Клиническое разнообразие факультативных психотических расстройств при болезни Альцгеймера

Размещено на http://allbest.ru

7

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Клиническое разнообразие факультативных психотических расстройств при болезни Альцгеймера

А.П. Сиденкова

Екатеринбург

Резюме

Клиническая структура психических расстройств при болезни Альцгеймера представлена облигатными нарушениями в виде синдрома когнитивного снижения и разнообразными факультативными поведенческими, психотическими, аффективными расстройствами.

В статье приведены результаты исследования структуры синдрома деменции при раннем и позднем типах болезни Альцгеймера Показана клиническая гетерогенность психотических расстройств в зависимости от показателей когнитивного статуса пациентов с деменцией.

Применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, нейропсихологический, статистический методы исследования.

Ключевые слова: психотические феномены при болезни Альцгеймера.

Abstract

Clinical variability of facultative mental disorders in Alzheimer's disease

A.P. Sidenkova. Yekaterinburg, Ural State Medical Academy of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation.

Clinical structure of mental disorders in Alzheimer's disease has been represented through obligate disturbances in the kind of syndrome of cognitive impairment and variable facultative behavioral, psychotic, affective disorders. This article presents results of investigation of structure of dementia syndrome in early and late types of Alzheimer's disease. Clinical heterogeneity of psychotic disorders depending on indices of cognitive status of patients with dementia has been shown. We used clinical-psychopathologic, clinical-dynamic, neuropsychological, statistical methods of research.

Key words: psychotic phenomena in Alzheimer's disease.

Введение

Отечественные и зарубежные исследования указывают на высокую частоту встречаемости психотических проявлений у пациентов с деменциями альцгеймеровского типа. Именно развитие психотической симптоматики в большинстве случаев является причиной госпитализации этих лиц. Психосоциально ориентированные исследования выявляют высокую нагрузку психотических симптомов на лиц, ухаживающих за дементными больными [12].

На диагностические, нозологические проблемы, связанные с этой группой поздних психозов, обращали внимание классики психиатрии [1, 6, 8, 9, 10]. Описывая клинические картины отдельных бредовых форм пресенильных психозов, Э. Крепелин намечал «кое-какие соединительные звенья» между ними и старческим слабоумием, считая, что такие психотические затяжные состояния являются «переходными». При сенильном слабоумии Э. Крепелин наблюдал отдельные бредовые переживания, «убогие по содержанию», с «видениями», «голосами», обонятельными и зрительными «иллюзиями». При выраженном когнитивном снижении психотическая симптоматика описывалась им как картина пресбиофрении, которую автор рассматривал как этап, предшествовавший простому старческому слабоумию. «Чаще всего болезненные представления менялись или спустя некоторое время совершенно отступали на задний план, давая место простому старческому слабоумию» [6]. Слабоумие, которое развивается, образует, по Pick, «мозаику отдельных расстройств». По описанию А. Альцгеймера: «Речь идет о медленном развитии чрезвычайно тяжелого духовного оскудения с тяжелыми симптомами органического заболевания мозга, но наблюдается немало случаев, где первые заметные симптомы наступают разом, после внезапного беспокойства, боязливости по ночам без заметного повода» [цит. по 6].

Ряд авторов [1, 8, 9, 11, 13] описывали шизоформные психозы позднего возраста, постепенно переходящие в старческое слабоумие. Bleuler (1911) указывал на возможность превращений латентной шизофрении в манифестный психоз, которые происходят «под влиянием начинающегося атрофического процесса мозга». Эти пациенты иногда в течение в нескольких лет обнаруживали различные шизофренические расстройства, в том числе характерные бредовые расстройства и признаки шизофренического изменения личности, лишь позднее у них развивалась картина старческого слабоумия, подтвержденного при патологоанатомическом исследовании мозга. Post (1944) относил к психотическим формам сенильной деменции разные клинические типы, образующие переходы от «более экзогенных» форм («простых вербальных галлюцинозов») через шизоформные картины к формам, протекающим с «симптомами первого ранга», по К. Schneider. Случаи «семейного галлюциноза позднего возраста с развитием тремора и переходом в деменцию», описанные Albert (1964), по-видимому, относятся к шизофреноподобным психозам при анатомически верифицированной сенильной деменции.

