Нові горизонти нейропротективної стратегії: краніоцеребральна гіпотермія в комбінації із застосуванням рекомбінатного еритропоетину у новонароджених з неонатальною енцефалопатією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Український медичний центр реабілітації дітей з органічними ураженнями ЦНС

ОКУ «Житомирський обласний перинатальний центр» Житомирської обласної ради

Нові горизонти нейропротективної стратегії: краніоцеребральна гіпотермія в комбінації із застосуванням рекомбінатного еритропоетину у новонароджених з неонатальною енцефалопатією

Ю.С. Коржинський, В.М. Здвижкова, Ю.Р. Вайсберг, С.П. Лапоног

Львів, Україна

Київ, Україна

Житомир, Україна



Резюме

Використання терапевтичного охолодження в комбінації з лікарськими нейропротективними засобами має дуже перспективні результати у лікуванні немовлят з важкою неонатальною енцефалопатією.

Мета. Оцінка ефективності комбінованого лікування гіпоксично-ішемічної енцефалопатії шляхом поєднання краніоцеребральної гіпотермії та терапіїрекомбінантним еритропоетином.

Методи. Були обстежені немовлята, які народилися у період з 21.06.2008 по 14.05.2015 роки (п = 56). Дослідження проводилось на базі Житомирського обласного перинатального центру, Київського центру реабілітації дітей з органічним ураженням ЦНС з 2008 року по 2016роки. Клініко-лабораторна характеристика пацієнтів проведена у порівняльному аспекті між двома клінічними групами: група немовлят (п = 36) з тяжкою асфіксією, які отримували краніоцеребральну гіпотермію (група А) та групою немовлят (група В) з тяжкою асфіксією, які отримували краніоцеребральну гіпотермію та рекомбінантний еритропоетин (п = 20). Діагноз та лікування проводили згідно з уніфікованим клінічним протоколом МОЗ України від 28.03.2014року № 225 «Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні». Групу катамнестичного спостереження склали 29 дітей, яким в неонатальному періоді проведена краніоцеребральна гіпотермія та 20 дітей, яким проведено лікування із застосуванням краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінатного ери- тропоетину. Дослідження у режимі реального часу.

Результати. Під час нашого дослідження застосування методу комбінованого лікування - краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінантого еритропоетину не супроводжувалось жодними ускладненнями. Не визначено переваг у виживанні при порівнянні групи гіпотермії та групи комбінованого лікування: гіпотермія + еритропоетин: 93,1% проти 100,0%, [RR] = 0,51, [ДІ]: 0,93 - 1,2, р = 0,33. Встановлено статистичне значуще покращення комбінованого показнику: летальність та тяжкі неврологічні розлади у групі комбінованого лікування (гіпотермія + еритропоетин) проти немовлят групи краніоцеребральної гіпотермії: 5,0% проти 31,0%, р = 0,03; [RR] = 1,37, [ДІ]: 1,06- 1,8, р = 0,02. Визначено вірогідне збільшення виживання немовлят зі сприятливим неврологічним прогнозом у групі гіпотермія + еритропоетин проти немовлят групи краніоцеребральної гіпотермії: 95,0% проти 68,9 %, р = 0,03; [RR] = 1,40, [ДІ]: 1,06- 1,8, р = 0,02. Виявлено тенденцію до збільшення кількості дітей без тяжких неврологічних розладів у групі гіпотермія + еритропоетин проти немовлят групи гіпотермії: 95,0% проти 74,1%, р = 0,11, [RR] = 1,28, [ДІ]: 1,0 - 1,63, р = 0,046. Встановлено клінічно суттєве, проте невірогідне збільшення дітей без затримки психічного розвитку важкого ступеню у новонароджених групи гіпотермія + еритропоетин проти кількості немовлят групи гіпотермії: 95,0% проти 70,4%, р = 0,059, [RR] = 1,35, [ДІ]: 1,04 - 1,76, р = 0,03.

Ключові слова: неонатальна енцефалопатія; комбіноване лікування; гіпотермія + еритропоетин.



Резюме

НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ СТРАТЕГИИ: КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕРМИЯ В СОЧЕТАНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ЭРИТРОПОЭТИНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С НЕОНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

Ю.С. Коржинський ¹, В.М. Здвижкова ², Ю.Р. Вайсберг ³, С.П. Лапоног ³

Львовский национальный медицинский университет им Данила Г алицького ¹ (г. Львов, Украина),

Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическими поражениями центральной нервной системы ² (г.Киев, Украина),

Областное клиническое учреждение «Житомирский областной перинатальный центр» Житомирского областного совета ³ (г. Житомир, Украина)

Использование терапевтического охлаждения в комбинации с нейропротективными медикаментозными средствами может иметь перспективные результаты при лечении детей с неонатальной энцефалопатией.

Цель. Оценка эффективности комбинированного лечения гипокически-ишемической энцефалопатии при использовании краниоцеребральной гипотермии и терапии рекомбинантным эритропоэтином.

Методы. Были обследованы новорожденные, которые родились за период с 21.06.2008 по 14.05.2015 год (п = 56). Исследование проводилось на базе Житомирского областного перинатального центра, Киевского центра реабилитации детей с органическим поражением ЦНС с 2008 по 2016 год. Клинико-лабораторная характеристика пациентов проводилась в сравнительном аспекте между двумя клиническими группами: группа новорожденных (п = 36) с тяжелой асфиксией, которые получали краниоцеребральную гипотермию (группа А) и группа новорожденных (группа В) с тяжелой асфиксией, которые получали краниоцеребральную гипотермию и рекомбинантный эритопоэтин (п = 20). Диагноз и лечение проводили согласно унифицированному протоколу МЗ Украины от 28.03.2014 года №225 «Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні». Группу катамнестического наблюдения составили 29 детей, которым в неонатальном периоде была проведена краниоцеребральная гипотермия, и 20 детей, которым было проведено лечение с использованием краниоцеребральной гипотермии и рекомбинатного эритропоэтина. Исследование в режиме реального времени.

