Психонейроиммунологические аспекты ревматоидного артрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Психонейроиммунологические аспекты ревматоидного артрита

В. В. Лещинская, Р. Г. Валеев,

С. В. Труфакин, А. Э. Сизиков,

Л. И. Афтанас, В. А. Козлов

Резюме

Изучен психонейроиммунологический аспект РА. Больные РА отличаются от здоровых повышенными уровнями тревоги, депрессии и алекситимии, направленностью и выраженностью агрессии. У них наблюдается преобладание менее адаптивных и менее зрелых механизмов психологических защит. Достоверные корреляционные взаимоотношения между стресс-зависимыми психологическими характеристиками и ключевыми факторами иммунопатогенеза отражают психонейроиммунную природу РА. Больные РА страдают от хронического внутриличностного стресса, следствием которого могут быть сдвиги в иммунной системе в виде системной аутоиммунной активации. Для повышения эффективности лечения необходимо использование психотерапевтических методов, направленных на коррекцию механизмов стрессовой толерантности. Ключевые слова: ревматоидный артрит, психонейроиммунология, психологические особенности, враждебность, аутоагрессия, механизмы психологических защит. ревматоидный артрит стрессовый

Abstract

Psychoneuroimmunological aspect of RA has been studied. RA patients differ from healthy persons by heightened levels of anxiety, depression and alexythymia, direction and severity of aggression. In them predominance of less adaptive and less mature mechanisms of psychological defenses has been revealed. Reliable correlation interrelations between stress-dependent psychological characteristics and key factors of immunopathogenesis reflect the psychoneuroimmune nature of RA. RA patients suffer from chronic intrapersonali stress the consequence if which may be shifts in immune system of the kind of system autoimmune activation. For the heightening the efficacy of treatment the use of psychotherapeutic methods directed at correction of the mechanisms of stress tolerance is necessary. Key words: rheumatoid arthritis, psychoneuroimm\unological, psychological peculiarities, hostility, autoaggression, and mechanisms of psychological defenses.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное заболевание многофакторной этиологии, характерной соматической манифестацией которого является хронический деструктивный полиартрит. В основе РА лежит сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегуляторных механизмов, которые в норме ограничивают аномальное повышение иммунореактивности в ответ на условно патогенные и физиологические стимулы. Современные представления об иммунопатогенезе РА основываются на нескольких концепциях, учитывающих роль CD4+ Т-лимфоцитов, роль моноцитов/макрофагов, синтезирующих провоспалительные цитокины, и роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции хряща [2].

Растущее число исследований показывает, что взаимодействие нервной и иммунной систем играет важную роль в этиологии и прогрессировании РА [8]. Большое количество наблюдений свидетельствует о том, что стрессовые события предшествуют началу и влияют на клиническую активность заболевания, что подтверждает гипотезу о ключевом вкладе повышенной стрессовой реактивности в патогенез РА [9]. Известно также, что такие компоненты стресс-реализующих систем, как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО), вегетативная нервная система, стресс-зависимые психологические особенности и индивидуальные стратегии совладания со стрессом у больных РА имеют отклонения. Исследования ГГНО у пациентов с РА демонстрируют относительную недостаточность её функции, обусловленную нарушением функционирования центральных и периферических звеньев ГГНО [3]. Эмоциональный стресс - часто упоминаемая больными РА причина обострения заболевания [12]. Известно, что у больных РА повседневные (малые) стрессы могут вызывать обострение заболевания, в то время как сильные острые (большие) стрессы часто ассоциируются с уменьшением клинической активности и улучшением динамики заболевания [10]. В целом больные РА по сравнению со здоровыми и больными другими формами артрита без аутоиммунных проявлений характеризуются повышенной реактивностью в ответ на малые стрессоры [10]. В ряде исследований установлено, что некоторые личностные факторы, в частности, стратегии совладания со стрессом (или копинг-стили), могут влиять на иммунные функции и клиническую активность заболевания у больных РА [12]. В ретроспективном контексте необходимо отметить, что особенности личности больных РА являются темой многочисленных публикаций. В 1935 г. была сделана первая попытка описания специфической «ревматоидной личности» [5]. Считалось, что такой личности свойственны самоограничительные тенденции, конформизм, консерватизм, морализм, высокие требовательность и взыскательность, чрезмерная конкретность и ригидность мышления, отсутствие фантазии, повышенная потребность в физической работе. Позднее к этому портрету были добавлены готовность к самопожертвованию наряду с душевной ранимостью, застенчивостью и чрезмерной услужливостью [7]. Показано, что для пациентов с РА характерны уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, но значительно меньший уровень тревожности по сравнению с больными деформирующим остеоартрозом [12]. В литературе представлены данные о том, что адаптивные способности больных РА снижены из-за уменьшенной интенсивности большинства основных типов психологических защит по сравнению со здоровыми, при этом, чем активнее ревматоидный процесс, тем в большей мере сужаются возможности использования психологической защиты [1]. Одной из психологических особенностей больных РА является повышенная депрессивность, показатели которой коррелируют с клинической картиной и признаками системной иммунной активации (по данным CD4+ и ИЛ-6) [11].

