Клиническая структура больных депрессивными расстройствами с внутрибольничной агрессией

Размещено на http://allbest.ru

ФДПО ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Клиническая структура больных депрессивными расстройствами с внутрибольничной агрессией

Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А.*^* Берсенева Юлия Александровна, к. м. н., докторант каф. психиатрии и наркологии ФДПО ГМСУ

Москва

Аннотация

Среди больных с агрессивным поведением, находившихся в психиатрическом стационаре, пациенты с аффективными (депрессивными) расстройствами составили 12,99 % (52,6 чел. на 1 тыс. стационарных больных). В этой группе больных выраженные (тяжелые) депрессивные состояния без психотической симптоматики отмечались в 42,53 % случаев, тяжелые аффективные расстройства сочетались с психотическими симптомами в 24,14 % случаев, умеренные (средней тяжести) депрессивные состояния без психотических расстройств составили 33,33 %.

Ключевые слова: агрессия психически больных, депрессивные расстройства, клиническая структура.

Abstract

Clinical structure of patients with depressive disorders with intramural aggression

Tsygankov B. D., Berseneva Yu. A. Moscow State University of Medicine and Dentistry. Moscow, Russia

Among patients with aggressive behavior being at a psychiatric institution, patients with affective (depressive) disorders have constituted 12,99 % (52,6 persons per 1 000 inpatients). In this group of patients, substantial (severe) depressive states without psychotic symptoms were found in 42,53 % of cases, severe affective disorders were combined with psychotic symptoms in 24,14 % of cases, moderate (of middle severity) depressive states without psychotic disorders have constituted 33,33 %.

Key words: aggression of mentally ill, depressive disorders, clinical structure.

Известно, что агрессивность может быть как проявлением психического расстройства, так и свойством личности. При этом очевидно, что при наличии психических расстройств существенное влияние на формирование и реализацию агрессивного поведения оказывают психопатологические феномены, главным образом актуальное психическое состояние.

Если построить шкалу потенциальной опасности психопатологических синдромов, то во многом она будет повторять градацию их тяжести. Тогда на полюсе наиболее опасных состояний окажутся синдромы помрачения сознания, характеризующиеся полной дезорганизацией целенаправленного поведения при сохранности моторных функций.

На противоположном полюсе будет находиться астенический симптомокомплекс, а промежуточными окажутся галлюцинаторно-бредовые, бредовые, аффективные, личностные расстройства (Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В., 2000).

В психиатрии различные проявления агрессии традиционно рассматриваются с позиций взаимосвязи между клинической картиной различных психических расстройств, внутрисиндромальной структурой и различными формами агрессивного поведения.

Таким образом, основной задачей исследования является выявление таких структурно-клинических характеристик и клинико-психопатологических феноменов, которые можно было бы рассматривать как клинические факторы формирования агрессивных тенденций.

Для реализации поставленной задачи было проведено клинико-эпидемиологическое исследование, позволившее выделить основные структурно-клинические формы, при которых у больных отмечались проявления агрессии и клинико-психопатологическое исследование, позволившее определить клинические характеристики и особенности актуально психического состояния, непосредственно связанного с проявлениями агрессии.

В результате сплошного исследования 1730 больных, находившихся на стационарном лечении в течение 2007--2009 гг. в Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице и Владимирской областной психиатрической больнице, у 693 больных (40,06 % наблюдений) были выявлены те или иные проявления внешней или внутренней агрессии.

Иными словами, на каждую 1000 больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых были выявлены агрессивные (аутоагрессивные) тенденции в большей или меньшей степени выраженности.

Клинико-эпидемиологическим исследованием установлено, что среди больных с агрессивным поведением, находившихся в психиатрическом стационаре, пациенты с аффективными (депрессивными) расстройствами составили наименьший процент - 12,99 % (52,6 человек на 1000 стационарных больных).

В МКБ-10 депрессивные состояния в зависимости от тяжести проявлений обозначаются как депрессивные эпизоды легкой, средней степени тяжести и тяжелые.

В проведенном нами исследовании, наряду с характерными (облигатными) для депрессивного состояния симптомами, принятыми в международной классификации, наблюдались и такие симптомы, которые встречаются при наличии патологически измененной, прежде всего органической почвы (Кудрявцев И. А., 1976; Демчева Н. К., 1995 и др.) и которые условно можно обозначить как факультативные. Наблюдавшиеся нами симптомы отмечались в следующем процентном соотношении.

Далее в порядке убывания приводятся облигатные симптомы: сниженное настроение сохраняется большую часть дня и почти ежедневно (87 - 100,00 %); выраженное снижение заинтересованности или утрата удовольствия от выполнения почти всех видов деятельности большую часть дня и почти ежедневно (87 - 100,00 %); усталость или упадок сил (59 - 67,82 %); сниженная способность думать и сосредоточиваться (47 - 54,02 %); бессонница почти ежедневно (35 - 40,23 %); двигательное возбуждение или двигательная заторможенность почти каждый день (27 - 31,03 %); ощущение собственной никчемности либо чрезмерное или бессознательное чувство вины (16 - 18,39 %); периодически возникающие мысли о смерти (15 - 17,24 %); периодически возникающие мысли о самоубийстве (14 - 16,09 %).