Результаты.

Во время нашего исследования использование комбинированного лечения - краниоцеребральной гипотермии и рекомбинатного эритропоэтина не сопровождалось какими-либо осложнениями. Не найдено преимуществ в выживании, при сравнении группы гипотермии и группы комбинированного лечения: гипотермия + эритропоэтин: 93,1% против 100,0%, [RR] = 0,51, [ДИ]: 0,93 - 1,2, р = 0,33. Установлено статистически значимое улучшение комбинированного показателя: летальность и тяжелые неврологические расстройства в группе комбинированного лечения (гипотермия + эритропоэтин) против новорожденных группы краниоцеребральной гипотермии: 5,0% против 31,0%, р = 0,03; ^] = 1,37, [ДИ]: 1,06 - 1,8, р = 0,02. Определено статистически достоверное увеличение выживания новорожденных с благоприятным неврологическим результатом в группе гипотермия + эритропоэтин против новорожденных группы краниоцеребральной гипотермии: 95,0% против 68,9 %, р = 0,03; [RR] = 1,40, [ДИ]: 1,06 - 1,8, р = 0,02. Выявлено тенденцию к увеличению количества детей без тяжелых неврологических расстройств в группе гипотермия + эритропоэтин в сравнении с новорожденными группы гипотермии: 95,0% проти 74,1%, р = 0,11, [ЯЯ] = 1,28, [ДИ]: 1,0 - 1,63, р = 0,046. Установлено клинически существенное, но не статистически достоверное увеличение количества детей без задержки психического развития тяжелой степени у новорожденных группы гипотермия + эритропоэтин в сравнении с новорожденными группы гипотермии: 95,0% против 70,4%, р = 0,059, [RR] = 1,35, [ДИ]: 1,04 - 1,76, р = 0,03.

Ключевые слова: неонатальная энцефалопатия; комбинированное лечение; гипотермия + эритопоэтин.



Summary

NEW HORIZONS OF THE NEUROPROTECTIVE STRATEGY: CRANIOCEREBRAL HYPOTHERMIA IN COMBINATION WITH THE USE OF RECOMBINANT ERYTHROPOIETIN IN NEONATES WITH NEONATAL ENCEPHALOPATHY

Yu. Korzhynskyy ³, V. Zdvyzhkova ²,

Yu. Vaysberh ³, S.Laponog ³

Lviv National Medical University named Daniel Halytskoho1 (Lviv, Ukraine),

Ukrainian medical rehabilitation center for children with organic lesions CNS (Kiev, Ukraine),

RCI «Zhytomyr Regional Perinatal Center»

Zhytomyr regional council (Zhitomir, Ukraine)

There is restrained evidence that selective head cooling combined with erythropoietin may provide promising results in newborns with neonatal encephalopathy

Objective. To estimate effectiveness and safety of combined therapy i.e. selective head cooling and erythropoietin in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE).

Material and methods. 56 infants born in Zhitomir regional perinatal center with severe asphyxia during June 2008 to January 2016 were included into prospective study.

We compared outcome of neonates (n=36) treated with selective head cooling (June 2008 - December 2013, group A) and newborns (n = 20) which received selective head cooling and erythropoietin treatment (1000 OD/kg, 6 days) (January 2014 - January 2016, group B). Informed consent of the parents for the treatment was obtained. 29 children of group A and 20 children of group B underwent neurologic examination and neurodevelopmental evaluation in the age of 12 - 18 months.

Results. No complications were observed during treatment with selective head cooling combined with erythropoietin. We did not observe significant improvement of survival of newborns in group B: 100% vs 93,1%,

Conclusion. Addition of erythropoietin treatment to hypothermia via selective head cooling appeared to be safe and provided certain advantage in HIE treatment.

Key words: newborn; hypoxic-ischemic encephalopathy; selective head cooling; neurodevelopmental outcome.



Вступ

Частота перинатальної асфіксії за даними ВООЗ складає біля 1,0 - 1,5 % у більшості неонатальних центрів і зазвичай залежить від гестаційного віку і маси тіла при народженні [28]. У розвинутих країнах частота виникнення асфіксії середнього та тяжкого ступеня у дітей складає 1 - 2 випадки на 1000 пологів у терміні більше 37 тижнів; приблизно 25% новонароджених помирають у відділеннях інтенсивної терапії та 40% з немовлят, які вижили, мають дитячий церебральний параліч, інші мають різного ступеня неврологічні розлади [23]. Асфіксія трапляється у 9 % дітей з гестаційним віком до 36 тижнів і у 0,5 % тих, чий гестаційний вік перевищує 36 тижнів [1, 2, 13, 21]. Гіпоксично-ішеміч- на енцефалопатія (ГІЕ) - патологія перинатального періоду, яка характеризується ушкодженням головного мозку внаслідок асфіксії та діагностується невдовзі після пологів.

Асфіксія - одна із безпосередніх причин високого рівня перинатальної захворюваності, смертності та інвалідності дітей [1, 2, 5, 27, 29, 37].Проблема асфіксії новонароджених привертає увагу клініцистів і науковців різних спеціальностей в усьому світі та, звісно, в Україні, оскільки її наслідки мають важливу медико-біологічну та соціально-економічну значущість [1, 2, 5, 27, 29, 37]. неонатальний енцефалопатія краніоцеребральний

На даний час у світі вивчаються питання щодо ефективної нейропротекції у немовлят, що перенесли асфіксію [3, 4, 20, 22, 15], причому одним з найбільш з загальновизнаних методів є метод лікувальної гіпотермії [18, 32]. Використання терапевтичного охолодження в комбінації з лікарськими нейропротективними засобами має дуже перспективні результати [34]. Нейропротективний ефект еритропоетину було показано на ряді досліджень на тваринах [6, 10, 11, 12, 31].

