Клиническая динамика личностных расстройств в структуре «двойного» диагноза у потребителей психоактивных веществ

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ В СТРУКТУРЕ «ДВОЙНОГО» ДИАГНОЗА У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Черепкова Е.В., Бохан Н.А.

Научный центр клинической

и экспериментальной медицины СО РАМН

630117, Новосибирск, ул. акад. Тимакова, 2

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Личностные расстройства, диагностируемые в структуре «двойного» диагноза у лиц, принимающих психоактивные вещества, имеют определенный характер и динамику в зависимости от возраста. У молодых людей уже на стадии употребления выявляются симптомы личностных расстройств, имеющих сочетания с критериями других ЛР, в целом образуя делинквентную личность подростка. В процессе взросления контингента и развития наркоманического процесса происходит патоморфоз клинической картины ЛР, детерминированный своеобразной патологической адаптацией наркотизирующегося.

Ключевые слова: наркомания, употребление психоактивных веществ, личностные расстройства, «двойной» диагноз.

диагноз наркомания личностное расстройство

CLINICAL DYNAMICS OF PERSONALITY DISORDERS IN STRUCTURE OF «DUAL» DIAGNOSIS IN SUBSTANCE USERS. Cherepkova E.V., Bokhan N.A. Research Center of Clinical and Experimental Medicine SB RAMSci. 630117, Novosibirsk, Academician Timakov Street, 2. ²Mental Health Research Institute SB RAMsci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Personality disorders diagnosed in structure of «dual» diagnosis in persons using substances have definite character and dynamic depending on age. In young persons already at stage of consumption symptoms of personality disorders combined with criteria of other PD as a whole forming delinquent personality of the adolescent are revealed. In the process of growing up of the contingent and development of drug addiction effect pathomorphosis of clinical picture of PD occurs determined by peculiar pathological adaptation of drug user.

Key words: drug addiction, substance consumption, personality disorders, «dual» diagnosis.

Личностные расстройства среди населения России в настоящее время остаются малоизученными, несмотря на их широкую распространенность. Практически неизвестна их структура, не определено их влияние на качество жизни, неясна этиология, в том числе связь с различными аддикциями.

Очень часто химические аддикты имеют «двойной» диагноз: «употребление психоактивных веществ» (ПАВ) и «личностное расстройство» (ЛР), т. е. зависимость от наркотических средств развивается преимущественно у лиц, преморбидно имеющих определенные патологические психические изменения, что и детерминирует влечение к ПАВ. Наличие «двойного» диагноза видоизменяет клиническую картину и динамику как употребления наркотического веществ, так и личностного расстройства, что послужило целью нашего исследования в изучении особенностей клинических проявлений и течения ЛР.

Материал и методы исследования

В рамках работы были обследованы 240 лиц мужского пола, русской национальности, в возрасте от 10 до 33 лет, с употреблением наркотических веществ группы опиоидов и каннабиноидов, летучих органических растворов и алкоголя, проходивших лечение в 2005--2008 гг. Данные лица были выделены как наиболее часто встречающаяся возрастная группа пациентов, обратившихся за наркологической помощью в стационары Новосибирска. Пациенты были из благополучных и неблагополучных семей с различным социальным уровнем. Было проведено клиническое психопатологическое обследование с использованием классификации психических расстройств Американской психиатрической классификации DSM-IV-TR (2000) и DSM-III (1980).

В процессе исследования в основном диагностировались признаки личностных расстройств: антисоциального (АЛР), пограничного (ПЛР), гистрионического (ГЛР), нарцисстического (НЛР), обсессивно-компульсивного (ОКЛР), зависимого (ЗЛР), избегания (ЛРИ) и пассивно-агрессивного (ПАЛР), которые и послужили объектом исследования. Следует отметить, что у пациентов диагностировались признаки сразу нескольких расстройств, организуя полиморфную клиническую картину психического статуса наркотизирующегося.

