Клиническая эффективность терапии пароксетином умеренно-тяжелых депрессивных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Клиническая эффективность терапии пароксетином умеренно-тяжелых депрессивных расстройств

И.А. Зражевская

В статье рассматриваются особенности клинического применения препарата паксил у пациентов с умеренными и тяжелыми депрессивными расстройствами.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, клиническая эффективность терапии, пароксетин.

This article considers clinically effective of drug Paxil at the patients with the moderate and severe depression.

Keywords: depression, clinicalefficacy, paroxetine.

Пароксетина гидрохлорид (паксил®) имеет сложную бициклическую структуру, отличную от структуры других тимоаналептиков и является антидепрессантом для перорального применения с практически полным отсутствием антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов, являясь препаратом выбора при депрессиях разной степени тяжести (Костюкова Е. Г., 2000). Обладает низким аффинитетом к м-холинорецепторам, б- и в-адренорецепторам, а также к дофаминовым, 5-HT1-подобным, 5-HT2-подобным и гистаминовым H1-рецепторам. Относится к наиболее изученной и многочисленной группе антидепрессантов третьего поколения - селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). По существующим условным классификациям спектра клинической активности антидепрессантов обладает умеренно стимулирующим (активизирующим) действием, в связи с чем рассматривается как потенциально эффективное средство терапии аффективных расстройств любой структуры, включая тревожные депрессии (Pollack M. H., 2002).

Являясь самым мощным и одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина, в мировой практике пароксетин чаще остальных антидепрессантов используется как препарат первой линии терапии аффективных больных. Выраженность тимоаналептического эффекта определяется мощностью серотонинергического действия, а переносимость - степенью селективности. В психиатрической и общесоматической практике до сего времени существенное место занимают «неселективные» трициклические антидепрессанты, значительным отрицательным моментом которых являются высокая частота и выраженность побочных эффектов. Современные авторы «активирующий» и «седативный» эффекты рассматривают как вторичные фармакологические свойства антидепрессантов, которые реализуются как прямым терапевтическим действием, так и побочными эффектами, нередко маскирующими не только положительную динамику, но и ей препятствующими (Stahl S. M., 2000; Bazire S., 2002). Поливалентность действия пароксетина и его высокая клиническая толерантность определяют широкие терапевтические показания для его применения (Альтшуллер В. Б. и др., 1997; SartoriusN., 2006).

Характеристика материала. В исследовании представлены результаты открытого испытания клинической эффективности пароксетинана базе отделения аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Группу для клинического испытания составили 99 больных:57 мужчин (57,6 %) и 42 женщины (42,4 %). Перед началом терапии проводилась 2-недельная отмена всех психотропных средств. Демографические показатели пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов, получающих терапию пароксетином

В процессе терапии пароксетином все пациенты оказались респондерами. Средний возраст к началу лечения 44,9±1,1 года. Нозологическая характеристика депрессивных расстройств представлена следующим образом. С БАР, текущим депрессивным эпизодом различной степени тяжести - 50 больных (50,5 %); рекуррентным депрессивным расстройством, текущим депрессивным эпизодом разной степени тяжести - 23 (23,2 %); текущим депрессивным эпизодом различной степени тяжести - 26 (26,3 %). В случае депрессивного эпизода число женщин составило 9 (34,6 %), мужчин - 17 человек (65,4 %); при биполярном течении - 18 (36,0 %) и 32 (64,0 %); при РДР - 15 (65,2 %) и 8 (34,8 %). Средняя длительность текущего депрессивного эпизода ко времени исследования во всей группе составила 11,3±1,7 мес. Всем больным пароксетин назначался в дозе от 20 до 50 мг/сут, средняя суточная доза к концу завершения исследования составила 29,7±1,0 мг/сут, что на 48,5 % выше минимальной суточной дозы (20 мг/сут).

Критерии эффективности терапии пароксетином: 1) снижение исходного балла шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-17) более чем на 50 % от первоначального; 2) когда этот показатель к окончанию курса лечения составлял менее 8 баллов; 3)баллы шкалы общего клинического впечатления (CGI): а) по пункту CGI-тяжесть 1--3 (отсутствие психических нарушений - слабо выраженные психические нарушения); б) по пункту CGI-улучшение как «выраженное улучшение» или «очень выраженное улучшение». Такие пациенты были отнесены к «респондерам». К «нонреспондерам» относились больные со снижением первоначального рейтинга по HDRS-17 менее чем на 50 % и отсутствием динамики в сторону снижения исходного балла CGI-тяжесть и CGI-улучшение. Достоверность различий в частотном распределении оценивалась при помощи критерия ч2; различия количественных показателей оценивались по средним показателям с помощью t-теста.

