Неотложная помощь при ботулизме

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, г. Иваново

Неотложная помощь при ботулизме

Кранц Ю.С. студент 4 курс, педиатрический факультет

Осокина М.М. студент 3 курс, лечебный факультет

Коротких В.М. студент 4 курс, лечебный факультет

Магамедэминова М.М. студент 4 курс, лечебный факультет

Малкина Е.А. студент 3 курс, лечебный факультет

Аннотация

Ботулизм представляет собой отравление продуктами жизнедеятельности бактерий вида Clostridium botulinum. Бактерии ботулизма содержат один из самых сильных ядов в природе - ботулотоксин. Ботулизм сопровождается симптомами поражения центральной и вегетативной нервной системы. Иными словами, это тяжелое, потенциально смертельное заболевание, требующее своевременной диагностики и неотложной помощи.

Ключевые слова: ботулизм, ботулотоксин, паралич дыхательных мышц, противоботулиническая сыворотка.

Annotation

отравление бактерия неотложный помощь

Botulism is a poisoning by the waste products of Clostridium botulinum bacteria. Bacteria of botulism contain one of the most powerful poisons in nature, the botulinum toxin. Botulism is accompanied by symptoms of central and autonomic nervous system damage. In other words, this is a serious, potentially fatal disease that requires timely diagnosis and emergency care.

Keywords: botulism, botulinum toxin, respiratory muscle paralysis, anti- botulinum serum.

Ботулизм - тяжелое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы. Относится к группе сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи. Ботулизм развивается в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов. Принято выделять ботулизм пищевой, раневой и ботулизм грудных детей, когда токсин образуется соответственно в ране и ЖКТ. Пищевой ботулизм составляет более 99% всех случаев болезни [1,2].

Диагноз ботулизма ставится клинически. Решающее значение в диагностике имеет наличие офтальмоплегической симптоматики - птоз, нарушение движений глазных яблок, нарушение аккомодации и конвергенции, мидриаз, нарушение реакции зрачка на свет, снижение корнеального рефлекса, горизонтальный нистагм, диплопия; бульбарной симптоматики - парез мягкого нёба и как следствие гнусавость голоса, отсутствие рефлекса с корня языка и задней стенки глотки, парез надгортанника (при приёме воды поперхивание), нарушение глотания; паралич дыхательных мышц и, как следствие этого, развитие острой дыхательной недостаточности, нарушение речи; поражение вегетативной нервной системы сопровождается сухостью ротовой полости[2].

Возбудителем болезни является Clostridium botulinum -- грамположительная подвижная палочка, способна расти только в анаэробных условиях. Вегетативные формы клостридий не устойчивы в окружающей среде, термолабильны. Однако споры выдерживают различные факторы внешней среды. Источником возбудителя как правило являются почва и различные животные[3].

Ботулотоксин (БТ) -- самый сильный из природных токсинов (летальная доза для человека составляет 5-50 нг/кг массы тела). БТ разрушается при температуре 80 °С в течение 30 мин, при температуре 100 °С -- в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

Вегетативные формы возбудителя и БТ попадают в организм человека при употреблении инфицированной пищи. БТ не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Особенностью БТ является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего он разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы, вызывая характерные для ботулизма параличи различных групп мышц. Эти параличи связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц и парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) приводят к нарушению глотания, пассажа по ЖКТ и дыхательным расстройствам, таким как острая дыхательная недостаточность (ОДН). Особенностью развития ОДН при ботулизме является то, что она может быть вызвана не только парезом дыхательной мускулатуры, но и обструкцией воздуховодных путей паретическими языком, надгортанником и другими мягкими тканями гортаноглотки, а также аспирацией желудочного содержимого [6].

Период инкубации болезни протекает от двух часов до семи суток, в основном 18--24 ч. К основным синдромам ботулизма относят: паралитический, гастроинтестинальный и интоксикационный. Заболевание протекает остро. Больные жалуются на боль в эпигастральной области, рвоту, тошноту, понос. Рвота и понос появляются вследствие циркуляции токсина в крови, длятся не долго. Изменения температуры тела не наблюдается, редко бывает субфебрилитет. Больные ощущают быструю утомляемость и слабость. Через 3--4 ч от начала болезни нарушается иннервация различных органов в виде паралича, обусловленного поражением ядер черепных нервов. Начальными и самыми частыми признаками ботулизма являются сухость во рту и глазные симптомы. Больные предъявляют жалобы на двоение в глазах, «туман» перед глазами, ухудшение зрения. Со стороны глаз отмечается мидриаз, ограничиваются движения глазных яблок вплоть до полной неподвижности (парез взора), наблюдается опущение верхних век (птоз), стробизм (косоглазие), горизонтальный нистагм. Может отмечаться легкая анизокория.

В это же время появляются нарушения со стороны глотания и речи. У больных иногда наблюдается афония, чаще голос становится осиплым, невнятным, приобретает носовой оттенок, речь становится смазанной. Приходится сталкиваться с такими проблемами как затруднение глотания, поперхивание, в некоторых случаях жидкая пища выливается через нос.

При ботулизме поражается и сердечно-сосудистая система. При этом смещается граница сердечной тупости влево и значительно приглушаются тоны сердца, появляется акцент II тона на легочной артерии.

Со стороны пищеварительной системы выявляется сухость во рту, жажда, вздутие живота, запор, парез кишечника.

Больному очень трудно вдыхать воздух. Он ощущает сдавление и сжатие грудной клетки, ему приходится принимать вынужденное положение. Расстройство и остановка дыхания являются одной из ведущих причин смерти при ботулизме. При ботулизме может развиваться аспирационная пневмония, которая может усугублять дыхательную недостаточность.

