Примечание. * - В обоих случаях эпилепсия.

Среднее количество препаратов, назначенных одному пациенту, составило 3,95±1,6. В таблице 2 представлены данные по частоте назначения каждого препарата, экспертные мнения 5 врачей и формальный критерий отнесения препарата к одной из трех групп.

Таблица 2. Частотный и VEN-анализы лекарственных средств

Примечание. Разные источники указывают разное непатентованное наименование фенибута. В соответствии с Приложением № 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2005 г. № 2578-Пр/05 «Об утверждении перечня торговых наименований лекарственных средств» - гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. В Приложении к Приказу МЗиСР № 665 от 18.09.2006 - непатентованного наименования нет. В инструкции к препарату производителя «Белмедпрепараты» (Беларусь), Фармакон «Россия» - гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид. Рег. номер 09/06/118 от 09.06.2009; в инструкции производителя «OlainFarm» (Латвия), ФГУП «Московский эндокринный завод» - нет.

Наиболее часто, практически каждому второму, на стационарном этапе лечения назначались циклодол (тригексифенидил), феназепам и галоперидол (в той или иной лекарственной форме). Треть пациентов принимали сонапакс (тиоридазин). Около четверти больных получали пантогам (гопантеновая кислота), фенибут (гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), хлорпротиксен. Крайне редко назначали абилифай (арипипразол), аминазин (хлорпромазин), вальпарин (вальпроевая кислота), конвульсофин (кальция вальпроат), реланиум (диазепам), финлепсин (карбамазепин), флуоксетин.

В таблице 3 представлена частота отнесения препаратов, назначенных для лечения пациентов, к одной из 3 групп (V, E, N) при использовании формального анализа и при обобщении мнения каждого из 5 врачей. Доля препаратов с индексом «V» составила от 27 % (1-й эксперт) до 75,8 % (по критерию наличие препарата в Перечне); доля препаратов с индексом «N» варьировала от 9 до 24 %. Между частотой отнесения препаратов к одной из 3 групп (V, E, N) при формальном и экспертном (с учетом мнения 5 врачей) VEN-анализе выявлены статистически достоверные различия (тест Фридмана) (р=0,000).

Таблица 3. Обобщённая структура VEN-анализа (%)

В целом к жизненно важным (V) большинство экспертов относят около трети препаратов, при этом мнения всех врачей совпали только в отношении галоперидола и сероквеля (кветиапин), которые и в Перечне жизненно необходимых и важных лекарственных средств причислены к данной категории. Таким препаратам, как амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин, рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), формально также присвоен индекс «V», но мнения врачей не были однозначными. Препараты амитриптилин, анафранил (кломипрамин), вальпарин (вальпроевая кислота), карбамазепин были признаны важными («E»), но не жизненно необходимыми, а такие лекарственные препараты, как рисполепт (рисперидон), трифтазин (трифлуоперазин), даже второстепенными («N»). Кроме того, жизненно необходимыми, согласно Перечню, являются клопиксол (зуклопентиксола дигидрохлорид), опра (циклопрам), финлепсин (карбамазепин). В то же время индекс «V» присвоен этим препаратам только одним из врачей. Нитразепаму, реланиуму (диазепам), сонапаксу (тиоридазин), феназепаму и хлорпротиксену, формально относящимся к группе «V», всеми экспертами присвоен индекс «Е».

Таблица 4. Корреляция ответов между экспертами и между каждым из экспертов и формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным

В таблице 4 представлены результаты корреляционного анализа (попарное сопоставление мнения врачей и сопоставление мнения каждого из врачей с формальным признаком отнесения препаратов к жизненно важным). Как видно из таблицы, степень согласия между формальным критерием отнесения препаратов к жизненно важным и экспертными мнениями о степени важности препарата для лечения очень низкая. Степень согласия между отдельными экспертами в отнесении препаратов к жизненно важным, важным или неважным препаратам значительно варьирует - от крайне низкой (между мнением экспертов 1 и 3) до высокой (между мнением экспертов 2 и 5, а также между экспертами 4 и 5).