Механізм дії еритропоетину реалізується через вплив на систему розвитку апоптозу: Janus-кіназа/Stat 5, також механізм нейропротективної дії еритропоетину полягає в активації ряду клітин головного мозку (РС 12, РІ 3К), які регулюють його функціональну активність під час розвитку та диференціювання [25].

Реалізація нейропротективного ефекту ери- тропоетину також можлива за рахунок стимуляції судинного ендотеліального фактору росту та ангіогенезу. Один із маловивчених механізмів не- йропротекції пов'язаний зі стимуляцією нейротро- фічного фактору росту головного мозку (BDNF).

Рівень BDNF у гіпокампі знижений після експериментального автоімунного ецефаліту [35] та після спінальної ішемії [30].

Schelshom et all. було знайдено специфічний гемоглобін під час призначення еритропоетину, який мав знижену чутливість до гіпоксії [26]. Висновок, який було зроблено у дослідженні Ronald - еритропоетин має нейропротективний ефект [24, 35].

Перша фаза дослідження на тваринах показала безпечність застосування високих доз еритро- поетину (від 2500 до 10000 Од/кг) в комбінації з охолодженням. Було визначено, що доза 1000 Од/ кг під час проведення гіпотермії має достатню терапевтичну нейропротективну концентрацію та дуже добре переноситься [33]. У другій фазі дослідження було показано ефективність високих доз еритропоетину при комбінованому використанні з гіпотермією у немовлят з важкою асфіксією [33].

Два дослідження показали перспективність та ефективність застосування еритропоетину на короткотривалий неврологічний прогноз у дітей з важкою асфіксією, але в цих дослідженнях не проводилось охолодження та застосовувались інші режими дозування еритропоетину [9, 36].

Мета дослідження: оцінка ефективності комбінованого лікування гіпоксично-ішемічної енцефалопатії шляхом поєднання краніоцеребральної гіпотермії та терапії рекомбінантним ерітропоетином.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилось на базі Житомирського обласного перинатального центру: були обстежені немовлята, які народились у період з 21.06.2008 по 14.05.2015 роки (n = 56). Оцінка неврологічного статусу дітей проводилась на базі Київського центру реабілітації дітей з органічним ураженням ЦНС з 2008 року по 2016 рік. Дослідження розглянуто та схвалено комісією з питань етики й біоетики Житомирського обласного перинатального центру.

Для досягнення мети й виконання завдань дослідження у групах хворих: 36 новонароджених з асфіксією, що отримували краніоцеребральну гіпотермію (КЦГ) - група А; 20 новонароджених з асфіксією, що отримували КЦГ та терапію рекомбі- нантним еритропоетином) - група В вивчено чинники ризику анте-, інтра-, неонатального періодів розвитку дітей, особливості перебігу тяжкої асфіксії, які сприяють формуванню тяжкого гіпоксич- но-ішемічного ураження мозку у новонароджених (дослідження у режимі реального часу). Діагноз та лікування проводили згідно з уніфікованим клінічним протоколом МОЗ України № 225 від 28.03.2014 року «Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні».

Критерії включення новонароджених обох груп дослідження, яким показано проведення краніоце- ребральної гіпотермії, складалися з наступних показників: А+В (С - додатковий критерій) та були однакові для обох груп [5, 9].

Стан нервової системи оцінювали за допомогою: ступеня ураження головного мозку за шкалою Samat&Samat та амплітудо-інтегрованої електро- енцефалографії (аЕЕГ) [6, 8]. При проведенні кра- ніоцеребральної гіпотермії застосовували обладнання OLYMPIC COOL CAP (CoolCap, виробництва Olympic Medical Inc., США, свідоцтво про державну реєстрацію №7878/2008 від 13.06.2008 р.), за допомогою якого здійснювали охолодження голови при помірній системній гіпотермії. Виходячи із значення ректальної температури проводили налаштування температури води, яка циркулює у шапочці, таким чином, щоб ректальна температура новонародженого знаходилась у діапазоні 34,5 °С ± 0,5 °С [10].

Під час проведення краніоцеребральної гіпотермії призначали фентаніл або морфін у постійній інфузії в дозі: фентаніл - 3 мкг/кг/годину маси тіла, морфін - 0,05-0,2 мг/кг маси тіла, що забезпечувало відсутність больової реакції на охолодження шкіри голови. Застосування опіоїдів припиняли після зігрівання пацієнта. Підтримка гемодинамі- ки здійснювалась комбінуванням симпатоміметиків: дофаміну та добутаміну, чи адреналіну.

У групі комбінованого лікування (група В) - краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінантного еритропоетину застосовували останній за наступною схемою: першу дозу еритропоетину призначали до 24 годин життя немовляти. Призначали шість доз рекомбінантного еритропоетину з інтервалом введення через 48 годин у дозі 1000 Од/кг, проводили інфузію протягом 5-ти годин [ 24, 33].

Під час лікування дітей обох груп проводили спостереження за кислотно-лужним станом (КЛС) немовлят з тяжкою неонатальною енцефалопатією. Кислотно-лужний стан визначали при народженні немовлят у пологовому залі на першій хвилині життя. При перебуванні немовлят у відділенні проводили динамічне спостереженні за показниками КЛС, проводили своєчасну корекцію параметрів штучної вентиляції легень (намагалися досягати нормовентиляції, підтримували Vt у межах 4-5 мл/кг). Моніторинг КЛС проводили протягом 72 годин (у подальшому при необхідності)/

Біохімічне обстеження проводилося з визначенням аналізів крові і сечі, групи крові, резус- фактору та біохімічних показників крові. Біохімічне дослідження включало визначення вмісту загального рівня білку, альбуміну, білірубіну та його фракцій, вмісту аланін- і аспартатаміно- трансферази, електролітів (натрію, хлору, калію, кальцію, рівня глюкози, КЛС). Аналіз кислотно- лужного гомеостазу виконувався за допомогою газоаналізатору «MeDICA EASY START» (USA). Проводилось спостереження за діурезом у групах дослідження та за особливостями змін загального аналізу сечі. Проводили рентгенологічне дослідження; електрокардіографію (ЕКГ); ультразвукове дослідження (апарат «My Lab Esaote», Італія) серця та органів черевної порожнини. Контролювали обвід голови.

