Спільність патогенезу безпліддя та акне у жінок репродуктивного віку

Всесвітня організація охорони здоров'я вважає охорону репродуктивного здоров'я пріоритетним напрямом своєї діяльності (резолюція WHA 48.10), тому репродуктивне здоров'я є важливою складовою Європейської стратегії "Здоров'я 21" [1,2]. І це не є випадковим, оскільки проблема фертильності не втрачає актуальності для багатьох економічно розвинених країн світу. В цілому, у світі коефіцієнт фертильності з року в рік продовжує зменшуватися. І це цілком прогнозовано, оскільки в силу різних чинників (гіподинамії, стресу, поширеності ожиріння серед жінок дітородного віку, пристрасті до тютюнокуріння і алкоголю, наслідків ранніх і частих переривань вагітності, несистемного прийому оральних контрацептивів і т. д.) відзначається зростання порушень репродуктивної функції у жінок, аж до розвитку безпліддя [3-8]. У зв'язку з цим, однією з провідних проблем охорони репродуктивного здоров'я у світі є проблема безпліддя. За даними проведених спеціальних досліджень, число безплідних шлюбів у світі досягає 20%, проте, деякі міжнародні експерти збільшують цю цифру до 25%, і вона постійно зростає [7-9]. Безпліддя є важливою клінічною, медико-соціальною і соціально-психологічною проблемою, що негативно впливає на демографічну ситуацію любої країни. Не є виключенням і Україна: підтвердженням цього є низький коефіцієнт фертильності (середнє число народжень на одну жінку репродуктивного віку), значення якого [1,28] не дозволяє будувати оптимістичні прогнози відносно зростання чисельності населення країни (як відомо, значення цього коефіцієнта менш за 2 сприяє скороченню чисельності населення і його старінню). Безпліддя часто призводить до соціально-психологічного дискомфорту подружжя, виникнення конфліктних ситуацій у сім'ях, зростання числа розлучень [7,9]. І це не випадково, оскільки нині регулярний менструальний цикл розглядається як один з критеріїв загального, у тому числі психічного, здоров'я внаслідок того, що на сьогодні доведена наявність тісного взаємозв'язку між психічною і менструальною функціями [1,3].

Чинники безпліддя у більшості випадків мають соціальну обумовленість, оскільки вони є наслідком різних несприятливих подій у житті жінки - абортів, перенесених венеричних, гінекологічних захворювань, патологічних пологів, тощо [8,10].

На сьогодні виявлена значна кількість чинників безпліддя у жінок, серед яких виділяють гінекологічну патологію, психосексуальні розлади, ятрогенні причини, ендокринні порушення. У структурі ендокринних розладів, що викликають зниження репродуктивної функції жінки, 35% випадків належить гіперандрогенії [3,11-13].

У той же час, як відомо, гіперандрогенія лежить в основі розвитку андрогензалежної дермопатії, що проявляється у тому числі і розвитком вугрової хвороби (акне). Доволі часто акне виникає у жінок з порушенням репродуктивної функції, тому проблема потребує вивчення.

Мета

Визначення сучасного погляду на механізми розвитку акне та ендокринної форми безпліддя у жінок репродуктивного віку.

Результати та їх обговорення

Гіперандрогенія (ГА) - патологічний стан, який розвивається внаслідок посилення ефектів андрогенів за рахунок активації їх продукції або порушення метаболізму, що призводить до зростання біологічно активної вільної фракції цих гормонів [12-15]. Численні дослідження, проведені в нашій країні і за кордоном, виявили широку поширен- ність гіперандрогенних станів серед жінок репродуктивного віку [11,14-16]. За цими даними, від 10 до 30% жінок у світі мають ті або інші ознаки синдрому гіперандрогенії. Проте, незважаючи на численні дослідження вітчизняних та зарубіжних дослідників, до теперішнього часу так і не знайдено пояснення такої високої частоти андрогені- зації в популяції жінок.

Синдром гіперандрогенії, якому належить 1,34% усіх гінекологічних захворювань жінок репродуктивного віку, є одним з провідних чинників порушення менструальної і репродуктивної функції у жінок [3,4,10,17,18]. Окрім цього гіперандрогенія проявляється "андрогензалежною дермопатією" у вигляді акне, гірсутизму, алопеції та себореї [14,19-23]. Слід зазначити, що сааме акне є одним з найбільш частих проявів синдрому гіперандрогенії: за літературними данними він реєструється у 70-86% пацієнток з вугровою хворобою [23,24].

