Личностные характеристики больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению

Размещено на http://www.allbest.ru/

46

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский НИИ психиатрии Росздрава

Московский Городской психолого-педагогический университет

Личностные характеристики больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению

Гаранян Н.Г., Васильева М.Н.

В группах больных рекуррентной депрессией (38 человек - нонреспондеры; 33 - респондеры) оригинальными инструментами оценивались показатели дисфункциональных личностных черт (перфекционизма, враждебности, дисфункциональных черт разных типов личности по классификации DSM-IV). Анализируются возможные связи перфекционизма и враждебности с явлениями хронификации и резистентности к медикаментозному лечению депрессий. Ключевые слова: лечение резистентных депрессий, дисфунциональные личностные черты, перфекционизм, враждебность.

Personality traits in patients with treatment resistant recurrent depression. N. G. Garanian, M. N. Vasilieva. In groups of patients with recurrent depression (38 persons - nonresponders; 33 - responders) dysfunctional personality traits (perfectionism, hostility) have been estimated with original inventories. Possible associations of perfectionism and hostility with the phenomena of chroniсity and resistance to medication of depressions are analyzed. Key words: treatment resistant depression, dysfunctional personality traits, perfectionism, hostility.

Введение

В публикациях последних лет приводятся данные о высокой распространенности депрессий и их тяжелых последствиях [1, 3, 6, 10, 18, 28]. Важным аспектом проблемы является хронификация депрессивных расстройств [26]. Хроническая депрессия встречается примерно у 4 % всей популяции [21]. В 40 % случаев состояние заболевших депрессией через год по-прежнему отвечает критериям депрессивного расстройства, в 20 % наблюдений депрессивный эпизод продолжается более 2 лет, в 17 % случаев депрессия длится в течение всей жизни [12]. Несмотря на появление большого количества новых психотропных препаратов и значительный прогресс в понимании механизмов их действия, число терапевтически резистентных больных не уменьшается и стабильно составляет 30 % [9].

В психиатрии и клинической психологии уже более 100 лет существует традиция, связывающая депрессию с личностными характеристиками [7, 13]. Исследования выявляют высокую коморбидность депрессивных расстройств с личностными [22]. В таком сочетании депрессии имеют более раннюю манифестацию, отличаются более тяжелой симптоматикой, сопряжены с большим числом суицидальных попыток, имеют худший прогноз [2, 11, 20, 22, 25, 17]. Высказываются гипотезы о том, что коморбидность с личностными расстройствами и отдельными чертами личности может снижать эффективность лечения депрессий, создавать трудности рабочего альянса и повышать риск преждевременного прерывания терапии. Их эмпирическая проверка дает противоречивые результаты. Обзор исследований за 1980--2000 гг. завершается выводом о том, что личностная патология не является помехой эффективному лечению [24]. Однако недавний обзор, основанный на метаанализе большого числа публикаций, показывает, что вероятность плохого результата в лечении депрессии в 2,3 раза выше в группе лиц с коморбидным личностным расстройством [15].

В последние годы усилился интерес специалистов к дисфункциональным личностным чертам, связанным с возникновением и течением депрессии. До недавнего времени с этих позиций изучались личностные черты «высокого порядка» - нейротизм или параметры темперамента по К. Клонинджеру [24]. Важную перспективу в этом направлении задают исследования личностных факторов «низшего порядка» (межличностной зависимости, враждебности, перфекционизма, социотропности/автономности). Они представляют более живую, информативную и нюансированную картину личностных проблем пациента, чем такой предельно широкий конструкт как «нейротизм», что оптимально для исследований личностных предикторов успеха терапии.

Перфекционизм (склонность следовать высоким стандартам деятельности и испытывать хроническую неудовлетворенность ее результатами) и враждебность (склонность наделять социальные объекты негативными качествами) стали предметом интенсивных исследований. В популяционных и клинических работах показана взаимосвязь перфекционизма и враждебности с депрессивными и тревожными расстройствами [19, 23, 27, 4, 5, 14). В интервенционной программе «Depression Collaborative Research Program» (NIMH, США) установлено, что перфекционизм является предиктором отрицательного результата для краткосрочных форм лечения депрессий [16]. Получены данные о деструктивном влиянии враждебности пациента на рабочий альянс, который служит главным фактором эффективности психотерапевтических вмешательств [16].