Катамнестична оцінка неврологічного статусу, зокрема рухової функції, немовлят обох груп дослідження (А та В) проводилась із застосуванням Войта-діагностики, нервово-психічного розвитку - Мюнхенської функціональної діагностики у віці 12 - 18 місяців у Київському Всеукраїнського центру реабілітації дітей з органічним ураженням ЦНС [7]. Наявність несприятливого неврологічного розвитку вважали при оцінці за шкалою Войта 7+ (ЦКП), несприятливого психічного розвитку за Мюнхенською шкалою функціональної діагностики - відсутність відповідності віку розвитку за всіма показниками. Наявність сприятливого неврологічного розвитку вважали при оцінці за шкалою Войта: 1 - 6 (ЦКП) та сприятливого психічного розвитку за Мюнхенською шкалою функціональної діагностики - відповідність віку розвитку.

Одержані результати піддавали статистичній обробці з обчисленням середнього значення М та стандартного відхилення ^±SD) у випадку нормального розподілу та обчисленням медіани, максимального та мінімального значення (М [min - max]) у випадку розподілу відмінного від нормального. Вірогідність даних оцінювали, використовуючи критерій t Ст'юдента для незалежних вибірок при нормальному розподілі; при ненормальному розподілі використовували тест Mann - Whitney. При проведенні парних порівнянь при нормальному розподілі використовували парний t - тест, за відсутності нормального розподілу використовували парний тест Wilcoxon. Оцінка лікувального ефекту за бінарними ознаками порівнювали між собою за допомогою критерію х ² Для оцінки взаємозв'язку ознак використовували коефіцієнт кореляції (г) (Пірсона) для ознак з нормальним розподілом; за відсутності нормального розподілу використовували коефіцієнт рангової кореляції Спірмана; за наявності однієї ознаки з нормальним розподілом, а другої - з ненормальним, використовували метод регресії (R ₂). Використовували метод логістичної регресії для аналізу впливу різних факторів на прогноз. Використовували аналіз різноманітності для тестування різниці між значеннями різних підгруп (ANOVA). При нормальному розподілі використовували дисперсійний аналіз. За відсутності нормального розподілу використовували: Kruskal - Wallis тест (H - тест).

Дані неврологічного прогнозу оцінювали з використанням тесту Фішера, оцінки відносного ризику (RR). При оцінюванні результатів приймали наявність суттєвої різниці між групами дослідження при р < 0,05; при р > 0,1, з метою запобігання в - статистичної помилки, відзначали відсутність різниці між вибірками. Використовували графічне відображення статистично значущих показників. Одержаний цифровий матеріал піддавали математично-статистичній обробці за допомогою програми MedCalc Software, Belgium, 2010, версія 11.4.



Результати досліджень

Загальна кількість немовлят, які були включені у дослідження склала 56 (36 новонароджених з неонатальною енцефалопатією, що отримували краніоцеребральну гіпотермію (КЦГ) - група А; 20 новонароджених з неонатальною енцефалопатією, що отримували КЦГ та терапію рекомбінантним еритропоетином - група В). Основна характеристика груп наведена у табл. 1.

При аналізі характеристик груп дослідження відмічається статистична відмінність в оцінці за шкалою Апгар у групах дослідження: група В має вищі оцінки за шкалою Апгар на 1-й, 5-й та 10 хвилинах, але не помічено статистичної відмінності між показниками кислотно-лужного стану при народженні (рН та ВЕ) та оцінці за шкалою Samat&Sarnat (ІІ та ІІІ ступені ураження головного мозку) груп дослідження.

З метою оцінки функціонального стану систем організму новонароджених груп дослідження проводили порівняння гемодинамічних показників у новонароджених з тяжкою неонатальною енцефалопатією.

Таблиця 1 Характеристика груп дослідження абс.ч., (%), Ме [min - max], M ± SD

Показник	Група А (n = 36)	Група В (n = 20)	р
Хлопчики	21 (58,3)	16 (80,0)	0,18
Гестаційний термін, тижнів	39,7 ± 1,02	39,5 ± 0,69	0,13
Окіл голови, см	35,0 [32 - 39]	34,6 [32 - 37]	0,26*
Розродження шляхом кесарського розтину	6 (16,7)	5 (25,0)	0,69
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв., балів	2 [1 - 5]	3 [1 - 5]	0,03
Оцінка за шкалою Апгар на 5 хв., балів	CD CN LD	6 [3 - 7]	0,005
Оцінка за шкалою Апгар на 10 хв., балів	СП G)	6 [3 - 7]	< 0,001
Кількість дітей, які мали оцінку за шкалою Апгар 0 - 5 балів на 5 хв.	33 (91,7)	7,0 (35,0)	< 0,001
рН при народженні	6,8 [6,6 - 7,3]	6,9 [6,7 - 7,0]	0,12*
ВЕ, при народженні, ммоль/л	- 20,0 [5,5 - 25,0]	- 18,9 [14,4 - 22,2]	0,35*
Samat&Samat ІІ ступінь	22 (61,1)	13 (65,0)	0,99
Samat&Samat ІІІ ступінь	14 (38,9)	7 (35)	0,99