Факультативные симптомы: церебрастения (71 - 81,61 %); повышенная раздражительность (61 - 70,12 %); гневливость (49 - 56,32 %); угрюмость с тоскливо-злобным оттенком (45 - 51,72 %); склонность к аффектации и агрессивности (39 - 44,83 %); претенциозность, требовательность (29 - 33,33 %); повышенная тревожность, беспокойность (15 - 17,24 %); сосредоточенность на болезненных переживаниях по поводу состояния здоровья (7 - 8,05 %).

Кроме того, в ряде случаев тяжелый депрессивный синдром сопровождался бредовыми расстройствами, конгруэнтными аффективному бреду.

По результатам исследования, в группе депрессивных расстройств выраженные (тяжелые) депрессивные состояния без психотической симптоматики отмечались в 42,53 % случаев (у 37 больных). Тяжелые аффективные расстройства сочетались с психотическими симптомами в 21 наблюдении (24,14 %).

Умеренные (средней тяжести) депрессивные состояния без психотических расстройств составили 29 наблюдений (33,33 %) (рис. 1).

В подгруппе больных с тяжелыми депрессивными расстройствами без психотических симптомов психопатологическое состояние во всех случаях (37 наблюдений) определялось не только облигатными, но и факультативными признаками.

Факультативные признаки усложняли, преформировали, акцентировали клиническую картину, придавая ей выраженную астенодепрессивную, дисфорическую или ипохондрическую окраску. Так, сниженное настроение, неуверенность в себе, бессонница сопровождались быстро возникающим психическим истощением, угрюмостью с тоскливо-злобным оттенком, аффективными вспышками, гневливостью, тревожно-ипохондрическими состояниями.

Рис. 1. Структура депрессивных расстройств у больных с внутрибольничной агрессией

Подобные формы депрессий возникали чаще при наличии в анамнезе сведений о раннем органическом поражении головного мозга или перенесенных черепно-мозговых травмах. У таких больных отмечались повышенное артериальное давление (в 17 случаях у них была диагностирована гипертония), физическая слабость, боли в области сердца. В 2 случаях наблюдались нарушения со стороны пищеварительной системы, в 2 случаях - гипервентиляционные расстройства. Кроме того, в данной подгруппе больных отчетливо прослеживались симптомы вегетативной дисфункции в виде повышенной потливости, покраснения лица, тремора рук, ощущения жара.

Тяжелые депрессивные состояния наблюдались чаще у женщин в возрасте старше 41 года. Такие состояния могли возникать остро, под воздействием психотравмирующих ситуаций, в том числе социального характера. Первым проявлением депрессии в этих случаях было резкое снижение настроения, сопровождавшееся суицидальными мыслями или попытками, бессонницей, выраженными нарушениями социальной адаптации. При дезактуализации ситуации, вызвавшей подобные расстройства, при достаточных внутренних психологических резервах саногенетических механизмов, дающих человеку возможность «справиться» с возникшей ситуацией, или при эффективном лечении депрессивная симптоматика могла нивелироваться. Однако после непродолжительного периода относительно ровного настроения депрессивные расстройства возобновлялись, к имевшимся ранее облигатным симптомам присоединялись рассмотренные выше факультативные признаки, усложнялась клиническая картина. В этом случае динамика расстройства оценивалась как рецидивирующий тип течения или как рецидивирующий осложненный тип течения.

В ряде случаев депрессия принимала затяжной характер течения (более года). В этих случаях к перечисленным выше симптомам присоединялись факультативные симптомы, которые в последующем нередко занимали доминирующее положение в клинической картине, астения и церебрастения принимали хронический характер, что приводило к выраженной дезадаптации больного.

В подгруппе лиц с тяжелыми депрессивными расстройствами и с психотическими симптомами (21 наблюдение), помимо признаков, перечисленных выше и относящихся к тяжелым депрессивным состояниям, наблюдались расстройства психотического уровня. Во всех случаях эти состояния носили характер бредовых расстройств, без выраженных галлюцинаторных симптомов и без психических автоматизмов. Бредовая фабула отвечала настроению больных. Это был бред преследования или ущерба, ипохондрического содержания. Бредовые построения носили стойкий характер, не поддавались коррекции, развивались постепенно, на фоне нарастания переживаний депрессивного характера. Во всех случаях депрессии с бредовыми расстройствами принимали затяжной характер течения.

Подгруппа больных с умеренно выраженными депрессивными состояниями оказалась меньшей (29 наблюдений). Так же, как и в первой подгруппе, больные с умеренно выраженной депрессией во всех случаях имели в анамнезе перенесенные вредности экзогенно-органического характера. депрессивный психический агрессивный

Диагноз умеренно выраженного депрессивного расстройства ставился при наличии 2 основных облигатных признаков (подавленное настроение и утрата интереса к окружающему) и 3 дополнительных облигатных симптомов. Чаще всего это были усталость или упадок сил, неспособность сосредоточиваться, бессонница, мысли о смерти, мысли о самоубийстве. Из факультативных симптомов в данной подгруппе наиболее часто встречались церебрастенические расстройства, сосредоточенность на болезненных переживаниях, повышенная раздражительность, претенциозность, требовательность.