Несмотря на то что психологические, психопатологические и социальные аспекты РА являются предметом исследований уже многие годы [7], а также известно их влияние на клиническую активность заболевания и иммунные функции, роль психологических факторов в патогенезе и комплексные психонейроиммунные механизмы этого заболевания до настоящего времени остаются мало изученными.

Цель - изучение стресс-зависимых личностных особенностей, вегетативного и иммунного статусов, психоиммунных взаимоотношений у больных РА в стадии обострения.

Методы исследования. В исследовании приняли участие больные с серопозитивным вариантом РА (2 мужчин и 19 женщин) в стадии обострения в возрасте 25--50 лет. Больные находились в ГУ НИИ клиники иммунопатологии СО РАМН. Контрольную группу (КГ) составили сопоставимые по возрасту практически здоровые добровольцы (6 мужчин и 14 женщин). С целью исключения влияния стресса госпитализации на исследуемые показатели все пациенты обследованы на 3--5-й день поступления в клинику. Длительность заболевания составляла не менее двух лет, а активность процесса соответствовала II-III стадиям. Были исследованы следующие психологические особенности: уровень стресса и его влияние на возникновение и течение заболевания (с помощью клинического интервью), уровни личностной тревожности (STAI-t) Ч. Спилбергера, алекситимии (TAS-20), экстраверсии/интроверсии, нейротизма и психотизма (EPQ), депрессивности (BDI) и агрессивности (опросник Басс-Дарки). Напряженность и выраженность механизмов психологических защит (МПЗ) оценивали с помощью методики «Индекс жизненного стиля» Плутчика-Келлермана-Конте (Вассерман Л. И., Клубова Е. Б., 1996). Оценка функций вегетативной нервной системы осуществлялась методом анализа вариабельности сердечного ритма. Методы оценки функций иммунной системы включали иммунофенотипирование Т- и В-лимфоцитов, моноцитов периферической крови, определение их функциональной активности методами проточной цитофлюорометрии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0. с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования. При исследовании иммунного статуса больных РА, как и во многих предшествующих исследованиях [2, 7], обнаружена активация Т-хелперного звена с достоверным повышением CD4+ и значительным увеличением иммунорегуляторного индекса в сторону Т-хелперов. Обнаружено увеличение количества ЦИК, индекса ингибиции миграции фагоцитов и показателя активности моноцитов, что согласуется с концепцией системной иммунной активации при РА (табл. 1).

Таблица 1

Показатели иммунного статуса у здоровых и больных ревматоидным артритом

Примечание. * - Достоверность различий между группами при p<0,05. ^ - рост показателя по сравнению с нормой. Приведены показатели, по которым обнаружены значимые межгрупповые различия. CD3+ (%) - Т-лимфоциты; CD4+ (%) - Т-хелперы; ИРИ - иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+); ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, ИМ ФГА - индекс миграции фагоцитов, ИИМ ФГА - индекс ингибиции миграции, ПАМ - показатель активности моноцитов

При оценке вегетативного статуса по данным вариативности сердечного ритма у исследованных больных РА установлено относительное преобладание активности симпатического звена регуляции, что соответствует изменениям, наблюдаемым при хроническом эмоциональном стрессе [6].

При исследовании психоэмоциональной сферы у большинства больных обнаружены повышенная восприимчивость к стрессам. Большинство больных РА (n=17) ретроспективно отмечали наличие взаимосвязи между стрессом (повседневными жизненными событиями или малыми стрессорами) и началом заболевания или обострением. При этом стрессовое событие предшествовало наступлению обострения заболевания в срок от 2 недель до 1--2 месяцев. Стрессовая ситуация, связанная с нарушением моральных устоев и принципов, была характерна для 16 больных.

Психологический статус всех исследованных больных характеризуется повышенными уровнями личностной тревожности (MКГ=42,87, m±8,62; MРА=49,81, m±7,76), депрессии (MКГ=5,47, m±3,89; MРА=11,90, m±8,09), алекситимии (MКГ=41,47, m±9,52; MРА=52,71, m±10,0) и социальной желательности (шкала лжи по М. Айзенку). По результатам тестирования 16 пациентам с РА был поставлен диагноз «тревожно-депрессивное» и «депрессивное расстройство». Примечательно, что даже высокие уровни тревоги и депрессии у этих пациентов не находили субъективного подтверждения в виде жалоб на самочувствие и настроение.