Як відомо, ГА у жінок є частим чинником розвитку психологічного дистрессу. Зовнішні прояви надлишку андрогенів стають істотним косметичним дефектом, що відбивається на нервово-психічному стані жінки, призводячи до дратівливості, депресивних станів, знижуючи якість життя і обумовлюючи соціальні проблеми у вигляді обмежень у виборі професії та складнощів у працевлаштуванні, знижуючи почуття гідності жінок [19,25-28].

Посилюють ці проблеми поєднання безпліддя і акне, яке є не таким вже рідкісним явищем, як це здається на перший погляд. І хоча на сьогодні офіційна статистика відсутня, ця проблема існує і значно впливає на якість життя пацієнток, які страждають як через відсутність можливості мати дітей, так і через наявність косметологічного дефекту. Унікальність цієї поєднаної патології полягає в одночасному виникненні косметологічного дефекту і порушень репродуктивної системи, що ще більше посилює порушення психологічного стану і соціального функціонування особи [25,28].

Хоча гіперандрогенія нині визнана найпоширенішим порушенням, зареєстрованим у жінок репродуктивного віку, і доволі часто зветься "хворобою століття", виявлення її чинників - зовсім непросте завдання. Результати чисельних досліджень вказують на те, що дійсну причину гіпе- рандрогенії встановити украй складно, оскільки існує безліч чинників надмірної продукції андрогенів в організмі жінки, у тому числі і фізіологічного характеру - у кінці періоду статевого дозрівання і на початку репродуктивного періоду [11,29]. У той же час надмірна продукція андрогенів зв'язується багатьма авторами з науково- технічним прогресом, підвищенням психічної і фізичної активності, урбанізацією, впливом стресових факторів, безконтрольним застосуванням медикаментозних засобів, у тому числі і під час вагітності, а також дією інших чисельних екзогенних чинників, які впливають на продукцію андрогенів [30,31]. Підвищена кількість андрогенів в організмі жінки є результатом порушень у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-надниркові залози і є патологічним станом, обумовленим дією надмірної кількості андрогенів на органи і тканини-мішені [1,32,33]. Нині встановлено, що гіперандрогенія може бути обумовлена:

• збільшенням синтезу андрогенів в яєчниках і/або надниркових залозах як функціонального, так і пухлинного генезу;

• порушенням балансу між різними фракціями андрогенів внаслідок активізації або зниження зв'язування їх білками, і зростанням рівня вільних андрогенів в крові;

• змінами ферментативної активності на різних етапах їх перетворень в організмі, передусім, підвищенням активності 5-а редуктази - ферменту, що перетворює тестостерон в шкірі у активніший андроген - дегідротестостерон;

• підвищенням кількості андрогенних рецепторів або підвищенням їх чутливості до цих статевих гормонів при нормальній їх концентрації.

Гіперандрогенія, яка є результатом серйозних порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-надниркові залози, характеризується симпто- мокомплексом, що обумовлений патологією біосинтезу, транспорту і метаболізму андрогенних гормонів. Надмірна андрогенізація жіночого організму породжує цілий комплекс проблем у різні періоди життя жінки. І передусім це

• порушення менструальної і репродуктивної функцій (олігоменорея, ановуляція, і як наслідок - безпліддя);

• розвиток андрогензалежної дермопатії, яка характеризується гірсутизмом, себореєю, алопецією, а також вугровим висипом.

Саме акне - одне з найбільш частих шкірних проявів ГА, яке провокує розвиток широкого спектру проблем психічного і медико-соціального характеру, що значною мірою посилює соціально-психологічні, міжособистисті стосунки у більшості пацієнток, доволі часто викликають тривожність, депресивність, зниження якості їх життя [25,26,28]. Відомо, що розвиток і перебіг акне багато у чому залежить від сімейної (генетичною) схильності, а також типу, кольору шкіри, національних особливостей [22,34]. Відповідно до сучасної концепції акне розглядається як генетично обумовлене спадкове мультифакторіальне захворювання з високим сімейним накопиченням (до 50%), що проявляється порушенням процесу ороговіння у гирлі волосяних фолікулів і на поверхні шкіри з наявністю перифолікулярної запальної реакції [12,35,36].