Примітка: * - Mann - Whitney test

Було визначено відсутність суттєвої різниці між середніми значеннями показника середнього артеріального тиску (САТ) немовлят груп дослідження А та В: 45,5 ± 4,3 та 46,6 ± 5,0 (мм.Щ) відповідно, р = 0,37. Було визначено стабільність показників частоти серцевих скорочень у дітей груп А та В: 121,1 ± 9,4 та 124,4 ± 10,9 (уд. за 1 хв.) відповідно, р = 0,26. Виявлено відсутність залежності у середньодобовому дозуванні дофаміну в групах дослідження А та В: 10 [2,5 - 30] та 9 [4,2 - 19] (мкг/кг/хвилину) відповідно, р = 0,59. Не виявлено статистичної різниці між середньодобовим дозуванням добутаміну у групах дослідження (А, та В): 10 [3,0 - 30], та 9 [4,5 - 18,6] (мкг/ кг/хвилину) відповідно, р = 0,89.

Проведено аналіз біохімічних показників обох груп під час лікування (табл.2). Не було помічено суттєвих відмінностей у рівнях калію, натрію, йонізованого кальцію, рівню активності АлАТ, загального рівню білку.

Відмічається вищий рівень глюкози у немовлят групи В, під час 72 - годинного періоду інтервенції, ніж у новонароджених групи А: 5,7 [4,3 - 9,3] проти 5,0 [3,1 - 6,7] ммоль/л відповідно, р = 0,003 (MannWhitney test). У той же час, коливання рівня глюкози було у межах норми в групах спостереження. Рівень АсАТ був вищий у групі В, ніж у групі А: 2,9 [0,23 - 14,4] проти 1,3 [0,46 - 5,8] (ммоль/г.л) відповідно, р = 0,03 (Mann-Whitney test).

Не виявлено різниці у рівнях йонізованого кальцію у групах дослідження, але прояви гіпокальціє- мії фіксувалися у немовлят групи А та В на 2 та 3 добу життя. Рівень йонізованого кальцію на 2 добу (А, проти В): 0,81 [0,54 - 1,9] проти 0,58 [0,25 - 1,34] (ммоль/л) відповідно, р = 0,03 (Mann-Whitney test). Рівень йонізованого кальцію на 3 добу у групі комбінованого лікування був нижчий (А, проти В): 0,88 [0,70 - 2,0] проти 0,52 [0,25 - 1,43] (ммоль/л) відповідно, р = 0,004 (Mann-Whitney test).

Таблиця 2 Середні значення основних біохімічних показників у новонароджених з важкою неонатальною енцефалопатією у групах дослідження абс.ч., (%), Ме [min - max], M ± SD

Показники / Од.вимірювання	Групи дослідження
	Група А (n = 36)	Група В (n = 20)	р
К+, ммоль/л	3,3 [2,3 - 4,3]	3,4 [2,2 - 5,8]	0,37
Na+, ммоль/л	136,4 [127,5 - 144,6]	135,1 [124,5 - 146,5]	0,87
Са+, (йонізований) ммоль/л	0,65 [0,42 - 2,1]	0,64 [0,36 - 1,31]	0,66*
Глюкоза, ммоль/л	5,0 [3,1 - 6,7]	5,7 [4,3 - 9,3]	0,003
АлАТ, ммол/г.л	1,1 [0,34 - 6,5]	1,1 [0,43 - 11,3]	0,52*
АсАТ, ммол/г.л	1,3 [0,46 - 5,8]	2,9 [0,23 - 14,4]	0,03*
Загальний рівень білку, г/л	56,9 ± 8,5	59,9 ± 10,0	0,17
Са+, при народженні, ммоль/л	0,92 [0,25 - 1,56]	0,70 [0,30 - 1,53]	0,48
Са+, на 1 добу, ммоль/л	0,69 [0,35 - 1,12]	0,64 [0,25 - 1,32]	0,66
Са+, на 2 добу, ммоль/л	0,81 [0,54 - 1,9]	0,58 [0,25 - 1,34]	0,03*
Са+, на 3 добу, ммоль/л	0,88 [0,70 - 2,0]	0,52 [0,25 - 1,43]	0,004*

Примітка: * - Mann - Whitney test

Не виявлено достовірно нижчого рівня середнього показника рН у новонароджених груп А та В під час 72 - годинного охолодження: 7,34 ± 0,03 проти 7,35±0,05 відповідно р=0,35. Значення ВЕ у групі А були нижче, але знаходились у межах нормативних значень: - 8,0±1,4 проти - 6,5±2,2 відповідно р=0,003.

Встановлено вищий рівень рСО у групи В проти групи А: 38,2 [24,3-52,9] проти 32,2 [20,8-47,3] (мм Hg), відповідно р = 0,007. Встановлено відсутність статистичної різниці у рівнях (А-а) DO2 груп дослідження (А та В): 72,7 [24,5-191,7] та 69,3 [38,1-276,8], р = 0,85 (Mann-Whitney test).



Таблиця 3 Функціональний стан сечовидільної системи у новонароджених груп дослідження абс.ч., (%), Ме [min - max], M ± SD

Показники / Од.вимірювання	Групи дослідження
	Група А (n = 36)	Група В (n = 20)	р
Діурез на 1 добу, мл/кг/годину	0,95 [0,12 - 5,2]	0,98 [0,14 - 2,8]	0,34*
Діурез на 2 добу, мл/кг/годину	1,02 [1,7 - 3,3]	1,7 [0,6 - 3,5]	0,29
Діурез на 3 добу, мл/кг/годину	1,73 ± 0,6	2,4 ± 0,8	0,0001
Загальний діурез, мл/кг/годину	1,53 ± 0,7	1,9 ± 0,5	0,02
Рівень креатиніну, мкмоль/л	134,7 [65,0 - 278,0]	120,4 [76,2 - 178,8]	0,01*
Рівень сечовини, ммоль/л	5,2 [0,6 - 36,0]	3,9 [1,9 - 8,8]	0,06*
Протеїнурія, г/л	0,15 [0 - 2,4]	0 [0 - 1,0]	0,01*

Примітка: * - Mann - Whitney test

Встановлено відсутність статистичної різниці між діурезом у новонароджених груп дослідження на 1 та 2 добу, відмічається статистичне збільшення темпів діурезу на 3 добу немовлят групи В та встановлено більші темпи діурезу у немовлят групи В (табл.3). Встановлено статистично нижчій рівень креатиніну у групи В, та нижчій рівень сечовини немовлят групи В проти новонароджених групи А (табл.3).