Обсуждение результатов. Таким образом, наиболее часто используемые на этапе стационарного лечения препараты относятся к категориям жизненно необходимых и важных как по критериям формального, так и экспертного анализа. Однако в целом между формальным и экспертным анализами существуют определенные различия в оценке отнесения препаратов к категориям по степени их важности для клинической практики. Так, например, нитразепам, реланиум, сонапакс, феназепам, хлорпротиксен входят в Перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств, а с точки зрения экспертов являются важными (Е), но не жизненно необходимыми препаратами (V). Арипипразол не включен в Перечень, в то же время трое из пяти экспертов оценили этот препарат как жизненно необходимый. Мнение врачей согласуется с данными мета-анализа, в котором показано, что арипипразол имеет преимущества над типичными антипсихотиками с точки зрения меньшего количества случаев возникновений экстрапирамидальных симптомов. При этом определено значение относительного риска (ОР): ОР=0,46; 95 % ДИ 0,3-0,9 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 968); и особенно акатизии ОР=0,39; 95 % ДИ 0,3-0,6 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 897). На фоне арипипразола риск синусовой тахикардии оказался меньше: ОР=0,09; 95 % ДИ 0,01-0,8 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 289). То же относится и к нарушениям зрения (расплывчатость, нечеткость): ОР=0,19; 95 % ДИ 0,1-0,7 (число больных в 1 рандомизированном исследовании 308). В то же время у пациентов чаще возникала тошнота: ОР=3,03; 95 % ДИ 1,5-6,1 (число больных в 3 рандомизированных исследованиях 957) [5].

Некоторые препараты назначались редко, несмотря на высокую степень согласованности между формальным и экспертным анализами. Кветиапин, единогласно отнесенный экспертами к жизненно необходимым лекарственным средствам и в Перечне относящийся к категории «V», по результатам клинических исследований признан высокоэффективным и безопасным антипсихотиком [8]. Так, при равной эффективности кветиапин не уступает галоперидолу по скорости наступления терапевтического эффекта (при определении доли больных с более чем 50 % редукцией симптоматики по шкале PANSS начиная со второй недели терапии кветиапин достоверно (р<0,05) превосходил галоперидол, в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения эти различия сохранялись), а по влиянию на негативную психопатологическую симптоматику даже превосходит его. Оправданность высокого комплайенса экспертов по отношению к атипичным нейролептикам подтверждается данными и других авторов. Так, И. И. Четвертных [9] указывает, что восстановление параметров социального функционирования и качества жизни больных шизофренией при приеме атипичных антипсихотиков (рисперидона, оланзапина и кветиапина) происходит уже через 6 месяцев терапии. Пациенты, получающие галоперидол, достигают тех же показателей только через год.

В то же время ряд лекарственных препаратов (гопантеновая кислота, гамма-амино-бета-фенил-масляной кислоты гидрохлорид), по критериям формального и экспертного анализов не относящиеся к жизненно необходимым, назначались сравнительно часто. Наиболее вероятная причина - сравнительно низкая цена на фоне психологической веры в эффект препарата, поддержанной положительными результатами обсервационных исследований в реальной клинической практике даже при отсутствии результатов контролируемых исследований. Так, в исследовании, оценивающем эффективность пантогама в качестве корректора побочных эффектов нейролептической терапии [10], показано, что уже спустя 2 недели после начала лечения при оценке по Шкале общего клинического впечатления (CGI) позитивный эффект отмечен у всех больных, причем у большинства (25 случаев из 37) он был значительным. Применение пантогама через 4 недели приводит к редукции таких осложнений нейролептической терапии, как слабость, тремор, сухость во рту и запоры (оцениваемых в проведенном исследовании по Шкале побочных эффектов «UKU»), у 23 больных, а выраженность патологических движений (в баллах по шкале «AIMS») в разных группах мышц к концу исследования у подавляющего большинства снизилась вплоть до исчезновения или сохранилась в легкой степени. В иностранной литературе не выявлено публикаций об исследованиях эффективности данных препаратов.