Отечественные исследователи выдвинули тезис о многомерной структуре перфекционизма [4, 14]. Сконструированный на этой теоретической основе инструмент включает два фактора, тестирующих наличие высоких притязаний и высоких стандартов деятельности, а также три фактора, тестирующих «когнитивные искажения», входящие в структуру перфекционизма - искаженную социальную перцепцию (восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания при постоянном сравнении себя с другими), негативное селектирование (селектирование информации о собственных неудачах и ошибках) и поляризованное мышление («все или ничего»). Этой же группой исследователей разработан оригинальный полупроективный тест враждебности [5]. На этой основе проведены исследования в клинических (пациенты с депрессивными и тревожными расстройствами) и популяционных выборках (студенты-первокурсники в условиях предэкзаменационного стресса) [14, 8]. В контексте терапевтической резистентности перфекционизм и враждебность до настоящего момента не изучались.

На основании изложенного сформулированы гипотезы исследования: 1. Группа пациентов с депрессивными расстройствами, резистентными к проводимой медиментозной терапии (нонреспондеров), характеризуется более высокими показателями перфекционизма в сравнении с группой пациентов с хорошей реакцией на лечение (респондеров). 2. Группа нонреспондеров характеризуется более высокими показателями враждебности в сравнении с группой респондеров. 3. Группа нонреспондеров характеризуется более высоким показателем общего личностного неблагополучия (суммарным показателем выраженности дисфункциональных черт различных личностных типов, выделяемых классификацией DSM-IV) в сравнении с группой респондеров.

Материал и методы

Обследовались две группы испытуемых (респондеры и нонреспондеры), проходившие медикаментозное лечение в условиях стационара. Обследование проводилось перед выпиской испытуемых из стационара. Группу респондеров (9 мужчин и 31 женщина) составили больные рекуррентной депрессией, для которых характерны хорошие выходы из депрессивных эпизодов на одном курсе лечения антидепрессантами; редкая частота повторных депрессивных эпизодов; длительная ремиссия с высоким качеством жизни при отсутствии или незначительной выраженности депрессивной симптоматики в межприступном периоде; прочные ремиссии, в ряде случаев достигающие многих лет. В межприступном периоде эти испытуемые участвовали в профессиональной и повседневной жизни в полном объеме. Стаж заболевания в среднем составил 9,1 года. Средний возраст - 41,3 года. Показатель Шкалы глобальной клинической оценки (General Clinical Impression, GCI) «Тяжесть заболевания» на момент госпитализации составила 4,4 балла, на момент выписки и обследования - 1,9 балла. В группу нонреспондеров (7 мужчин и 33 женщины), согласно определению понятия «резистентность», были включены больные рекуррентной депрессией с неблагоприятным течением заболевания, высокой частотой повторных эпизодов и неполными ремиссиями при адекватно подобранной терапии. У этих пациентов в межприступном периоде сохранялись симптомы депрессии, затруднения функционирования. В ходе текущего депрессивного эпизода этим пациентам для достижения какого-либо сдвига в состоянии приходилось переживать длительный период подбора препарата; им проводилось несколько курсов (в среднем 3--4, а в некоторых случаях 6--7). Состояние этих больных соответствовало определению хронической депрессии [28, с. 28]. Стаж заболевания в среднем составил 10,2 года. Средний возраст испытуемых 43,1 года. Показатель Шкалы глобальной клинической оценки «Тяжесть заболевания» составил на момент госпитализации 5,3 балла, на момент выписки и обследования - 2,9 балла.

В работе использовались описанные ниже опросники.