Таблиця 4 Показники гемограми у новонароджених груп дослідження абс.ч., (%), Ме [min - max], M ± SD

Показники / Од.вимірювання	Групи дослідження
	Група А (n = 36)	Група В (n = 20)	р
Гемоглобін, г/л	176,9 ± 17,2	193,8 ± 23,6	0,004
Еритроцити, г/л	5,32 ± 0,5	5,8 ± 0,66	0,003
Тромбоцити, г/л	197,6 ± 41,5	209 ± 25,5	0,27
Лейкоцити, г/л	15,7 [9,0 - 39,7]	17,1 ± 3,6	0,35*
Нейтрофільний індекс	0,22 [0,11 - 0,53]	0,24 ± 0,1	0,87*

Примітка: * - Mann - Whitney test

При порівнюванні показників гемограми у новонароджених з важкою неонатальною енцефалопатією, які отримували лікування в групах дослідження, встановлено статистично вищий рівень гемоглобіну та еритроцитів у групі В проти немовлят групи А - можливо цей факт в групі В пов'язаний з прямою дією еритропоетину на ери- тропоез (табл.4).

Таблиця 5 Частота окремих зареєстрованих патернів аЕЕГ активності у немовлят груп дослідження до, під час та після охолодження абс.ч., (%)

Патерни аЕЕГ	До гіпотермії	Під час гіпотермії	Після закінчення гіпотермії	На 10 добу
	Г рупа А (n = 36)	Г рупа В (n = 19)	Група А (n = 35)	Група В (n = 19)	Група А (n = 35)	Група В (n = 19)	Г рупа А (n = 35)	Г рупа В (n = 20)
CNV	0	0	0	0	1 (2,9)	0	25 (71,4)	17 (85,0)
DNV	0	0	2 (5,7)	0	5(14,3)	2 (10,5)	5 (14,3)	1 (5,0)
BS (+)	4 (11,1)	11 (57,9)	15 (42,9)	15 (78,9)	20 (57,1)	13 (68,4)	3 (8,6)	2 (10,0)
BS (-)	1 (2,8)	1 (5,3)	8 (22,9)	3 (15,8)	5 (14,3)	2 (10,5)	1 (2,9)	0
CLV	5 (13,9)	0	4 (11,4)	1 (5,3)	2 (5,7)	0	0	0
Flat trace	0	1 (5,3)	6 (17,1)	0	2 (5,7)	0	0	0
“saw tooth”*	26 (72,2)	6(31,6)	0	0	0	1 (5,3)	1 (2,9)	0

Примітка: * - основний патерн витіснено судомною активністю по типу «зуби пили»

Рис 1. Зміни біоелектричної активності головного мозку немовлят груп гіпотермії та гіпотермії + еритропоетин (С)

Проводили оцінку біоелектричної активності головного мозку у немовлят, народжених в асфіксії, які отримували комбіноване лікування: краніоцеребральну гіпотермію та рекомбінантний еритропоетин (В) у порівнянні з групою, яка отримувала тільки лікувальну гіпотермію (А).

Після народження 72,2% немовлят групи А демонстрували суцільний запис «зуби пили» проти 31,6% немовлят групи В, відповідно р = 0,009; 11,1% - патерн BS+ (спалах-пригнічення) проти 57,9%, відповідно р = 0,0007; 2,8% - патерн BS- (спалах-пригнічення) проти 5,3%, відповідно р = 0,78; 13,9% патерн CLV (постійно низький вольтаж) був присутній тільки в групі А. Під час охолодження відзначено перевагу па- тернів спалах-пригнічення в обох групах. Патерн BS+ у групі А становив 42,9% проти 78,9% у групі В, відповідно р = 0,02, патерн BS- у групі А становив 22,9% проти 15,8% у групі В, відповідно р = 0,79. Разом з тим, патологічний патерн ВS домінує в обох групах, але статистично більш виражена присутність патерну BS+ у групі В (табл. 5).

У більшості немовлят помічали поступову «нормалізацію» аЕЕГ патернів на 10 добу життя (А та В): 85,7 % проти 90,0 % відповідно р = 0,96 (рис.1).

Таблиця 6 Оцінка виживання та неврологічного статусу новонароджених у віці 12 - 18 місяців абс.ч., (%)

Показники	Групи спостереження	р	RR	95% CI	p
	А (n = 29)	В (n = 20)
Виживання до 12 - 18 місяців	27/27 (93,1)	20/20 (100)	0,51	1,1	0,93 - 1,2	0,33
Комбінований показник: летальність та тяжкі неврологічні розлади	9/29 (31,0)	1/20 (5,0)	0,03	1,37	1,06 - 1,8	0,029
Виживання зі сприятливим неврологічним прогнозом	20/29 (68,9)	19/20 (95)	0,03	1,4	1,06 - 1,8	0,02
Кількість дітей без тяжких неврологічних розладів	20/27 (74,1)	19/20 (95)	0,11	1,28	1,0 - 1,63	0,046
Кількість дітей без сліпоти	25/27 (92,6)	0
Кількість дітей без затримки психічного розвитку важкого ступеню	19/27 (70,4)	19/20 (95,0)	0,059	1,35	1,04 - 1,76	0,03
Кількість дітей без затримки мовного розвитку	18/27 (66,7)	11/20 (55,0)	0,55

Примітка: * - 95% СІ - довірчий інтервал; RR - відносний ризик

Обговорення

Застосування гіпотермії - краніоцеребральної чи тотального охолодження тіла дає змогу зменшити неврологічну дисфункцію з 60 до 45% [24].