Терминальный период характеризуется прогрессированием миастении и адинамии. После перенесенного ботулизма полностью выздоравливает, однако это выздоровление наступает медленно[5].

Дифференциальную диагностику ботулизма необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии, отравлением ядовитыми грибами, белладонной и атропином, полиомиелитом, энцефалитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, синдромом Гийенна -- Барре и др.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение исследования на БТ и возбудитель ботулизма. Для этого до введения противоботулинической сыворотки (ПБС) у больного следует взять на анализ кровь (в объеме 10 мл), мочу, промывные воды желудка (рвотные массы), а также исследовать продукты питания, предположительно являющиеся источником ботулизма.

При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильной клиники; при тяжелой форме -- в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ)[6].

С появлением первой симптоматики ботулизма необходимо как можно быстрее госпитализировать больного, чтобы быстрее ввести противоботулиническую сыворотку. От этого зависит жизнь человека. Так же надо сохранить часть принимаемой пищи или рвотных масс для подтверждения диагноза.

Больному необходимо очистить желудочно-кишечный тракт от остатков пищи, содержащей токсин, и предотвратить дальнейшее его всасывание. Для этого следует промыть желудок, используя 2 %-ный раствор гидрокарбоната натрия, сделать очистительную или сифонную клизму и назначить слабительное средство. Если человек не может глотать, то для промывания желудка используют резиновый зонд.

Противоботулиническая сыворотка бывает нескольких типов: А, В, С и Е. Если тип токсина не известен, то пациенту вводят сыворотки всех типов: А в дозе 10000-15000 МЕ, В - 5000-7500 МЕ, Е - 15000 МЕ. Перед введением сыворотки ее надо подогреть до 37 °С. Важно помнить, что предварительно необходимо провести внутрикожную пробу, чтобы выявить аллергическую реакцию, используя сыворотку в отношении 1:100. В крайне тяжелых формах ботулизма введение сыворотки проводится дополнительно один, а иногда и два раза с соблюдением временного интервала 6-8 часов. Пациенту также показано ввести 5 %-ный раствор глюкозы внутривенно или подкожно, раствор хлорида натрия объемом до 1 л и мочегонные препараты. Показанием к трахеостомии является нарастающее усиление удушья, что является результатом паралитического закрытия верхних дыхательных путей. Паралич дыхательных мышц и выраженная дыхательная недостаточность говорит о необходимости перевода на искусственную вентиляцию легких[4].

С учетом гипотетической возможности продукции БТ т У1Уй обязательным является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин; при сохраненном пассаже по ЖКТ его назначают внутрь по 0,5 по 3-4 р./сут в течение 7-10 сут. При нарушении функции ЖКТ необходимо введение внутримышечно левомицетина сукцината по 0,5-1 г 3 р./сут (в зависимости от возраста и массы тела). Антибиотик широкого спектра назначают с 1-го дня ИВЛ, т. к. исходно может быть токсическая пневмония[6].

Даже при своевременном лечении летальность при ботулизме достигает до 30 %. Поэтому тем, кто любит домашние консервы, следует соблюдать осторожность: следить за технологией их приготовления и хранением. Запрещается употребление консервов из бомбажной тары.

Людям, которые употребляли вместе с заболевшим «подозрительные» консервы, надо в профилактических целях ввести противоботулиническую вакцину всех типов по 1000-2000 МЕ и наблюдать за ними до трех месяцев. Важным является предупреждение людей, которые могли отравиться, что употребление спиртных напитков запрещено. Продезинфицировать организм это не поможет и даже усугубит течение заболевания при его развитии[4].

Как и при многих неотложных ситуациях, в практике интенсивной терапии при лечении тяжелых форм ботулизма важны быстрые и патогенетически обоснованные лечебные мероприятия на этапе поступления и транспортировки больных в отделение реанимации. Их своевременность и правильность выполнения во многом обусловливают дальнейшее течение заболевания. Тщательный уход, асептика, создание и поддержание доброжелательной атмосферы (в т. ч. совместно с родственниками пациента), его постоянный настрой на упорную работу и скорейшее выздоровление позволяют в более короткие сроки восстанавливать жизненно важные функции и предотвращать многие осложнения, сопряженные с длительным пребыванием на ИВЛ и в палате ОРИТ[6].

Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Именно поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить на водяной бане в течение 10-15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинического токсина. Однако необходимо помнить, что при этом гибнет токсин, а не споровые формы, поэтому при повторном использовании продукта кипячение необходимо повторить. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами[1].

Использованные источники

1. Филиппов П.Г. БОТУЛИЗМ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Бондарев А.В. К вопросу о диагностике ботулизма / А.В. Бондарев, А.В. Лобанов, В.И. Кузнецов, С.А. Самарова, Т.А. Перминова, Д.А. Сретинская // Современные наукоёмкие технологии. 2009. № 9. С. 81-82.

3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А. Инфекционные болезни. - М.: Медицина, 2003. 544 с.

4. Храмова Е.Ю., Иевлева А.А., Плисов В.А. Справочник неотложной помощи. - М.: РИПОЛ классик, 2012 г. - 22 с.

5. Инфекционные болезни: учебник для студентов медицинских вузов Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева, Е. И. Змушко. -- 7е изд., испр. и доп. Санкт Петербург: СпецЛит, 2015. -- 727 с.

6. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма у детей// Быков М.В., Быков Д.Ф., Лазарев В.В., Горелов А.В.//РМЖ «Медицинское обозрение». 2018. № 8 (11). С. 88-91.

Размещено на Allbest.ru