Опросник депрессивности А. Бека (Beck Depression Inventory - BDI, адаптирован Н. В. Тарабриной). Направлен на выявление и оценку 21 эмоционального и физического симптома депрессии на текущий период. Каждая из подшкал включает 4 варианта ответа, оцениваемых от 0 до 3 баллов. Подсчитывается сумма баллов по 21 пункту. Максимальный балл - 63.

Опросник тревоги А. Бека (Beck Anxiety Inventory - BAI). Состоит из 21 пункта, отражающего соматические симптомы тревоги. Испытуемому предлагается выбрать по каждому пункту один из 4 возможных ответов, в зависимости от того, насколько сильно беспокоил каждый симптом в течение последней недели: «совсем не беспокоил» - 0 баллов, «слегка беспокоил» - 1 балл, «беспокоил умеренно - было неприятно, но я мог это переносить» - 2 балла, «беспокоил очень сильно - я с трудом мог это выносить» - 3 балла. Максимальная сумма баллов - 63.

Опросник перфекционизма Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогоровой из 35 пунктов, тестирующих 5 параметров перфекционизма: 1) восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с другими); 2) завышенные притязания и требования к себе; 3) высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс «самых успешных»; 4) селектирование информации о собственных неудачах и ошибках; 5) поляризованное мышление - «все или ничего». Испытуемому предлагается выразить согласие или несогласие с каждым утверждением, используя 4 формы ответа: «безусловно, да» (4 балла), «пожалуй, да» (3 балла), «пожалуй, нет» (1 балл), «безусловно, нет» (0 баллов). Подсчитывается показатель по 6 шкалам (сумма баллов), а также общий показатель перфекционизма. Все факторы-шкалы обладают высокими показателями надежности (альфа Кронбаха от 0,6038 до 0,7855). Установлены высокие показатели коэффициента Guttman Split-half (0,8835), высокие показатели тест-ретестовой надежности (r-Spearmen от 0,523 до 0,795) [14]. К первоначальной версии инструмента добавлено 6 пунктов, тестирующих «чрезмерные требования к другим людям».

Проективный тест враждебности А. Б. Холмогоровой, Н. Г. Гаранян [5] из 14 утверждений, отражающих проявления доминантности, равнодушия, презрения к слабости. Инструкция просит представить, что испытуемый проводит опрос населения. Необходимо спрогнозировать его результаты, отметив в специальной графе - какой процент опрошенных согласился бы с данными утверждениями при условии анонимности. Величина этого показателя прямо пропорциональна выраженности негативных установок по отношению к другим людям. Установлена 3-факторная структура инструмента: фактор 1 отражает видение других людей как «доминантных и завистливых»; фактор 2 отражает видение других людей как «презирающих слабость»; фактор 3 отражает восприятие других людей как «холодных и равнодушных». Подсчитываются баллы по каждому фактору и общий показатель враждебности. Коэффициент надежности Cuttman Split-half для первой части теста составил 0,613, для второй - 0,824, коэффициент всего теста равен 0,681. Все факторы-шкалы обладают высокими показателями надежности (коэффициент альфа Кронбаха от 0,786 до 0,820). Установлены умеренно высокие показатели конвергентной валидности теста (связи его общего показателя с показателями BDI, а также шкалами Методики диагностики показателей и форм агрессии Басса-Дарки). Надежность теста достаточно высока (r-Speаrmen 0,62, p<0,01) [8].

Опросник SCID-II (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders Questionnaire; SCID-II-PQ; First et al., 1997). Является частью инструментария, разработанного для диагностики II оси (зрелой личности) (DSM-IV). Тестирует наличие дисфункциональных личностных черт на основе классификации личностных расстройств, но не позволяет поставить диагноз личностного расстройства. Содержит 119 вопросов, тестирующих черты избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного, пассивно-агрессивного, депрессивного, параноидного, шизотипического, шизоидного, гистрионного, нарцисстического, пограничного и антисоциального типов. Испытуемый выражает согласие или несогласие с каждым вопросом в форме «да» или «нет». Подсчитывается количество положительных ответов по каждому кластеру вопросов и суммарный показатель - «общий индекс личностного неблагополучия».

