникова М. А. Профилактика рецидивов при опиатной зависимости // Вопросы наркологии. - 2006. - № 1. - С. 42--49.

Валентик Ю. В. Психогенетическая модель личности пациента с зависимостью от психоактивных веществ // Наркология. - 2002. - № 9. - С. 21--26.

Декало Е. Э., Краснятова Ю. А., Редченкова Е. М. Профилактика срыва в реабилитационной наркологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Приложение (41). - 2006. - С. 88.

Демина М. В., Чирко В. В. «Отчуждение» аддиктивной болезни. - М., 2006. - 192 с.

Дудко Т. Н., Пузиенко В. А., Котельникова Л. А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии // Профилактика и реабилитация в наркологии. - 2002. - № 1. - С. 66--79.

Дудко Т. Н. Реабилитация наркологических больных // Вопросы наркологии. - 2006. - № 1. - С. 31--41.

Реабилитационные мероприятия, проводимые в условиях наркологических стационаров / Т. Б. Дмитриева, А. Л. Игонин, Т. В. Клименко и др. // Наркология. - 2004. - № 8. - С. 33--37.

Зиганшин И. М., Китаева С. В., Мухутдинов Д. А. Первые результаты работы наркологического реабилитационного центра «Преодоление» // Вопросы наркологии. - 2004. - № 4. - С. 36--38.

Макаров В. В. Психотерапия в наркологии // Наркология. - № 2. - 2002. - С. 37--41.

Организация реабилитационной работы с наркозависимыми лицами / Н. И. Мельченко, Р. Р. Хайрнасов, С. В. Михайлов, Ю. А. Хоромецкий. - Самара : Офорт; ГОУВПО «СамГМУ», 2004. - 102 с.

Расстройства личности у больных опийной наркоманией и возможности реабилитации в условиях терапевтического сообщества / В. Я. Семке, Ю. А. Россинский, А. И. Мандель, Г. И. Алтынбекова. - Павлодар : ТОО НПФ «ЭКО», 2005. - 286 с.

Тактаров В. Г., Новиков И. А. Подходы стационарной реабилитации наркологических больных // Вопросы наркологии. - 2001. - № 6. - С. 48--50.

Цетлин И. Н., Пелипас В. Е. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа. - М. : Минздрав РФ, НИИН, 2000. - С. 35.

Размещено на Allbest.ru