Як вже відзначалося, в патогенезі вугрової хвороби важлива роль належить гормональним чинникам, і передусім, надмірній продукції андрогенів [12,22,29,34,36]. Дія андрогенів здійснюється через специфічні андрогенні рецептори, які виявляються в різних андрогензалежних тканинах. Не є виключенням і шкіра людини, оскільки вона є комплексом андрогенчутливих структур: сальні і потові залози, волосяні фолікули (таблиця 1).

Під впливом андрогенів посилюються диференціювання і мітотична активність клітин епідермісу, збільшується синтез міжклітинних ліпідів та товщина епідермісу, стимулюється зростання і пігментація волосся, посилюється продукція шкірного сала, знижується синтез глобуліну, який зв'язує статеві стероїди в печінці. Шкіра є тканиною-мішенню для статевих стероїдних гормонів, зокрема андрогенів, вона бере активну участь в їх метаболізмі, зокрема, в екстрагландулярному утворенні із стероїдів-попередників [12,23].

Відомо, що естрогени пригнічують саловідділення, тоді як андрогени, прогестерон і глюкокортикоїди навпаки стимулюють продукцію шкірного сала [12]. Сальні залози чутливі до усіх відомих андрогенів, але якщо вплив дигідроепіандростерон сульфату на саловідділення мінімальний, то андростендіон, тестостерон і особливо дегідротестостерон значно впливають на функцію сальних залоз. Останній є безпосереднім стимулятором проліферації і дозрівання себоцитів [4,29]. У свою чергу, себоцити також мають гормональну активність, здійснюючи конверсію тестостерону в більш активний дегідротестостерон за допомогою ферменту 5а - редуктази I типу [29,37].

У зв'язку з цим, в патогенезі акне, також як і при безплідді, саме ГА відводиться провідна роль. Ланкою, що ініціює розвиток акне, є саме ГА, яка, як вже відзначалося, може проявлятися у вигляді абсолютного збільшення кількості андрогенів оваріального або надниркового залозистого походження у крові і при екскреції з сечею, може мати функціональний (синдром полікистозних яєчників, некласична форма природженої дисфункції кори надниркових залоз) або пухлинний генез [12,38,39]. Окрім підвищення продукції андрогенів, ГА також може мати рецепторну форму, пов'язану з підвищеною активністю 5-альфа-ре- дуктази 1 -го типу [40-42].

Під дією гормональної стимуляції збільшується продукція шкірного сала, в якому знижується концентрація незамінної альфа-ліноленової кислоти, яка є основним регулятором диференціювання кератиноцитів протоки сально-волосяного фолікулу, і збільшується експресія ферменту трансглутамінази. Це призводить до порушення функції сальних залоз з гіперсекрецією і зміною фізико-хімічних властивостей шкірного сала, накопичення вільних жирних кислот, що мають подразнюючі властивості, домінуванню процесів дискератозу і проліферації над десквамацією епітелію сально-волосяного фолікулу, що зрештою веде до фолікулярного гіперкератозу і закриття протоки фолікулу. Клінічно це проявляється появою відкритих і закритих комедонів, в залежності від рівня закупорювання сально-волосяного фолікулу [12,22].

Обтурація протоки сально-волосяного фолікулу сально-гіпертрофічною пробкою створює сприятливі умови для розмноження факультативних анаеробів Propionibacterium acnes і Propionibacterium granulosum, а також інших представників сапрофітної і умовно-патогенної мікрофлори (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale). До антигенів мікроорганізмів, розташованих у фолікулах, з периферичної крові спрямовуються фагоцити і нейтрофіли, які продукують інтерлейкіни і стимулюють систему комплементу. Ці прозапальні цитокіни активують фермент циклооксігеназу, внаслідок чого з арахідонової кислоти утворюється головний медіатор запалення - лейкотрієн В 4 [22]. Останній, у свою чергу, стимулює нейтрофіли, Т-лімфоцити, моноцити і еозинофіли, з подальшим вивільненням ними монооксиду азоту і гідролітичних ферментів. Це викликає руйнування стінки сальної залози, її вміст виходить у дерму, що і викликає запальну реакцію у вигляді утворення папул, пустул, вузлів та кист (рис. 1).

Рис 1. Елементи акне

Таким чином, висип при вугровій хворобі представлений акне-елементами у різній стадії еволюційного розвитку і характеризується спотвореним поліморфізмом. Зворотній розвиток папул, пустул і комедонів проходить безслідно. Вузли і кисти залишають після себе ділянки де/гіперпігментації, келоїдні, атрофічні або гіпертрофічні рубці [43].