У багатьох країнах застосування гіпотермії є стандартом лікування неонатальної енцефалопа- тії [7, 8], але вивчення комбінованого лікування розширює горизонти наших можливостей [8].

Еритропоетин демонструє значний нейропро- тективний ефект у дослідженнях Yvonne [33, 34].

У І-й фазі дослідження на тваринах застосування еритропоетину в комбінації з охолодженням демонструвало оптимістичні нейропротективні ефекти в моделях на тваринах [33].

У дослідженні Yvonne W.Wu [34] (двійне сліпе, плацебо-контрольоване), використовувалася доза еритропоетину 1000 Од/кг, внутрішньовенно у немовлят з неонатальною енцефалопатією (n = 24). У нашому дослідженні ми також використовували дозу, яка дорівнювала 1000 Од/ кг. У дослідженні Yvonne W.Wu. неонатальна летальність не відрізнялась у групі з застосуванням еритропоетину проти групи плацебо (охолодження): 8% проти 19%, р = 0,42. У нашому дослідженні ми також отримали відсутність різниці у виживанні до 12 - 18 місяців між обома групами - між групою із застосуванням гіпотермії та рекомбінантного еритропоетину (В) проти групи охолодження (А): 100% проти 93,1%, р = 0,51. Ми не проводили ретельного вивчення МРТ картини головного мозку у групи комбінованого лікування (В), але у дослідженні Yvonne W.Wu. було встановлено значно менш виразні ознаки ушкодження головного мозку за МРТ даними.

У дослідженні Yvonne W.Wu. [34] було встановлено наявність кращих показників моторного розвитку у групі еритропоетину, у нашому дослідженні ми виявили збільшення числа дітей у групі (В) з виживанням зі сприятливим неврологічним прогнозом: 95,0% проти 68,9%, р = 0,03 (табл.1).

Обмеженням нашого дослідження вважаємо загальну кількість дітей, яка була включена у дослідження. Так при аналізі характеристик груп дослідження відмічається статистична різниця в оцінці за шкалою Апгар у групах дослідження: група В має вищі оцінки за шкалою Апгар на 1-й, 5-й та 10 хвилинах, але не помічено статистичної різниці між показниками кислотно-лужного стану при народженні (рН та ВЕ) та оцінці за шкалою Samat&Samat (ІІ та ІІІ ступені ураження головного мозку) груп дослідження. Необхідні подальші дослідження з метою вивчення нейро- протективного ефекту комбінованого лікування: застосування краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінантного еритропоетину.



Висновки

Використання методу комбінованого лікування: краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінантного еритропоетину у нашому дослідженні, є безпечним методом лікування немовлят з неонатальною енцефалопатією, збільшує виживання новонароджених зі сприятливим неврологічним прогнозом та кількість дітей без затримки психічного розвитку важкого ступеня.

Перспективи подальших досліджень

Необхідні подальші дослідження з метою вивчення ефективності комбінованого лікування: краніоцеребральної гіпотермії та рекомбінантного еритропоетину.



Література

1. Аряєв МЛ. Неонатологія: підручник. Київ: АДЕФ-Україна; 2003. 754 с.

2. Аряев НЛ, Рожковская НН, Семененко ИВ. Практическая перинатология. Киев: Здоров'я; 1998. 198 с.

3. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009 Oct 1 ;361(14):1349-58. doi: 10.1056/NEJMoa0900854.

4. Azzopardi D, Edwards AD. Hypothermia. Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Mar;12(4): 303-10.

5. Барашнев ЮИ. Перинатальная неврология. Mосква: Триада-X; 2001. 638 с.

6. Demers EJ, McPherson RJ, Juul SE. Erythropoietin protects dopaminergic neurons and improves neurobehavioral outcomes in juvenile rats after neonatal hypoxia-ischemia. Pediatr Res. 2005 Aug;58(2):297-301.

7. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP. Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: efficacy outcomes. Pediatr Neurol. 2005 Jan;32(1):11-7.

8. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005 Jan;32(1):18-24. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2004.06.015

9. Elmahdy H, El-Mashad AR, El-Bahrawy H, El-Gohary T, El-Barbary A, Aly H. Human recombinant erythropoietin in asphyxia neonatorum: pilot trial. Pediatrics. 2010 May;125(5):1135-42. doi: 10.1542/peds.2009-2268.

10. Juul S. Erythropoietin in the central nervous system, and its use to prevent hypoxic-ischemic brain damage. Acta Paediatr Suppl. 2002;91(438):36-42.

11. Juul S. Recombinant erythropoietin as a neuroprotective treatment: in vitro and in vivo models. Clin Perinatol. 2004 Mar;31(1):129-42.

12. Juul S, McPherson RJ, Bammler TK, Wilkerson J, Beyer RP, Farin FM. Recombinant erythropoietin is neuroprotective in a novel mouse oxidative injury model. Dev Neurosci. 2008;30(4):231-42. doi: 10.1159/000110348.

13. Savman K. The Brain and Resuscitation. NeoReviews [Internet] 2008 Nov [cited 2017 May 29];9(11)513-9. Available from: http://neoreviews.aappublications.org/content/8/1/e14 doi: 10.1542/neo.9-11-e513

14. Коржинський ЮС, Вайсберг ЮР, Здвижкова СП, Лапоног СП. Практичні аспекти амплітудно-інтегрованої електроенцефалографії. Матеріали V конгресу неонатологів України з міжнар. участю Актуальні питання неонато- логії; 2010 Бер 11-12; Київ. Київ; 2010.