Результаты исследования. Результаты психометрической оценки эмоционального состояния свидетельствуют о том, что в группе нонреспондеров показатели депрессии достоверно выше, чем в группе респондеров (26,2 и 17,4 балла, p=0,001, здесь и далее критерий Манна-Уитни). Показатели тревоги у нонреспондеров также превышают аналогичные показатели респондеров (18,3 и 15,3 балла), однако эти различия не достигают уровня статистической значимости (p=0,314). Показатели отдельных параметров перфекционизма и общий показатель опросника в изучаемых группах приведены в таблице 1.

При сравнении групп фиксируются результаты, хорошо согласующиеся с выдвинутой гипотезой. Суммарный показатель опросника достоверно выше в группе нонреспондеров. В группе нонреспондеров отмечаются также достоверно более высокие показатели центральных параметров изучаемого конструкта («завышенные притязания и требования к себе» и «высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных»).

Нонреспондеры характеризуются достоверно более высоким показателем одного из когнитивных параметров перфекционизма. Их отличает выраженная склонность к «селектированию информации о неудачах и ошибках». По параметру «поляризованное мышление - «все или ничего» различия между группами оказались достоверными на уровне асимптотической значимости, в группе нонреспондеров этот показатель выше. Нонреспондеры адресуют нереалистично высокие ожидания не только к собственной личности, но и к поведению и результатам деятельности других людей. Интерперсональный параметр перфекционизма «чрезмерные требования к другим людям» у них достоверно превышает значения аналогичного параметра в группе респондеров.

рекуррентная депрессия резистентный медикаментозный

Таблица 1

Структура перфекционизма в группах больных рекуррентной депрессией (опросник перфекционизма Н. Г. Гаранян и А. Б. Холмогоровой)

Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение; ** - различия достоверны, p<0,01; * - различия достоверны, p<0,05.

Таблица 2

Структура враждебности в группах больных рекуррентной депрессией (Проективный тест враждебности А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян)

Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение; * - различия достоверны (p<0,02).

В таблице 2 приведены показатели враждебности в изучаемых группах испытуемых.

Для нонреспондеров характерна более враждебная картина социального окружения в сравнении с респондерами. Они в большей мере склонны наделять других людей негативными качествами. Уровня статистической значимости различия между сравниваемыми группами достигают по третьему фактору теста - «восприятие других людей как «холодных и равнодушных». Средний показатель теста враждебности выше в группе нонреспондеров, однако эти различия статистически не достоверны.

Показатели выраженности дисфункциональных черт различных типов личности по классификации DSM-IV в изучаемых группах приведены в таблице 3.

Таблица 3

Структура дисфункциональных личностных черт в группах больных рекуррентной депрессией (SCID-II)

Примечание. M (mean) - среднее; SD - квадратичное отклонение; ** - различия достоверны, p<0,01; * - различия достоверны, p<0,05.

Гипотеза о более высоких значениях общего индекса «личностного неблагополучия» в группе нонреспондеров не нашла подтверждения. Суммарное количество положительных ответов в опроснике SCID-II мало различалось в сравниваемых группах. Сопоставление отдельных показателей опросника все же позволило выявить различия. По сравнению с респондерами группа нонреспондеров характеризуется статистически достоверно большей выраженностью черт избегающего, обсессивно-компульсивного и депрессивного типов личности, относящихся к третьему кластеру оси II DSM-IV - «тревожных/боязливых. Наиболее высоким в сравнении с аналогичным показателем респондеров стал показатель выраженности черт избегающего типа личности. Группа респондеров характеризуется достоверно большей выраженностью черт гистрионного, нарциссического и антисоциального типов личности, относящихся ко второму кластеру - «драматическому».