Відомо, що кожен з клінічних проявів ГА, і передусім безпліддя та андрогензалежна дермотопатія (акне, гірсутизм, себорея і алопеція), може викликати психологічний дискомфорт у жінки, негативно впливати на якість її життя [25,27,28]. Жінки, що страждають на безпліддя, усвідомлюють свою відмінність від деякої середньої "нормальної" жінки, що активізує соціальне порівняння, робить їх сприйняття себе самої більш вибірковим і внутрішньо суперечливим, проблематичним, що позначається на її самоповазі, самооцінці особи в цілому. Спотворена самооцінка веде до підвищення конфліктності. Неадекватна самооцінка жінки у поєднанні з безпліддям позначається на взаємовідносинах з чоловіком, її сексуальності, почутті задоволеності. Жінка знаходиться у стані хронічної фрустрації, внаслідок чого можуть виникати різні психічні розлади, невроз [25,28].

Встановлено, що для жінок з порушенням репродуктивної функції, зокрема з безпліддям, в порівнянні зі здоровими у репродуктивному відношенні жінками характерні наступні особливості:

• низька здатність до соціальної адаптації;

• загальна інфантильність, що проявляється незрілістю особової сфери;

• неадекватні (частіше інфантильні, дезадап- товані) форми реагування на стресові ситуації;

• емоційна лабільність;

• внутрішня конфліктність;

• базова недовіра до навколишнього світу, що поєднується із залежністю від інших;

• підвищений рівень особистої і ситуативної тривожності;

• занижена самооцінка;

• пригнічена агресія різної спрямованості;

• ускладнені стосунки з іншими людьми, передусім з близькими, деструктивний досвід стосунків з власною матір'ю.

Психоемоційні порушення як результат незадоволення своєю зовнішністю можуть призвести і до таких серйозних проблем як депресія і у важких випадках навіть до суїцидальних думок [25,28]. Таким чином, психічна сфера цих пацієнток значно страждає, що впливає на якість життя жінок, які страждають на безпліддя.

Доведено, що і акне у жінок, може також чинити значну негативну психологічну, соціальну і емоційну дію на пацієнтку. Розвиток цього захворювання внаслідок гормонально-метаболічних порушень супроводжується відхиленнями у психічній сфері (змінами настрою, активності, потягів). Саме з ГА ряд авторів зв'язує високий рівень депресії, що реєструється у пацієнток з акне [25,27,28]. Наявність шкірних проявів ГА у жінок є постійним стресовим чинником, що призводить до психоемоційних реакцій, обмеженням в усіх сферах життєдіяльності і, як наслідок, до істотного зниження якості життя цієї категорії жінок. У дівчат з акне, які незадоволені своєю зовнішністю, у порівнянні з однолітками частіше зустрічаються перші ознаки розвитку порушення сексуальної поведінки: незадоволення сексуальним життям, зниження лібідо, аноргазмія, дизпареунія [19].

Не викликає сумнівів, що для молодих пацієнток, які будують своє життя і бачать своє майбутнє у створенні сім'ї, питання зовнішнього вигляду надзвичай важливе. Ряд досліджень якості життя у пацієнток з акне за допомогою дерматологічного індексу якості життя (ДІЯЖ)з'ясував, що із-за симптомів ураження шкіри вони зазнають труднощі у спілкуванні з друзями, особами протилежної статі, колегами по роботі, украй складно адаптуються у суспільстві, відчувають складнощі у виборі одягу. Жінки з шкірними висипаннями відчувають емоційний дискомфорт, особливо у громадських місцях, пов'язаний з побоюваннями зневажливої оцінки оточенням стану їх шкіри і волосся [28]. Наявність на видимих ділянках шкіри вугрового висипу значно знижує їх самооцінку, викликаючи тривогу, що реалізується у вигляді страху, підвищеної дратівливості, очікування невдач у навчанні або на роботі, безперспективності майбутнього, депресією, основним проявом якої є знижений практично щодня настрій, втратою інтересу або задоволення від діяльності, яка зазвичай викликає позитивні емоції, стан хронічного стресу, формує дизморфофобію, тобто уявлення про уявну зовнішню потворність, що, безумовно, знижує якість життя і їх соціальну адаптацію [4,25-27]. У багатьох це супроводжується формуванням уявлення про власну нікчемність і непридатність до сімейного життя, професійної діяльності. Акне для багатьох стає справжньою психологічною проблемою, та доволі часто і причиною їх соціального самітництва [25,28].

Висновки