Интерес представляют данные по агрессивности и враждебности (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения показателей агрессивности и враждебности у здоровых (КГ) и больных ревматоидным артритом (РА). ФИЗ_АГР - физическая агрессия, КОСВ_АГР - косвенная агрессия, ВЕРБ_АГР - вербальная агрессия, ПОДОЗР - подозрительность, АУТОАГР - аутоагрессия, ИА - индекс агрессивности, ИВ - индекс враждебности. * - достоверность межгрупповых различий при р<0,05

У пациентов с РА отмечено достоверное повышение показателей обиды (MКГ=29,47, m±21,11; MРА=64,95, m±10,95) и подозрительности (MКГ=29,33, m±22,65; MРА =43,43, m±17,90), в совокупности составляющие повышенный индекс враждебности. Значения показателя аутоагрессии, отражающего чувство вины (MКГ=49,87, m±21,15; MРА =79,62, m±14,72), также оказались повышенными. Наблюдается резкое снижение показателя физической агрессии (MКГ=50,60, m±14,87; MРА=20,95, m±12,97), за счет чего достигается и значимое снижение индекса агрессивности, отражающего нормальный уровень «проявленной» агрессии. Перечисленные выше особенности показателей агрессивности у больных РА свидетельствуют о патологической направленности вектора агрессивности внутрь, т.е. на себя.

Результаты изучения спектра психологических защит, относящихся к механизмам стрессовой толерантности [12], обнаружили, что в целом у больных РА напряженность всех механизмов психологических защит (МПЗ) повышена (рис. 2).

Рис. 2. Механизмы психологических защит у здоровых (КГ) и больных ревматоидным артритом (РА). В - вытеснение, РЕГР - регрессия, ЗАМ - замещение, ОТР - отрицание, ПР - проекция, КОМП - компенсация, РО - реактивное образование. * - достоверность межгрупповых различий при р <0,05

Достоверно повышенными оказались показатели регрессии (MКГ=0,19, m±0,15; MРА =0,36, m±0,16) и проекции (MКГ=0,29, m±0,26; MРА =0,67, m±0,18) (при p<0,05). Преобладающими защитами для пациентов с РА являются вытеснение, регрессия, отрицание, проекция и реактивное образование. Высокий уровень напряженности МПЗ по типу проекции отражает дезадаптивный процесс, в результате которого внутренняя агрессия неосознанно воспринимается и приписывается происходящему извне. МПЗ по типу регрессии свидетельствует об использовании простых и привычных, характерных для более раннего возраста, поведенческих стратегий (снижение напряжения с помощью возвращения в поведенческих проявлениях на более ранних стадиях онтогенеза). Высокими являются также значения реактивного образования (снижение психоэмоционального напряжения за счет маскировки или инверсии уже имеющихся чувств, что способствует формированию ложных представлений о себе и ведет к дезадаптации), отрицания (один из примитивных дезадаптивных МПЗ - неосознанное вытеснение из сознания и реальности беспокоящего события) и вытеснения (осознанное вытеснение из сознания неприемлемых событий, которые представляют угрозу самооценке).

При помощи корреляционного анализа (ранговая корреляция Спирмена) в группе РА были обнаружены взаимосвязи между психологическими и иммунными показателями (табл. 2), как положительные (между уровнем депрессии и показателем эффекторной функции фагоцитов, между уровнем МПЗ по типу проекции и количеством Т-лимфоцитов CD8+, между индексом враждебности, общим количеством лимфоцитов CD3+ и показателем активности моноцитов, между уровнем социальной желательности и CD3+) и отрицательные (между уровнем социальной желательности, CD16+ и показателем активности моноцитов, между иммунорегуляторным индексом и МПЗ по типу отрицания).

Таблица 2

Психоиммунные взаимоотношения у больных ревматоидным артритом

Примечание: R - коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (в скобках достоверность) между психометрическими и иммунологическими показателями. Приведены только достоверные коэффициенты корреляции, ПАМ - показатель активности моноцитов, ИМ ФГА - индекс миграции фагоцитов, ПЭФ - показатель эффекторной функции фагоцитов

Примечательно, что уровень экстраверсии по Айзенку отрицательно коррелирует с количеством CD3+, CD4+, ПАМ, в то время как в КГ уровень экстраверсии положительно ассоциирован с CD4+.

Обсуждение. В отношении иммунорегуляторного компонента РА известно, что он определяется поляризацией иммунного ответа по Th1-типу, т. е. нарушением баланса синтеза «провоспалительных» (ФНО, ИЛ-1, ИФН, ИЛ-8, ИЛ-15, ИЛ-16, ИЛ-17 и др.) и «антивоспалительных» (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-11, ИЛ-13, ИЛ-18 и др.) цитокинов в сторону первых. Иммунные сдвиги в виде активации Тh1-звена иммунитета с увеличением продукции провоспалительных цитокинов, хотя и менее выраженные, наблюдаются при длительном хроническом стрессе низкой интенсивности (повседневные жизненные события) [6]. Оценки исследованных нами больных об относительном преобладании активности симпатического звена регуляции также подтверждают данный тезис.