Обсуждение результатов. Результаты исследования фиксируют большую выраженность некоторых дисфункциональных черт в группе больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению. Показатели отдельных параметров перфекционизма и общий показатель опросника в группы нонресподеров оказались достоверно более высокими в сопоставлении с аналогичными показателями респондеров. Эти результаты согласуются с данными уже цитированного проспективного исследования, в котором перфекционизм был связан с худшим результатом в краткосрочном лечении большого депрессивного расстройства [16]. Однако американский проект был основан на представлении о перфекционизме как об одномерном личностном конструкте, включающем лишь один параметр - «высокие стандарты» (шкала DAS). В настоящее время ряд авторов отстаивает идею о многомерности перфекционизма, что позволяет лучше понять как реалистичное стремление работать хорошо трансформируется деструктивную личностную установку [4, 14, 23]. По нашим данным, нонреспондеры отличаются от респондеров по ряду параметров перфекционизма: «завышенным притязаниям и требованиям к себе», «высоким стандартам деятельности при ориентации на полюс самых успешных» «селектированию информации негативным смыслом», «чрезмерным требования к другим людям». На наш взгляд, эти данные позволяют развить идею о взаимосвязи перфекционизма и терпевтической резистентности и сформулировать предположения о ее механизмах.

1. В силу чрезмерно высоких стандартов и притязаний пациент может развивать неадекватные ожидания от темпов и сроков терапии, надеясь на «быстрое и чудесное» исцеление.

2. Когнитивные параметры перфекционизма (склонность к селектированию информации с негативным смыслом, поляризованной оценке результата деятельности по принципу «все или ничего») могут быть связаны с «избирательной слепотой» на маленькие сдвиги, в виде которых обычно и происходит прогресс в терапии, а также с их обесцениванием.

3. Интерперсональный аспект перфекционизма (склонность выдвигать чрезмерные требования к другим людям») может подрывать рабочий альянс со специалистами: порождать чувство недоверия к ним, разочарования из-за высоких требований к их профессионализму, отзывчивости, личностным качествам.

4. Перфекционизм может приводить к усилению стрессогенности повседневной жизни: повышать число конфликтных и конкурентных ситуаций в общении с риском одиночества, увеличивать количество воспринимаемого неуспеха. Хронический повседневный стресс сопряжен с высоким риском резистентности в изолированном медикаментозном лечении депрессий [19].

5. Изучаемая личностная черта сопряжена с явлением «сверхмобилизации копинг-ресурсов» - особым стилем жизни в режиме перманентного совладания со стрессом [8]. Переживание дискомфорта и необходимость прикладывать усилия могут быть мощными движущими силами развития личности. Такая сверхмобилизация может приводить к хроническому переутомлению, физическому и психологическому сгоранию, психосоматическим срывам.

Частичное подтверждение в нашем исследовании нашла гипотеза о более высоких значениях показателя враждебности в группе нонреспондеров. Оказалось, что больные с худшим ответом на терапию и менее благоприятным течением рекуррентной депрессии отличались от группы с хорошим ответом на терапию более высокими значениями фактора теста «восприятие других людей в качестве холодных и равнодушных». Эти результаты соответствуют данным предшествующих работ, зафиксировавших связь между «враждебностью» и депрессией [5].

Гипотетически психологические механизмы, в силу которых враждебность затрудняет лечение депрессий, можно представить следующим образом: 1) склонность наделять других людей «холодностью и равнодушием» может искажать восприятие личностных качеств и действий лечащего врача, порождать недоверие к нему, что подрывает рабочий альянс со специалистом; 2) враждебность может быть сопряжена с повышенной стрессогенностью повседневной жизни. Восприятие других людей как «холодных и равнодушных» отражает дефицит воспринимаемой социальной поддержки, которая служит главным фактором успешной переработки стресса. Каждый из этих гипотетических механизмов нуждается в эмпирической проверке.