Анализ ЛР и их критериев проводился у лиц, имеющих «двойной» диагноз, по возрастным группам: до 18 лет и старше 18 лет. Возрастная градация позволяет определить динамику формирования ЛР. Т. е. на основе данных качественного анализа корреляционной связи ЛР у лиц, употребляющих наркотические вещества, можно оценить патоморфоз ЛР.

С помощью корреляционного анализа личностных расстройств и их симптомов с использованием коэффициента ранговой корреляции Ч. Д. Спирмена (r_s) выявлено, что определенное расстройство имеет сочетания с высоким коэффициентом достоверности не только со своими симптомами, но и с критериями других личностных расстройств, а также с самими личностными расстройствами. Аналогичные корреляционные зависимости имеют и критерии ЛР, как положительные, так и отрицательные. Данные сочетания могут определять механизм развития ЛР и их критериев, особенно показательны обратные корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение

Антисоциальное расстройство личности в группе молодых лиц, употребляющих наркотические вещества, имело достоверную обратную корреляцию с симптомом «Добровольное исполнение обязанностей для других» со статистически значимым коэффициентом r_s=-0,58 (р<0,01). Также АЛР характеризовалось прямыми корреляциями с симптомами «Лживость» и «Нестабильные межличностные взаимоотношения» со значением r_s=0,58 (р<0,01), «Отсутствие планирования жизни, действия импульсивны» и «Желание окружающих заставить работать воспринимается насилием» (r_s=0,67, р<0,01), «Отсутствие конформности к социальным нормам и законам» и «Реакция на критику яростью, стыдом» (r_s=0,71, р<0,01), «Раздражительность и агрессивность с применением силы», «Очень эгоцентричны, не совершают опасных для жизни поступков» и «Эксплуатативность в межличностных отношениях» (r_s=0,85, р<0,001).

Антисоциальное расстройство личности у потребителей ПАВ старше 18 лет отрицательно коррелировало с критерием «Ограниченное выражение аффекта» ОКЛР (r_s=-0,68, р<0,01), положительно сочеталось с симптомами «Полигамны, не заботятся о детях» (r_s=0,58, р<0,01), «Нарушение идентичности» (r_s=0,68, р<0,01), «Эксплуатативность в межличностных отношениях» (r_s=0,77, р<0,01).

Антисоциальное ЛР, диагностированное у лиц младше 18 лет, взаимосвязано именно со схожими симптомами других ЛР, в целом составляющих лживую, эгоцентричную, агрессивную, импульсивную, непокорную, склонную к криминальным действиям личность, манипулирующую другими. Т. е. в механизме образования АЛР также принимают участие критерии ГЛР, НЛР, ПЛР, ПАЛР. Интересный факт: АЛР практически не сочетается с симптомом ЗЛР «Добровольное исполнение обязанностей для других», что соответствует действительности. Определяющими критериями для диагностики АЛР были следующие критерии: реактивность на критику, антисоциальные действия, импульсивность и лживость. Личностные расстройства, диагностированные у обследуемого контингента, помимо своих критериев имели перекрестные связи именно с такими критериями других ЛР, с помощью которых формировался тип личности определенной структуры. Это видно на примере антисоциального ЛР, в структуре синдромально-симптоматическое сочетание АЛР как со своими симптомами, так и с критериями других расстройств представляет делинквентную личность, склонную к употреблению наркотиков еще до сформировавшегося наркоманического процесса.

Антисоциальное ЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет сопровождается такими симптомами НЛР и ПЛР, как эксплуатативность и нарушение идентичности. Не характерно ограниченное выражение аффекта и внешней эмоциональности ОКЛР. АЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет сочетается, как и у обследуемых до 18 лет, склонностью к манипулированию другими НЛР. Но по мере взросления пациента и развития наркотического процесса присоединяется нарушение идентичности ПЛР. Определяющим критерием для диагностики АЛР является критерий проблемной личной жизни.