15. Коржинський ЮС, Вайсберг ЮР, Лапоног СП. Лікувальна гіпотермія у немовлят, народжених в асфіксії - нова ера в лікуванні гіпоксично-ішемічні енцефалопатії? Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2009;4:64-71.

16. Коржинський ЮС, Здвижкова СП, Лапоног СП. Особливості електроенцефалографічних змін у новонароджених з важкою асфіксією, які отримували лікувальну краніоцеребральну гіпотермію. Неонатологія, xiрургія тa перинатальна медицина. 2011;1(2):55-61.

17. Коржинський ЮС, Вайсберг ЮР, Гошко ОІ, Лапоног СП. Роль керованої гіпотермії в лікуванні немовлят, народжених в асфіксії. Матеріали наук.-практ. конф. Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології; 2009 Жов 1-2; Львів. Львів; 2010. с. 10-8.

18. Коржинський ЮС, Здвижкова СП, Лапоног СП. Оцінка неврологічного статусу немовлят з важкою асфіксією, які отримали краніоцеребральну гіпотермію. Вісник проблем біології і медицини. 2012;2(3):77-81.

19. Лапоног СП. Особливості перебігу змін температур у новонароджених з тяжкою асфікцією під час сеансу краніоцеребральної гіпотермії. Медичні перспективи. 2011;16(2):35-42.

20. Perlman JM. Intervention strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury. Clin Ther. 2006 Sep;28(9):1353-65.

21. Рубіна ОС, Добіжа МВ, Антонець ТІ, Моравська ОА, Берцун КТ, Неживенко ТП, та ін. Первинна реанімація новонароджених з позиції доказової медицини. Вісник Вінницького національного університету. 2009;13(1/2):358-9.

22. Shah PS, Beyene J, To T, Ohlsson A, Perlman M. Postasphyxial Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(7):729-736. doi: 10.1001/archpedi.160.7.729

23. Robertson CM, Finer NN, Grace MG. School performance of survivors of neonatal encephalopathy associated with birth asphyxia at term. J Pediatr. 1989 May;114(5):753-60.

24. Mc Pherson RJ, Juul SE. Erythropoietin (Epo) for infants with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). Curr Opin Pediatr. 2010. Apr;22(2):139-45. doi: 10.1097/MOP.0b013e328336eb57

25. Sanchez PE, Navarro FP, Fares RP, Nadam J, Georges B, Moulin C, et al. Erythropoietin receptor expression is concordant with erythropoietin but not with common beta chain expression in the rat brain throughout the life span. J Comp Neurol. 2009 Jun 1;514(4):403-14. doi: 10.1002/cne.22020.

26. Schelshorn DW, Schneider A, Kuschinsky W, Weber D, Krьger C, Dittgen T, et al. Expression of hemoglobin in rodent neurons. J Cereb Blood Flow Metab. 2009 Mar;29(3):585-95. doi: 10.1038/jcbfm.2008.152.

27. Шабалов НП. Неонатология: учеб. пособ. В 2 т. Москва: МЕДпресс-информ; 2004. T. 1. 608 с.

28. Shankaran S, Laptook A, Tyson J, Ehrenkranz RA, Bann CM, Das A, et al. Evolution of encephalopathy during whole body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. J Pediatr. 2012 Apr;160(4):567-572.e3. doi: 10.1016/j. jpeds.2011.09.018.

29. Шунько ЄЄ. Національні медичні стандарти лікувально-профілактичної допомоги новонародженим. Матеріали наук.-практ. конф. Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології; 2009 Жов 1-2; Львів. Львів; 2010. с. 3-4.

30. Sonmez A, Kabakci B, Vardar E, Gьrel D, Sonmez U, Orhan YT, et al. Erythropoietin attenuates neuronal injury and potentiates the expression of pCREB in anterior horn after transient spinal cord ischemia in rats. Surg Neurol. 2007 Sep;68(3):297-303.

31. Wang L, Zhang Z, Wang Y, Zhang R, Chopp M. Treatment of stroke with erythropoietin enhances neurogenesis and angiogenesis and improves neurological function in rats. Stroke. 2004 Jul;35(7):1732-7.

32. Pilot Study of Head Cooling in Preterm Infants With Hypoxic Ischemic Encephalopathy. ClinicalTrials.gov. [Internet]. 2010 [cited 2017 Mar 27]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00620711

33. Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, Ferriero DM, Glidden DV, Mayock DE, et al. Erythropoietin for neuroprotection in neonatal encephalopathy: safety and pharmacokinetics. Pediatrics. 2012 Oct;130(4):683-91. doi: 10.1542/peds.2012-0498.

34. Wu YW, Mathur AM, Chang T, McKinstry RC, Mulkey SB, Mayock dE, et al. High-Dose Erythropoietin and Hypothermia for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: A Phase II Trial. Pediatrics [Internet]. 2016 Jun [cited 2017 Mar 27];137(6):20160191. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2016/04/30/peds.2016- 0191.full.pdf

35. Zhang J, Li Y, Cui Y, Chen J, Lu M, Elias SB, et al. Erythropoietin treatment improves neurological functional recovery in EAE mice. Brain Res. 2005 Feb 9;1034(1-2):34-9.

36. Zhu C, Kang W, Xu F, Cheng X, Zhang Z, Jia L, et al. Erythropoietin improved neurologic outcomes in newborns with hypoxicischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):e218-26. doi: 10.1542/peds.2008-3553.

37. Знаменская TK, Шевченко ЛИ, Розова ЕВ. Влияние гипоксии на развитие плода и новорожденного. Перинатология и педиатрия. 2006; 2:10-8.

Размещено на Allbest.ru

...