Ход клинического испытания. Перед началом терапии (0-й день), в ходе ее (3-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 35-й дни) и в период окончания (42-й день) степень выраженности депрессивных расстройств оценивали по шкале депрессии Гамильтона и шкале общеклинического впечатления эффективности терапии. Побочные эффекты препаратов - по шкале оценки побочных явлений UKU, включающей 22 пункта. Все побочные эффекты, исходные показатели которых повышались в период терапии, отмечались с градациями их степени выраженности от 0 до 3 («отсутствуют» - «значительно выражены»). Слабо выраженные симптомы рассматривались в рамках эффектов, отражающих индивидуальную адаптацию пациентов к препарату. Эти особенности действия препарата имеют общую картину, характерную для спектра психотропной активности СИОЗС в целом.

Рис. 1. Динамика суммарного исходного балла HDRS-17 в группе терапии пароксетином

пароксетин антидепрессант клинический

Динамика нарастания терапевтического эффекта пароксетина по данным суммарного балла HDRS-17 представлена на рисунке 1. Плоская кривая терапевтического отклика на фиксированную дозу пароксетина характерна для всего семейства СИОЗС. Однако индивидуальная вариабельность в метаболизме серотонина в некоторых случаях требует более высокой дозировки для респондерного ответа на лечение психических расстройств, связанных с серотонинергическойнейротрансмиттерной дисфункцией.

В группе больных, принимающих пароксетин, уровень депрессии до лечения в среднем составлял 24,5±0,4 балла. Выявлено статистически значимое снижение уровня депрессии: по окончании лечения количество баллов достигло 10,4±0,7 (p<0,001). Редукция депрессивной симптоматики развивалась достаточно плавно в первые две недели терапии, количество баллов снизилось к концу первой недели до 21,5±0,5 и к концу второй - до 17,2±0,6 балла в исследуемой группе (p<0,01). К этому времени у больных начинал восстанавливаться аппетит, стабилизировался вес тела и редуцировались интрасомнические расстройства в виде частых ночных пробуждений. Также к этому сроку происходило устранение тревожных проявлений депрессии. К концу третьей недели терапии четко оформлялось влияние пароксетина: больные отмечали улучшение настроения и устранение соматических симптомов депрессии (15,7±0,7 балла). Появлялся интерес к утраченным делам и интересам, однако полного устранения анергии и ангедонии, особенно при тяжелых депрессиях, к этому времени не наступало. Значимым становилось ослабление идей самообвинения, малоценности и негативного восприятия окружающего. К 42-му дню лечения только у больных тяжелой депрессией сохранялась лабильность настроения, выявляемая при ответах на прямые вопросы, касающиеся ангедонических переживаний, неуверенности в принятии решений, опасений повторения прежнего состояния. Редукция факультативных (обсессивно-фобических и ипохондрических) симптомов депрессии шла параллельно осевым.

Терапевтическое действие пароксетина также может рассматриваться как уменьшение генерализации депрессивного аффекта в виде обратного развития когнитивной триады: негативные представления о самом себе (самоупреки, самопорицание, малоценность, уничижение, стыд, скованность, тревога, боязливость, страх); негативное отношение к различным обстоятельствам и событиям жизни (поведение «жертвы», фиксация отрицательных ситуаций, раздражительность, враждебность, подозрительность, изолированность, покинутость, одиночество); пессимистические мысли в отношении будущего (скука, печаль, разочарование, запутанные и неразрешимые проблемы, апатия, безысходность, беспомощность, деморализация, отчаяние, суицидальные мысли, намерения и действия). Параллельно снижению остроты депрессии происходил пересмотр негативной когнитивной оценки, направленной на настоящее, прошлое и будущее. Начальное чувство угрожающего жизненного краха, полной бесперспективности сменяется надеждой на выздоровление, стремлением к сотрудничеству с врачом, участию в процессе лечения с принятием ответственности на себя. В дальнейшем теряет актуальность депрессивная переоценка прошлого, осознаваемого как полоса неудач, когда даже достигнутые успехи и высокая репутация воспринимаются как незаслуженные. К завершению терапии восстанавливается утраченная и повышается текущая самооценка - исчезает мучительное чувство собственной ущербности, несостоятельности, идей малоценности, виновности.