Пограничное ЛР у наркозависимых до 18 лет положительно сочеталось с критериями «Нарушение идентичности», «Суицидальное или самоповреждающее поведение» (r_s=0,63, р<0,01), «Неадекватная сексуальность», «Трудности выражения несогласия с другими», «Нереалистичные беспокойства быть отверженным», «Легко раним критикой и неодобрением», «Легко ранимы» (r_s=0,67, р<0,01), «Потребность в постоянном восхищении», «Без оснований критикуют авторитетных людей» (r_s=0,77, р<0,001).

Пограничное ЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет обратно кореллировало с критериями «Легко ранимы» (r_s=-0,68, р<0,01), с «Неспособность находиться в состоянии длительного «рабочего поведения», в результате снижения мотивационной заинтересованности» (r_s=-0,6, р<0,01), положительно коррелировало с «Трудности выражения несогласия с другими из-за страха потери поддержки» (r_s=0,6, р<0,01), «Перфекционизм мешает завершению какого-то задания» (r_s=0,68, р<0,01).

Подростки с пограничным ЛР часто имели нарушение идентичности, были ранимы, нуждались в восхищении, боялись отверженности, при этом критиковали других, отличались суицидальными наклонностями. Т. е. у них выявлены сочетания с критериями ГЛР, НЛР, ЗЛР, ЛРИ и ПАЛР. Определяющими критериями для диагностики ПЛР были критерии суицидальность и нарушение идентичности. У наркозависимых старше 18 лет с наличием ПЛР ранимость уже не диагностируется, но остается признак «Страх потери поддержки другими из-за несогласия с ними» ЗЛР. Имеется высокая корреляция с критерием наличия перфекционизма ОКЛР. Сочетание симптомов в пограничном ЛР у подростков, употребляющих ПАВ, представляет в определенной степени сенситивную, ранимую личность, но при этом не признающую авторитетов.

Гистрионическое ЛР у наркозависимых до 18 лет обратно коррелировало с симптомом «Убежденность, что справляются с заданиями лучше, чем оценивают окружающие» (r_s=-0,58, р<0,01), положительно - с симптомами «Чрезвычайная концентрированность на физической привлекательности», «Неразумная требовательность по отношению к другим» (r_s=0,58, р<0,01).

Диагностированное гистрионическое ЛР было присуще только лицам до 18 лет, у которых симптом «Повышенное внимание на своей привлекательности» являлся определяющим критерием для диагностики ГЛР, сочеталось с настойчивостью и требовательностью ОКЛР. Это объясняет поведение наркотизирующихся, когда они хотят не только быть в центре внимания, но и настойчиво и навязчиво добиваются этого.

Нарцисстическое ЛР у пациентов до 18-летнего возраста коррелировало с критериями «Суицидальное или самоповреждающее поведение», «Неадекватное выражение эмоций с театральностью», «Грандиозное чувство самозначимости», «Сверхзанятость чувством зависти» (r_s=0,63, р<0,01), «Неадекватная сексуальность», «Нереалистичные беспокойства быть отверженным», «Легко раним критикой и неодобрением», «Легко ранимы» (r_s=0,67, р<0,01), «Убежденность в своей уникальности», «Чувство избранности», «Чувство беспомощности в одиночестве из-за несостоятельности в самообслуживании», «Без оснований дискредитируют авторитетных людей» (r_s=0,77, р<0,01).

Нарцисстическое ЛР у взрослых пациентов характеризовалось обратной корреляционной связью с критерием «Внезапное изменение поверхностных эмоций» (r_s=-0,6, р<0,01), прямой зависимостью - с симптомами «Нарушение идентичности», «Чрезвычайная концентрированность на физической привлекательности», «Испытывают чувство дискомфорта, если не в центре внимания» (r_s=0,6, р<0,01), «Неразумная требовательность к другим» (r_s=0,63, р<0,01), «Потребность в постоянном внимании» (r_s=0,84, р<0,001).

