Ступенчатая терапия бронхиальной астмы: современные взгляды

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы: современные взгляды

Доронина П.Ю., Шевченко Е.Ф.

Студенты 5го курса Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета

Аннотация

В данной статье освещаются актуальные вопросы терапии бронхиальной терапии в зависимости от степени тяжести, уделяется особое внимание современным взглядам на диспансеризацию, профилактику и сроки нетрудоспособности больных.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ингаляционные

глюкокортикостероиды, контроль астмы, препараты, бронхолитики

Abstract

This article highlights current issues in the treatment of bronchial therapy, depending on the severity, focuses on modern views on clinical examination, prevention and terms of sickness of patients.

Key words: bronchial asthma, inhaled glucocorticosteroids, asthma control, drugs, bronchodilators.

Понятие о контроле над бронхиальной астмой

Цель лечения БА [5]- достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения.

При оценке контроля астмы могут использоваться вопросники по контролю над астмой.

Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии.

Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля.

В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.

При сохранении контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение

Таблица 1. Уровни контроля над БА (GINA, 2011)

4 нед.)

Функция лёгких (ПСВыд или ОФВ1) Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ - пиковая скорость выдоха, ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции лёгких, побочные эффекты)

Каждая ступень включает варианты терапии,[1] которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

¦У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Снижение дозы ингаляционных стероидов[3] должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Рисунок 1. Схема ступенчатой терапии БА

терапия бронхиальная астма

Ступень 1:

[А] (взрослые и подростки), [В] (дети в возрасте от 5 до 12 лет), [О] (дети до 5 лет)

ингаляционные в2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии (сальбутамол).

У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих в2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень 2:

Антилейкотриеновые препараты или кромоны

[А] (дети с двух лет) - рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.

Ингаляционные стероиды [1]

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.

Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания (беклометазон).

У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.

Частота дозирования ингаляционных стероидов

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) - Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день.

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети в возрасте до 5 лет) - после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

Для детей, получающих > 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:

В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.

Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Ступень 3:

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:

[А] (взрослые и подростки), [В] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих 02- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки (сальметерол)

[В] (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

[О] (взрослые и подростки); [О] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих 02 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА (селективные В2-агонисты длительного действия) более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.

Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность (серетид мультидиск: сальметерол + флутиказон).

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

Ступень 4:

[Б] (взрослые и подростки); [Б] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим 02- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты :

повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА

добавление антилейкотриеновых препаратов

добавление теофиллина замедленного высвобождения

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.

Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов - уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).

Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП Минимально возможная доза пероральных стероидов Анти-^Е-терапия

Пациенты на пероральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии:

[А] (взрослые и подростки); [О] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.

[О] (взрослые и подростки); [О] (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) - возможно пробное лечение с пролонгированными в2- агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

Профилактика бронхиальной астмы [2]

Первичная - тактика сосредоточена на пренатальном и постнатальном периоде

Вторичная - прекращение контакта с причинным аллрегном до того, как возникают симптомы БА, а также в проведнеие аллреген-специфической иммунотерапии у детей раннего возраста.

Третичная - уменьшение воздействия триггеров (аллергены, поллютанты, пищевые продукы, ЛС) для улучшения контроля БА и уменьшение потребности а медикаментозной терапии.

Диспансеризация [1]

Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту

жительства (при полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование. Пациент должен знать, что в Российской Федерации предусмотрено бесплатное (по специальным рецептам) обеспечение лекарственными

противоастматическими средствами в соответствии со списками, утверждёнными на федеральном и местном уровне.

Факторы, определяющие необходимость тщательного и непрерывного наблюдения, которое осуществляется в стационаре или в амбулаторных условиях, в зависимости от имеющихся возможностей включают:

недостаточный или снижающийся ответ на терапию в первые 1 -2 часа лечения;

персистирующую тяжёлую бронхиальную обструкцию (ПСВ менее 30% от должного или индивидуального наилучшего значения);

анамнестические данные о тяжёлой бронхиальной астме за последнее время, особенно если требовалась госпитализация и пребывание в отделении интенсивной терапии;

наличие факторов высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы;

длительное наличие симптомов перед обращением за неотложной помощью;

недостаточная доступность медицинской помощи и ЛС в домашних условиях;

плохие бытовые условия;

затруднения с транспортом для перевозки в больницу в случае дальнейшего ухудшения.

Сроки нетрудоспособности больного [1]

При обострении в зависимости от тяжести течения заболевания и тяжести обострения - 10-15 дней.

Список использованной литературы

Клинические рекомендации по бронхиальной астме МЗ РФ 2019 год

Общая врачебная практика - Национальное руководство под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк 2017г. - стр. 260

Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., Фармарус принт, 2016г, 252 с.

Поликлиническая терапия: учебник / коллектив авторов; под ред. И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. -- Москва: КНОРУС, 2017. -- 696 с.

Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М. Медицина, 2017- 89с.

Размещено на Allbest.ru