Спорным аспектом нашего исследования становятся результаты, полученные с помощью SCID-II. Русскоязычная версия этого инструмента пока не прошла валидизации, что может отчасти объяснять неоднозначность полученных результатов. В нашем исследовании не нашла подтверждения гипотеза о большем личностном неблагополучии в группе нонреспондеров. Эти результаты соответствуют данным ряда зарубежных работ, в которых не удалось зафиксировать большее число случаев коморбидности с личностными расстройствами среди больных депрессиями, резистентными к медикаментозной терапии [24]. Однако анализ отдельных показателей инструмента выявил характерные личностные профили испытуемых. Нонрепондеры характеризовались преобладанием черт личностей «тревожно-боязливого кластера». Вопросы, тестирующие черты депрессивного типа личности, могут обнаруживать зависимость от текущего аффективного состояния. Наибольшую весомость имеют данные о высокой представленности черт избегающего и обсессивно-компульсивного типов у нонреспондеров. Личности избегающего типа придерживаются компенсаторной стратегии избегания в силу страха отвержения в социальных контактах. Гипотетически связь между избегающим поведением и хронификацией депрессии может быть представлена следующим образом: 1) эта стратегия приводит к дефициту Эго-ресурсов, так как блокирует развитие социальной компетентности; 2) сопряжена с риском социальной изоляции и дефицитом социальной поддержки; 3) служит препятствием для своевременного обращения к специалистам в силу присущих этому типу личностей социальных страхов. Гипотетическая взаимосвязь обсессивно-компульсивных черт с хронификацией депрессии частично отражена в вышеизложенных представлениях об аналогичных связях перфекционизма.

Специального комментария требуют данные о большей выраженности черт гистрионного, нарциссического и антисоциального типов личности в группе респондеров. Анализ пунктов, тестирующих черты антисоциального типа, показывает, что их содержание сфокусировано на поведенческих проявлениях раннего подросткового возраста («До 13 лет Вы часто приходили домой намного позже условленного времени?»; «В возрасте до 13 лет Вы часто прогуливали школу?»). Большее количество положительных ответов в группе респондеров может не столько отражать склонность к антисоциальному поведению взрослой личности, сколько наличие протестных реакций в соответствующем возрастном периоде. Возможно, что больные с плохим ответом на медикаментозную терапию и неблагоприятным течением рекуррентной депрессии в подростковом возрасте были менее склонны к протестному поведению, чем больные с хорошим ответом на терапию. Положительные ответы на вопросы, тестирующие черты «антисоциальной личности», не могут однозначно интерпретироваться как свидетельство личностной патологии. Парадоксальным образом они могут быть признаком большего личностного благополучия (способности к активной конфронтации с неблагоприятными средовыми условиями в подростковом возрасте) у респондеров, что требует дополнительной эмпирической проверки в ретроспективном исследовании. Наши данные о большей выраженности гистрионных и нарциссических черт у респондеров противоречат исследованиям, свидетельствующим о тяжелом течении депрессивных расстройств у личностей этого круга [14, 24], что диктует необходимость дальнейших разработок в этом направлении.

Заключение

Проведенное исследование имеет определенное ограничение. Сравниваемые группы пациентов достоверно различались по показателям депрессии, что могло отразиться на результатах личностной диагностики. Закономерно возникает вопрос: насколько проведенное исследование отражает различия в личностных характеристиках респондеров и нонреспондеров, а не показателях текущего аффективного состояния? Частично это возражение снимается результатами недавнего исследования, установившего относительную стабильность перфекционизма как личностной черты [14]. Однако окончательно устранить это возражение могло бы исследование, в котором показатели аффективного состояния в момент обследования у респондеров и нонреспондеров были бы одинаковыми. Полученные данные свидетельствуют о необходимости психотерапевтических мероприятий с больными, важными мишениями которых должны стать дисфункциональные личностные черты.

Литература

1. Вертоградова О. П., Довженко Т. В., Степанов В. Н., Синицын В. Н. Депрессия как фактор соматизации и социальной дезадаптации // Соц. и судеб. психиатрия: история и современность. - М.: МНИИ суд. и соц. психиатрии им. В. П. Сербского, 1996. - С. 104--106.

2. Вертоградова О. П., Степанов И. Л., Банников Г. С. Особенности нарушений социально-психического функционирования при эндогенных депрессиях // Аффект. и шизоаффект. психозы (совр. состояние проблемы). - М.: НЦПЗ РАМН, 1998. - С. 189--190.