Нарцисстическое ЛР у обследуемого контингента характеризуется перекрестностью с достаточно широким спектром симптомов других ЛР. В нарцисстическом ЛР у пациентов до 18 лет в числе определяющих критериев ведущее место занимает чувство уникальности и избранности. При этом присутствуют неадекватная сексуальность, самодраматизация в эмоциях ГЛР, ранимость ЗЛР и ЛРИ, в структуре НЛР может встречаться суицидальность. В нарцисстическом ЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет ведущим критерием является потребность в восхищении. Также НЛР у взрослых сопровождается симптомами ГЛР: необходимость быть в центре внимания, концентрированность на внешности и нарушение идентичности ПЛР. Т. е. наркотизирующиеся лица не только ощущают себя уникальными, но и очень ранимы, могут иметь проблемы со своей идентичностью, театрально эмоциональны, а с взрослением становятся навязчивыми. Следует отметить, что лица с НЛР изначально, уже на стадии употребления ПАВ, имели данные психические нарушения.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности у обследуемых до 18 лет обратно коррелировало с симптомами «Постоянный поиск положительной оценки» (r_s=-0,78, р<0,001), «Аффективная нестабильность на средовые ситуации» (r_s=-0,68, р<0,01), «Неспособность находиться в состоянии длительного «рабочего поведения», «Саботируют попытки других в производственном цикле» (r_s=-0,58, р<0,01). Прямо коррелировало ЛР с симптомами «Проблема с принятием решений, не использует чужие советы» (r_s=0,58, р<0,01), «Ограниченное выражение аффекта» (r_s=0,68, р<0,01), «Неразумная требовательность к другим» (r_s=0,77, р<0,001).

Обсессивно-компульсивное расстройство личности у потребителей ПАВ старше 18 лет имело обратные корреляции с пассивно-агрессивным ЛР (r_s=-0,68), с симптомами «Избегание выполнения обязанностей, мотивируя забывчивостью», «Отвергают советы окружающих, проецируют свои недостатки на критикующих», «Саботируют старания других сделать что-то в производственном цикле, на дому» (r_s=-0,58, р<0,01). ЛР имело достоверные положительные сочетания с симптомами «Проблема с принятием решений, не использует чужие советы» (r_s=0,58, р<0,01), «Неразумная требовательность к другим», «Постоянное преувеличение трудностей, неадекватное стереотипное поведение» (r_s=0,77, р<0,001).

Обсессивно-компульсивное ЛР у лиц до 18 лет определяется неразумной настойчивостью, ограничением аффекта, постоянными сомнениями при выборе решений. Отрицательные корреляции при ОКЛР у подростков логично подтверждают, что для этих лиц свойственна работоспособность и нет склонности к саботированию ПАЛР, а также к реактивности ПЛР и поиску положительной оценки ГЛР. Обсессивно-компульсивное ЛР у взрослых, как и у подростков, определяется неразумной требовательностью, проблемой с решениями. ОКЛР, как и у потребителей ПАВ до 18 лет, исключает критерий поиска положительной оценки. Есть преувеличение трудностей и неадекватное стереотипное поведение ЛРИ. Наличие ОКЛР снижает вероятность пассивно-агрессивного ЛР и его критериев: саботирование, неприятие советов критикующих, считая их неадекватными, избегание обязанностей из-за забывчивости. В механизме образования обсессивно-компульсивного ЛР симптомы «Постоянное преувеличения трудностей» и «Неадекватное стереотипное поведение» ЛРИ могут играть определенную роль. Наличие данных симптомов в психическом статусе может способствовать усилению психической торпидности, а педантичные стереотипные действия в целях качественности процесса - осложнять подвижность психики до состояния ригидности. Излишне перфекционная структура личности при ОКЛР не предрасполагает к образованию симптомов пассивно-агрессивного ЛР. Следует отметить, что структура обсессивно-компульсивного ЛР в возрастном аспекте не претерпевает особенных изменений.

Зависимое личностное расстройство у пациентов старше 18 лет характеризовалось отрицательным значением корреляции с симптомом «Отвергают советы окружающих по улучшению их деятельности, проецируют свои недостатки на критикующих» (r_s=-0,71, р<0,01), положительным - с симптомами «Трудности в принятии решений без советов других», «Отдают ответственность другим за главные жизненные решения», «Трудности выражения несогласия с другими», «Постоянное преувеличение трудностей, надекватное стереотипное поведение» (r_s=0,63, р<0,01), «Проблема с принятием решений, не использует чужие советы» (r_s=0,71, р<0,01), «Чувство беспомощности в одиночестве из-за страха несостоятельности в самообслуживании» (r_s=0,84, р<0,001).