Выраженность и частота встречаемости нарушения когнитивных функций имела статистически значимую и выраженную связь с тяжестью текущего депрессивного эпизода (r=0,73; p<0,001). Выраженные когнитивные симптомы обнаружены у 42 чел. (42,4 %), слабовыраженные - у 40 (40,4 %), отсутствовали - у 17 (17,2 %).

Шкала общего клинического впечатления к моменту завершения исследования в группе имела 2,0±0,1 балла. В 47,5 % случаев выявлено «значительное» улучшение, «существенное» улучшение - в 9,1 %, «незначительное» и состояние без перемены - у 43,4 % пациентов. Эффективность лечения не зависела от тяжести депрессии: при умеренно-тяжелых депрессиях статистической значимости не обнаружено (rs=0,2; p>0,05). Эффективность терапии и динамика редукции депрессивных симптомов существенно зависели от повторности депрессивных эпизодов (rs=0,6; p<0,001).

Рис. 2 Динамика суммарного исходного балла UKU в группе терапии пароксетином

Таблица 2. Количество пациентов с побочными эффектами по шкале UKU, связанными с терапией пароксетином

Количество побочных эффектов в течение 6 недель терапии носит «пологий» характер с максимальным количеством в течение первой-второй недель (2,4±0,1 балла) и с понижением к 42-му дню терапии (0,7±0,1 балла) со статистически значимой разницей (p<0,001) (рис. 2).

Наиболее часто регистрируемые побочные явленияи их выраженность обратно пропорционально зависели от возраста (p<0,01). В течение терапии чаще отмечались такие побочные симптомы, как умеренно выраженная сомнолентность, преходящие головные боли, головокружение, сухость во рту, легкая тошнота, сексуальная дисфункция, уменьшение веса, не приводящие, однако, к развитию клинически значимых эффектов, требующих отмены препарата. Наиболее часто регистрируемые побочные явленияи их выраженность отражены в таблице 2.

Подводя итог клиническому исследованию сравнительной терапевтической эффективности депрессивных расстройств пароксетином в условиях отделения аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, необходимо отметить следующие моменты. Паксил обладает выраженным и равным спектром тимоаналептической активности в отношении различных видов как по типологической структуре, так и по степени тяжести депрессии во всех возрастных группах. При умеренно и тяжело выраженных расстройствах настроения препарат проявляет одинаковый антидепрессивный эффект и является предпочтительным в терапии по сравнению с неселективными антидепрессантами.

Таким образом, паксил демонстрирует равноценное и типичное для СИОЗС тимоаналептическое действие на различные количественные/качественные компоненты депрессивного эпизода,является эффективным современным антидепрессантом с высокой переносимостью и безопасностью. Вышеизложенное позволяет широко применять данный препарат у больных с различными депрессивными расстройствами на всех этапах терапии как препарат первого выбора. Однако окончательное решение о назначении данного «идеального» антидепрессанта (Casey D. E., 1994) должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей и при наличии информированного согласия пациента.

Литература

1. Альтшуллер В. Б., Ковалев А. А., Кравченко С. Л. и др. // Вопр. наркологии. - 1997. - № 4. - С. 16--19.

2. Костюкова Е. Г.Паксил - поливалентность клинического действия // ConsiliumMedicum: Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - Т. 1, № 1. - Приложение № 1.

3. Ballenger J. C. Treatment of panic disorder in the general medical setting // J. Psychosom. Res. - 1998. - V. 44, № 1. - P. 5--15.

4. Casey D. E. Striking a balance between safety and efficacy: experience with the SSRI // Intern. Clin. Psychopharmacol. - 1994. - V. 9. - Suppl. 3. - P. 5--12.

5. Pollack M. H., Doyle A. C. Treatment of panic disorder: focus on paroxetine // Psychopharmacol. Bull. - 2003. - V. 37. - Suppl. 1. - P. 53--63.

6. Sartorius N. The use and usefulness of antidepressants: a technical review of evidence by a task force of the CINP. - 2006. - V. 5. - P. 7-12.

7. Stahl S. M. Placebo-controlled comparison of the selective serotonin reuptake inhibitors citalopram and sertraline // Biol. Psychiatry. - 2000. - V. 48, № 9. - P. 894--901.

Размещено на Allbest.ru