При проведении когнитивных исследований Post (1944) нашел легкие и средние преморбидные отклонения у 15 из 20 больных с психотическими формами сенильной деменции и только у 11 из 24 больных - с «чистыми» формами сенильной деменции. Jacob (1960) обратил внимание на органические, чаще атрофические процессы позднего возраста, в инициальных проявлениях которых преобладают эндогенные (депрессивные, параноидные или галлюцинаторные) синдромы, только позднее сменяющиеся органическим снижением психической деятельности, течение которых характеризуется динамикой от «эндогенного» к «экзогенному» [цит. по 9].

В работах советских авторов [8] к осложненным формам сенильной деменции отнесены состояния истинной сенильной спутанности («простая делириозная пресбиофрения», по определению Wernicke (1904)), редуцированные экзогенные психозы малой синдромальной очерченности. Э. Я. Штернберг (1977) особо выделял проблему клиники, течения, исхода и особых условий возникновения затяжных инициальных психозов, протекающих с эндоформной симптоматикой, сенильных психозов и их отношение к ядерной группе старческого слабоумия. С. Г. Жислин (1949), описывая этап выраженной деменции, говорил о «ложном делирии», при котором «…познание действительности страдает в результате ее фальсификации галлюцинаторными образами, фальсификация реальности зависит от «дефектности восприятий». Э. Я. Штернберг (1977) указывал, что психотические расстройства при сенильной демении носят сборный и переходный характер, он выделял паранойяльный редуцированный синдром, сочетающийся со слабой выраженностью признаков начальной деменции, с постепенным обеднением бредовой системы и нарастанием интеллектуальных нарушений и отмечал развитие органических форм психозов в случаях тяжелой деменции.

При раннем варианте болезни Альцгеймера также возможно развитие разнообразной психотической симптоматики, что отмечалось многими авторами [3, 4, 8, 9, 10]. Клинический анализ, проведенный Э. Я. Штернбергом (1967), показал, что развитие бредовых симптомов в большей степени характерно для инициального этапа деменции, в то время как галлюцинаторные расстройства разных модальностей, состояния галлюцинаторной спутанности, делириозные эпизоды, состояния психомоторного возбуждения чаще развиваются на поздних этапах болезни.

К психотическим формам поздних деменций относится большая разнородная группа наблюдений, в которой трудности жестких нозологических разграничений и возможность образования широкого спектра эндогенно-органических переходов и промежуточных форм становятся особенно очевидными. Эти случаи образуют ряд переходов от психотических форм, принадлежность которых к атрофической деменции представляется клинически достоверной, до случаев, которые в течение длительного времени по своим проявлениям сходны с поздно манифестирующими эндогенными психозами, но отличающимися от них постепенным переходом в органическую деменцию.

В открытой клинической практике врач сталкивается с необходимостью различать эти расстройства, чтобы проводить адекватную патогенетически ориентированную терапию и прогнозировать течение основной болезни.

Целью настоящего исследования явилось определение клинического разнообразия психотических расстройств при разной степени выраженности деменций альцгеймеровского типа.

Материалы и методы

В выборочное исследование включены пациенты (61 чел.), страдающие болезнью Альцгеймера с разнообразной психотической симптоматикой в структуре синдрома слабоумия. Нозологическая принадлежность деменции основывалась на критериях «вероятной» болезни Альцгеймера NINCDS-ADRDA [2, 5, 7].

Применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический методы исследования. Обследованные разделены на 4 группы в зависимости от тяжести когнитивного снижения. Клинико-демографические характеристики групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики групп исследования

Выраженность когнитивного снижения и состояния высших корковых функций оценивалась по «Шкале краткого исследования психического статуса» (ММSE). Инструментом исследования психотической симптоматики явился «Нейропсихологический опросник» (NPI-NH). Для проведения корреляционного анализа применялась программа статистической обработки «Vortex».

Результаты

У пациентов, включенных в настоящее исследование, выявлялись психотические симптомы. Используя перечень доменов «А» и «В» «Нейропсихиатрического опросника», оценивались болезненные идеи и расстройства восприятия, имеющие различное содержание, выраженность в группах исследования (табл. 2, 3).