Вероятно, отсутствие результатов методологически корректных исследований или неопределенность полученных результатов приводит к наличию определенных проблем отнесения препаратов к той или иной группе. Несмотря на то что и в формальном анализе большинством экспертов вальпарин отнесен к важным препаратам, доказательств его эффективности немного. Например, в мета-анализе показано, что все исследования по оценке эффективности вальпарина сравнивали лечение шизофрении антипсихотиками или антипсихотиками в сочетании с вальпарином. Достоверных различий между группами в изменении психического статуса не выявлено. Таким образом, отсутствуют доказательства значимости применения вальпарина в качестве основного лекарственного препарата для лечения шизофрении [7]. Вальпарин эффективней, чем плацебо в лечении мании (маниакального синдрома) (ОШ=0,62; 95 % ДИ 0,51-0,77), но по сравнению с литием (ОШ=1,05; 95 % ДИ 0,74-1,50) и карбамаземином (ОШ=0,66; 95 % ДИ 0,38-1,16) не имеет преимуществ и менее эффективен, чем оланзапин (ОШ=1,25, 95 % ДИ 1,01-1,54) [6].

Следует помнить, что отсутствие доказательств эффективности не может быть приравнено к наличию доказательств неэффективности препарата или технологии. Отсутствие доказательств может быть связано с небольшим объемом выборки, гетерогенностью выборки (отсутствием стратификации, когда из-за смешивания пациентов с разными клиническими особенностями «размывается» эффект препарата, оказывающего узконаправленное влияние), неадекватно подобранной дозой и многими другими факторами.

Все вышесказанное требует дальнейшего изучения эффективности препаратов в клинических исследованиях, реальной клинической практике, степени восприятия эффективности препаратов врачами, регулярного пересмотра Перечня жизненно необходимых препаратов и решения вопросов регулирования рынка лекарственных препаратов с учетом результатов как клинических, так и социологических исследований.

Литература

лекарственный медикаментозный госпитальный психический

1. Баев В. В. Клинико-экономический анализ при инфаркте миокарда : автореф. … дис. д-ра мед. наук. - М., 2007. - 45 с.

2. Клинико-экономический анализ / под ред. П. А. Воробьева. - М. : Ньюдиамед, 2008.

3. Ступаков И. Н., Самородская И. В., Авксентьева М. В., Перхов В. И., Юрлов И. А. Клинико-экономический анализ в сердечнососудистой хирургии / под ред. акад. РАМН Л. А Бокерия. - М. : Изд. НЦССХ им А. Н. Бакулева, 2008. - 150 с.

4. Царьков А. А. Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности и ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии : автореф дис. … к. м. н. - М., 2009. - 25 с.

5. Bhattacharjee J., George H. Aripiprazole versus typical antipsychotic drugs for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. - Issue 3.- Art. No. : CD006617. DOI: 10. 1002/ 14651858. CD006617. pub3.

6. Macritchie K., Geddes J., Scott J., Haslam D. R., Silva de Lima M., Goodwin G. Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2003. - Issue 1. - Art. No.: CD004052. DOI: 10. 1002/14651858. CD004052.

7. Schwarz C., Volz A., Li C., Leucht S. Valproate for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. - Issue 3. - Art. No. : CD004028. DOI: 10. 1002/14651858. CD004028. pub3.

8. Кинкулькина М. А. Атипичный антипсихотик кветиапин при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями - сравнительное исследование // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - № 5. - С. 232--235.

9. Четвертных И. И. Сравнительная эффективность и переносимость атипичных антипсихотиков и галоперидола при длительном применении у больных с впервые выявленной шизофренией : автореф. дис. … к.м.н. - М., 2007.

10. Концевой В. А., Ротштейн В. Г., Богдан М. Н., Ряховский В. В. Пантогам в повседневной психиатрической практике // Журн. неврологии и психиатрии. - 2007. - Вып. 12.

Размещено на Allbest.ru