Ведущими симптомами зависимого ЛР были боязнь одиночества, преувеличение опасностей, согласие с другими из-за поддержки. Для ЗЛР с высокой достоверностью не характерно неприятие советов по улучшению их деятельности с проецированием своих недостатков на критикующих ПАЛР. Возможно, данный критерий является взаимоисключающим фактором ЗЛР. ЗЛР диагностировалось только у лиц старше 18 лет. Специфика зависимого ЛР у обследуемого контингента состояла в том, что данное нарушение развивалось как патологическая адаптация при дисфункциональном стиле жизни наркотизирующегося. Такая адаптация у потребителей ПАВ носит больше пассивно-манипулятивный характер с гедонистической направленностью.

ЛР избегания, диагностируемое у потребителей ПАВ до 18 лет, имеет связь, характеризующуюся обратной корреляцией с симптомом «Постоянный поиск от окружающих положительной оценки» (rs=-0,67, р<0,01), положительной - с критериями «Пренебрежительное отношение к безопасности людей», «Отдают ответственность другим за главные жизненные решения», «Постоянное преувеличение трудностей, неадекватное стереотипное поведение», «Постоянное откладывание различных проблем» (r_s=0,67, р<0,01).

ЛР избегания у пациентов старше 18 лет коррелирует с критериями «Сдержанность в социальных ситуациях из-за страха сказать что-то не соответствующее ситуации» и «Страх проявить компрометирующие их эмоциональные реакции» (r_s=0,67, р<0,01).

ЛР избегания в группе потребителей ПАВ до 18 лет определяет критерий «Преувеличение трудностей». Для лиц с ЛРИ является типичным откладывать проблемы ПАЛР и отдавать жизненно важные решения другим ЗЛР. Не встречается симптом ГЛР «Поиск от окружающих положительной оценки». Предполагаем, что наряду с классическими, перекрестные сочетания ЛРИ с критериями других ЛР позволяют детализировать патогенез данного нарушения. В перспективе это можно использовать в целях психотерапевтической коррекции. ЛР избегания у лиц старше 18 лет определяется сдержанностью в социальных ситуациях и страхом компрометирующих эмоциональных реакций, что связано, скорее всего, с необходимостью в более старшем возрасте социального функционирования.

Пассивно-агрессивное ЛР у потребителей ПАВ до 18 лет коррелировало с симптомами «Неосновательно часто протестуют против требований к ним, считая их неадекватными» (r_s=0,63, р<0,01), «Чувство беспомощности в одиночестве из-за страха несостоятельности в самообслуживании» (r_s=0,77, р<0,001). Пассивно-агрессивное ЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет коррелировало с обсессивно-компульсивным ЛР (r_s=-0,68, р<0,01), с критериями «Отсутствие планирования своей жизни, действия совершаются импульсивно», «Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации», «Грандиозное чувство самозначимости», «Сверхзанятость, фиксация на деталях, правилах и т. д., «застревает» в несущественных деталях», «Ощущение беспомощности, упорный поиск других взаимоотношений, когда близкие отношения прерываются» (r_s=-0,6, р<0,01). Обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь с симптомами «Внутреннее убеждение, что они справляются с различными заданиями значительно лучше, чем оценивают их» (r_s=0,6, р<0,01), с «Неосновательно часто протестуют против предъявляемых к ним требований, считая их неадекватными» (r_s=0,63, р<0,01), «Без достаточных оснований критикуют, дискредитируют людей, которые занимают авторитетную позицию» (r_s=0,84, р<0,001), «Избегание выполнения различных обязанностей, мотивируя забывчивостью», «Саботируют попытки, старания других сделать что-то в производственном цикле» (r_s=0,85, р<0,001).