Таблица 2

Распространенность и содержание болезненных идей у пациентов с различными степенями выраженности когнитивного снижения (%)

Оценка состояния на основе психометрической шкалы показала, что по мере нарастания когнитивного снижения происходит сдвиг от паранойяльных шизофреноподобных болезненных идей персекуторного характера, ущерба, отношения, ревности в сторону болезненных переживаний в рамках идей ложного узнавания. Применение клинико-психопатологического метода показало, что у пациентов третьей и четвертой групп выявлялись грубые нарушения зрительного гнозиса, что являлось психопатологической основой для формирования идей ложного узнавания. Такие больные заявляли, что члены их семей, персонал, другие знакомые им люди не те, за кого они себя выдают, либо полагали, что изображенные на телеэкране, в журнале лица на самом деле присутствуют в комнате, больные в ряде случаев пытались с ними взаимодействовать. Корреляционный анализ показал наличие статистических связей между выраженностью когнитивного снижения и идеями ложного узнавания (л=0,472). Выявлены тесные корреляции в парах показателей: между нарушениями оптического гнозиса, определяемого с помощью MMSE, и высказываниями в рамках идей ложного узнавания (л=0,683); идей ложного узнавания и проявлениями сенсорной афазии (л=0,314).

У 55,7 % пациентов (34 чел.) структура психотического состояния включала нарушения восприятия, при заполнении пунктов «Нейропсихологического опросника» относились к домену «В» («Галлюцинации»). Клинико-психопатологическая оценка этих нарушений показала их клиническую неоднородность.

Таблица 3

Распространенность и содержание нарушений восприятия у пациентов с различными степенями выраженности когнитивного снижения (%)

деменция психоз слабоумие альцгеймер

У пациентов первой группы выявляемые нарушения восприятия по содержанию были конгруэнтны высказываемым болезненным идеям, они являлись структурными компонентами галлюцинаторно-параноидных синдромов, сопровождались напряженным аффектом недоверия, подозрительности, враждебности.

Психотические состояния у пациентов с более выраженным когнитивным снижением приобретали большее разнообразие за счет расширения модальности переживаемых нарушений восприятия. По мере нарастания снижения интеллекта (15 и менее MMSE) наблюдалась трансформация расстройств восприятия, они теряли признаки психопродуктивных феноменов, принимая характер гностических нарушений, что соответствовало результатам, полученным в методике MMSE. Так, пациенты третьей и четвертой групп исследования вели беседы с людьми, которых не было рядом, обращаясь к изображениям на телеэкранах, в газетах и др., что в совокупности с нейропсихологическими отклонениями свидетельствует не об истинных галлюцинаторных нарушениях восприятия, а о грубейших нарушениях идентификации, оптико-пространственного гнозиса, наличии симптома лицевой агнозии.

Обсуждение

Комплексный анализ показателей психометрических исследований и результатов клинико-психопатологического метода подтверждает клиническую неоднородность психотических расстройств при деменциях альцгеймеровского типа.

Настоящим исследованием выявлены статистически значимые корреляционные связи между выраженностью деменции и типом психотических нарушений. С нарастанием когнитивного снижения происходит переход от эндоформных (галлюцинаторно-параноидных) синдромов к экзогенно-органическим типам психозов, структурные компоненты которых имеют дефицитарную неврологическую природу в виде нарушенных высших корковых функций и обусловлены прогредиентностью атрофического дегенеративного процесса.

Литература

1. Жислин С. Г. Об общих клинических закономерностях при психических заболеваниях позднего возраста // Тр. ЦИПа. - М., 1949. - Т. 4.

2. Захаров В. В. Диагностика и лечение деменций. - М., 2005

3. Калын Я. Б. Клиника инициальных проявл. и особенности послед. течения сенильной деменции // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1989. - Вып. 9.

4. Колыхалов И.В., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Гаврилова С.И. Рисполепт в терапии некогнитивных симптомов болезни Альцгеймера // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 6.

5. Корсакова Н. К., Дыбовская Н. Р., Рощина И. Ф., Гаврилова С. И. Учебно-методич. пособие по нейропсихологич. диагностике деменций альцгеймер. типа (болезнь Альцгеймера и сенильная деменция). - М., 1992.

6. Крепелин Э. Учебник психиатрии. - М., 1912.

7. Левин О. С. Алгоритмы диагностики и лечения деменций. - М., 2005.

8. Снежневский А. В. Клиника так называемого старческого слабоумия : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1948.

9. Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия. - М.: Медицина, 1977.

10. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенил. возраста. - М.: Мед., 1967.

11. Blennow K. Heterogenity of Alzheimer`s Disease. -Goteborg : University of Goteborg Press, 1990.

12. McShane R., Keene J., Fairburn C., Jacоby R., Hope T. Psychiatric symptoms in patients with dementia predict the later development of behavioral abnormalities // Psychol. Med. - 1998. - Vol. 28.

13. Rubin E., Drevets W., Burke A. The natural of psychotic symptoms in senile dementia of Alzheimer type // J. of Geriatric Psychiatry and Neurology. -1988. - Vol. 1.

Размещено на Allbest.ru