Таким образом, как и в предыдущем случае, клиническая картина складывалась из симптомов, характерных для депрессивных состояний вообще, и дополнительных симптомов, которые свойственны депрессивным расстройствам, протекающим на патологически измененной почве. В результате депрессивные расстройства принимали астеническую, ипохондрическую или истерическую окраску. Депрессивные состояния средней тяжести чаще формировались у женщин в возрасте 40--50 лет и от 56 лет и старше. Аффективные состояния развивались подостро, с проявлений астенического характера (усталость, упадок сил, бессонница, снижение продуктивной деятельности). В дальнейшем появлялись подавленное настроение, сниженная самооценка. Указанная симптоматика приводила к нарушению адаптации. В одной половине случаев адаптация была резко снижена, в другой - умеренно снижена.

В сущности, все выявленные в исследовании депрессивные состояния в большей или меньшей степени носили психогенный характер, т. е. причиной их возникновения служила более или менее выраженная психотравмирующая ситуация (социальный фактор риска). Тяжесть депрессивных расстройств коррелировала с характером психотравмирующей ситуации. Все наблюдавшиеся психотравмирующие ситуации (ПТС) по силе воздействия на психическое состояние обследованных больных (патогенности) были разделены на три группы. ПТС 1 - психотравмирующая ситуация, носящая по своей значимости характер исключительной (потеря близкого человека, развод, потеря работы). ПТС 2 - психотравмирующая ситуация, не носящая исключительный характер, но значимая или длительно воздействующая на психику (изменение профессионального статуса, значительное снижение заработной платы, измена мужа/жены). ПТС 3 - психотравмирующая ситуация, не воспринимающаяся как исключительная и непоправимая, носящая относительно общий характер (неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, периодически возникающие конфликтные отношения в семье или на работе).

Тяжелые депрессивные расстройства с психотической симптоматикой во всех наблюдениях можно было расценивать как следствие воздействия ПТС, носившей по своей значимости исключительный характер (ПТС 1). Тяжелые депрессивные состояния без психотических расстройств также были вызваны ПТС 1 в большем проценте случаев (29 случаев из 37 - 78,38 % от числа больных с тяжелыми депрессивными состояниями без психотической симптоматики), однако тяжелые депрессии могли быть вызваны и менее значимыми психотравмирующими факторами (8 - 21,62 %). ПТС 2 вызывала в большем проценте случаев умеренные депрессивные расстройства. Так, в группе с депрессиями умеренной степени тяжести в 17 случаях из 29 (58,62 %) депрессивные состояния были вызваны ПТС 2, а в 12 случаях (41,38 %) подобные состояния были вызваны ПТС 3.

Выявленные в ряде наблюдений несоответствия между силой психотравмирующего фактора и депрессивным состоянием, возникшим под действием этого фактора, обусловливаются внутренними ресурсами организма и особенностями личности. В одних случаях личностные факторы могут потенцировать, мобилизовать саногенетические или защитные механизмы, смягчающие действие психотравмы либо предрасполагать к ответной реакции в виде депрессивного расстройства.

Подводя итоги клинической характеристики рассмотренной подгруппы больных, следует отметить, что на момент обследования актуальный психический статус определялся не только и не столько количественным составом облигатных и факультативных симптомов, но в большей степени характером психопатологических проявлений. Так, в случаях тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени была представлена триада депрессивных признаков, т. е. сниженное настроение сочеталось с двигательной и идеаторной заторможенностью, в значительно большей степени, по сравнению с другими формами депрессий, были выражены аутоагрессивные тенденции, наблюдалось выраженное снижение адаптации. В случаях депрессий умеренной степени выраженности классической триады признаков не наблюдалось, сниженный аффект сопровождался в ряде случаев лишь снижением интеллектуальной продуктивности, аутоагрессивные тенденции и снижение адаптационных возможностей были выражены в меньшей степени.

Симптомальная представленность в актуальном психическом статусе, характерном для рассматриваемой патологии, полиморфна и динамична. В качестве психопатологических проявлений, являющихся пусковым механизмом агрессивных или аутоагрессивных действий, может служить наличие практически любого из перечисленных симптомов.

Литература

1. Дмитриева Т. Б., Шостакович Б. В. Психопатология и агрессивное поведение // XIII съезд психиатров России: материалы съезда (10--13 октября 2000 г.). - М., 2000. - С. 204--205.

2. Демчева Н. К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга (клиника, судебно-психиатрическая оценка) : автореф. дис. … к.м.н. - М., 1995. - 30 с.

3. Кудрявцев И. А. О разграничении реактивных параноидов и шизофрении у лиц с последствиями черепно-мозговых травм // Акт. вопр. социальной и судебной психиатрии : сб. науч. тр. - М., 1976. - С. 39--40.

Размещено на Allbest.ru