В пассивно-агрессивном ЛР у лиц в подростковом возрасте ведущим симптомом является «Протестуют против требований, считая их неадекватными». С высокой достоверностью при ПАЛР встречается критерий ЗЛР «Страх несостоятельности в одиночестве». Присоединение зависимых черт к ПАЛР считается классическим вариантом. В пассивно-агрессивном ЛР у потребителей ПАВ старше 18 лет ведущими критериями были «Протест против требований», «Саботирование», «избегание обязанностей», «критика авторитетов», «считают окружающих необъективными». Нетипичным при ПАЛР является наличие ОКЛР и его признака «педантичность», нет симптома АЛР импульсивности в желаниях, не диагностируется реактивность на средовые ситуации ПЛР, нет грандиозности НЛР, не является характерным ощущение опустошенности без близких отношений ЗЛР. Прослеживая изменения структуры ПЛР в возрастной динамике, можно отметить, что помимо подростковой склонности к протесту в психическом статусе потребителей ПАВ старше 18 лет ведущими становятся большая часть критериев ПАЛР. Вероятно, что у наркозависимых утяжеление картины ПАЛР происходит в связи с употреблением ПАВ. Несмотря на значительное расширение спектра диагностируемых симптомов, как показывает наблюдение, они не носят стержневой характер и больше связаны со стилем жизни потребителей психоактивных веществ.

Оценивая структуру и патоморфоз личностных расстройств у лиц, использующих наркотические средства, диагностируемые уже на начальных стадиях употребления, следует выделить, что они имеют высокодостоверные связи с критериями других ЛР. Причем с такими, которые формируют личность, склонную к антисоциальному поведению и употреблению наркотических веществ. С взрослением пациента часть симптомов редуцируется, появляются новые критерии. Это может быть детерминировано как биологическими факторами - наследственной предрасположенностью, так и социокультуральными - своеобразной патологической адаптацией в обществе, с постоянной необходимостью добывать средства на приобретение психоактивных веществ. Обращает внимание то, что у значительной части контингента диагностируется полярность личностных расстройств. Если рассматривать клинические примеры, то можно, например, указать, что интеллектуальная сохранность и хорошо развитая эмпатия по отношению к контактируемым лицам с быстрой патологической «адаптацией» в окружающей ситуации и обстановке, даже неблагоприятной для них, сочетается с эгоистичностью даже к самым близким людям, со снижением антиципационной функцией - стремлением немедленно получить удовольствие, не учитывая последствий в развернутой временной перспективе. Сенситивность, а в большинстве случаев повышенная ранимость, обнаруживается при наличии неадекватной самоуверенности и оценки своих возможностей. Постоянный поиск внимания, близкого общения сопровождается жестокостью и подлостью по отношению к окружающим. Отчетливо прослеживается гедонистическая мотивация во всех сферах существования обследуемых, удовлетворение которой и обусловливает активную продуктивность и целенаправленность деятельности пациентов, но только для реализации своих, в том числе и патологических желаний. Является показательным то, что вышеперечисленные особенности психического статуса характерны для пациентов всех возрастных групп, даже для потребителей ПАВ до 18 лет, которые впервые госпитализируются с диагнозом «употребление с вредными последствиями» или «зависимость от ПАВ первой степени». Практически у всех пациентов изначально диагностируется нестабильность настроения. Психические состояния с ровным фоном настроения непродолжительны, под воздействием даже незначительных, субпороговых неблагоприятных факторов возникают раздражительность, агрессивность, дисфоричность. Подобные изменения развиваются у данного контингента не только при фрустрирующих обстоятельствах, но и при отсутствии возможности немедленного удовлетворения любого желания. Непосредственно наличие ЛР или ряда их симптомов, например как АЛР, ПЛР в психическом статусе пациента может обусловливать влечение к ПАВ.

Выводы

Таким образом, лица, употребляющие ПАВ, чаще всего имеют «двойной» диагноз с ЛР, который также требует лечебной коррекции для полноценного комплексного лечения и реабилитации наркотизирующихся.

Размещено на Allbest.ru