3. Войцех В. Ф. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с суицидальными намерениями // Аффективные и шизоаффективные психозы (совр. состояние пробл.). - М.: НЦПЗ РАМН, 1998. - С. 56. - С.60.

4. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Моск. психотерапевт. журн. - 2001. - № 4. - С. 18--48.

5. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: совр. направления междисциплин. исслед. - М.: Ин-т психологии РАН, 2003. - С. 100--113.

6. Гофман А. Клиническая наркология. - М.: Миклош, 2003. - 214 с.

7. Зейгарник Б. В., Братусь Б. С. Очерки по психологии аномального развития личности. - М.: Изд-во МГУ, 1980. - 169 с.

8. Москова М. В. Личностные факторы эмоциональной дезадаптации студентов: автореф. дис. … к.м.н. - М., 2008. - 26 с.

9. Мосолов С. Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 4. - С. 132--136.

10. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: МГУ, 1987. - 168 с.

11. Синицын В. Н. О структуре и взаимоотношении депрессивных идей // Депрессии (психопатология, патогенез). - М., 1980. - С. 50--56.

12. Смулевич А. Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - Т. 4, № 4. - С. 128--132.

13. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М.: SvR-Аргус, 1995. - 360 с.

14. Юдеева Т. Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: автореф. дис. … к.м.н. - М., 2007. - 23 с.

15. Bajaj P., Tyrer P. Managing mood disorders and comorbid personality disorders // Criminal Behaviour in Mental Health. - 2005. - V. 3, № 15. - P. 184--190.

16. Blatt S., Zuroff D., Bondi C., Sanislow C., Pilkonis P. When and how perfectionism impedes the brief treatment of depression: further analyses of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program // J. Consulting and Clinical Psychology. - 1998. - N 66. - P. 423--428.

17. Brieger P., Ehrt U., Bloeink R., Marneros A. Consequences of comorbid personality disorders in major depression // J. Nerv Ment Dis. - 2002. - V. 190. - P. 304--309.

18. Coyne J., Kessler R., Tal M. Living with a depression person // J. Consulting and Clinical Psychology. - 1987. - V. 55. - P. 347--353.

19. Enns M., Cox B. Personality dimensions and depression: Review and Commentary // Canadian J. Psychiatry. - 1997. - V. 42, N 3. - P. 1--15.

20. Fava M., Alpert J., Borus J., Nierenberg A., Pava J., Rosenbaum J. Patterns of personality disorder comorbidity in depression // Psychosomatics. - 1996. - V. 37. - P. 31--37.

21. Frances A., Donovan S. The diagnosis of chronic depression in primary care // WPA Bulletin on Depression. - 1998. - V. 4, N 15. - P. 3--5.

22. Gunderson J., Philips P. A current view of the interface between borderline personality disorders and depression // Am. J. Psychiatry. - 1991. - V. 148. - P. 967--975.

23. Hewitt P., Flett G., Ediger E. Perfectionism and depression: Longitudinal assessment of a specific vulnerability hypothesis // J. Abnormal Psychology. - 1996. - V. 105. - P. 276--280.

24. Mulder R. Personality pathology and treatment outcome in major depression: a review // Am. J. Psychiatry. - 2002. - V. 159, N 3. - P. 359--369.

25. Sanderson W., Beck A., Keswani L. Prevalence of personality disorders in patients with major depression and dysthymia // Psychiatry Research. - 1992. - V. 42. - P. 92--99.

26. Scott J., Barker W. A., Ecclestone D. The Newcastle chronic depression study // Brit. J. Psychiatry. - 1998. - V. 152. - P. 28--33.

27. Shafran R., Mansell W. Perfectionism and psychopathology: a review of research and treatment // Clin. Psychology Review. - 2001. - V. 21, N 10. - P. 879--903.

28. Ustin T., Sartorius N. Mental illness in general health practice // An international study. - 1995. - № 4. - P. 219--231.

Размещено на Allbest.ru