По результатам исследования можно предположить, что повышенная тревожность и депрессивность, характерная для больных с РА, повышенный уровень враждебности и аутоагрессии в сочетании с дезадаптивными МПЗ формируют картину хронического внутриличностного стресса, который может быть одним из пусковых или предрасполагающих факторов в развитии этого заболевания. В поддержку этой гипотезы свидетельствуют данные о дифференцированном влияние различных типов стресса на клиническое течение РА и повышенную стресс-реактивность больных РА в ответ на малые стрессоры, связанные с повседневными жизненными событиями [12].

При исследовании психоиммунных взаимоотношений нами обнаружены значимые корреляционные взаимоотношения между иммунными факторами, участвующими в патогенезе РА, и психологическими особенностями больных РА, что подтверждает концепцию взаимосвязи между стресс-зависимыми психологическими факторами и иммунным ответом при данном заболевании. Полное понимание взаимоотношений между стрессовой реактивностью и клиническими проявлениями РА требует целостного подхода и изучения различных компонентов стресс-индуцированного ответа - психологических особенностей, вегетативного и иммунного статусов. Не только тип стрессора, но и индивидуальные различия в стрессовой реактивности, могут быть важными прогностическими факторами клинической активности заболевания. Можно предположить, что психотерапевтическая коррекция индивидуальных психологических особенностей, вовлеченных в модуляцию иммунного ответа больных РА, таких как враждебность, аутоагрессия и психологические защиты, может существенно повысить эффективность лечения при этом заболевании.

Выводы

Больные ревматоидным артритом характеризуются следующими психологическими особенностями: повышенными уровнями личностной тревожности и депрессии, изменением нормальной направленности агрессии внутрь (что приводит к повышению враждебности и обиды), преобладанием таких менее зрелых и менее адаптивных МПЗ, как проекция, регрессия, реактивное образование и отрицание. Обнаруженные достоверные корреляционные взаимоотношения между стресс-зависимыми психологическими характеристиками и ключевыми факторами иммунопатогенеза больных РА отражают психонейроиммунную природу данного заболевания. Наличие у больных РА хронического внутриличностного стресса может приводить к сдвигам в иммунной системе в виде системной аутоиммунной активации. Для повышения эффективности комплексной терапии заболевания необходима психотерапевтическая коррекция факторов враждебности, аутоагрессии и механизмов психологических защит (МПЗ).

Литература

Савельева М. И. Ревматоидный артрит: психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни : Автореф. дис. … к.м.н. - Ярославль,1995.

Arend W. P., Dayer J. M. Inhibition of the production and effects of IL-1 and tumor necrosis factor alpha in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 1995. - V. 38. - P. 729--735.

Cutolo M., Foppiani L., Prete C. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis function in premenopausal women with rheumatoid arthritis not treated with glucocorticoids // J. Rheumatol. - 1999. - V. 26. - P. 282-288.

Dekkers J. C., Geenen R., Evers A. W. et al. Biopsychosocial mediators and moderators of stress-health relationships in patients with recently diagnosed rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. - 2001. - Aug. -V. 45, № 4 - P. 307--316.

Dunbar F. N. Psychiatry in medical specialties. - New York, 1959.

Herbert T. B, Cohen S. Stress and immunity in humans: A meta-analytic review // Psychosom Med. - 1993. -V. 55. - P. 363-379.

Huyser B., Parker J. C. Stress and rheumatoid arthritis: An integrative review // Arthritis Care Res. - 1998. - V. 11. - P. 135--145.

Morand E. F., Cooley H., Leech M., Littlejohn G. O. Advances in the understanding of neuroendocrine function in rheumatic disease // Aust. NZ. J. Med. - 1996. -V. 26. - P. 543-551.

Prete C., Briano F., Pizzorni C. et al. Stress response system and personality in rheumatoid arthritis patients // Reumatismo. - 2001. - V. 53, № 3. - P. 204--209.

Zautra A. J., Hamilton N. A., Potter P., Smith B. Field research on the relationships between stress and disease activity in rheumatoid arthritis // Ann. NY Acad. Sci. - 1999. - V. 876. - P. 397-412.

Zautra A. J., Yocum D. C., Villanueva I. et al. Immune activation and depression in women with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. - 2004. - Mar. - V. 31, № 3. - P. 457.

Walker J. G., Littlejohn G. O., McMurray N. E., Cutolo M. Stress system response and rheumatoid arthritis: a multilevel approach // Rheumatology. - 1999. - V. 38. - P. 1050--1057.

Размещено на Allbest.ru